保险公司参与大病医保的细则终于落地。3月20日，保监会发布了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，规范保险公司经营大病保险行为，设定准入门槛，规定专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；注册资本应不低于20亿元或近3年内净资产均不低于50亿元(专业健康险公司除外)；在中国境内应连续经营健康保险专项业务5年以上。
尽管在业内看来，此次细则出台明确了保险公司拥有定价权，将促进大病保险业务的可持续发展，但对于这一项目的前景仍无十足把握。“对于是否有可能办成交强险那样的局面，还真的有些担心。”3月21日，首都经贸大学中国农村和社会保障中心主任庹国柱对记者坦言。
设定门槛规范行为
继去年8月六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，在保监会加紧制定大病医保商办的具体操作细则的同时，部分地区已经马不停蹄地开始进行医保商办招标的准备工作，并预计在今年内均会纷纷出台实施方案，甚至北京的大病医保政策被预计即将在上半年落地。
“从我了解到的情况看，保险公司参与的积极性还是很高的。”庹国柱称，之前由于社保对保险公司的业务挤压，商业健康险做得非常艰难，现在政府提供了这么一个机会，保险公司会认为至少可以试一试。
此次《办法》在《指导意见》的基础上，对大病保险的市场准入和退出条件作了明确规定，要求开办大病保险的保险公司必须偿付能力充足；近三年内无重大违法违规行为；具备较强的健康保险精算技术；并需配备具有医学等专业背景的专业人员；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。
此外，除了上述条件之外，《办法》规定，保险公司在投标过程中违反有关规定，开展大病保险业务过程中受到3次以上行政处罚，或违规支付手续费、给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益的，保险监管机构三年内不将其列入大病保险资质名单。
“从资质看，全国应该大约有10家左右保险公司可承办这个项目，但就现在招标的情况看，基本上还是人保、国寿、太保这几家本来就在与政府合作方面具有优势的公司机会多。”多年来一直关注健康险理赔的吴静对记者表示。
值得一提的是，《办法》还明确规定，保险公司在中标某地大病保险业务后，大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，但大病保险合同内容可每年商谈确定一次；同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家，各保险公司不得恶性压价等。这一要求被业内解读为避免恶性竞争和风险过高的情况。
合理定价保本微利
热情归热情，但对于参与大病医保，多数保险公司的实际态度仍有些矛盾。
《办法》特别要求，保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则，为此保险公司应合理定价，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。
“说是保本微利，但这项业务初期可能还需要相当规模的资本投入，加上赔付风险很大，很难在短期内实现盈利，能保本就不错了。”吴静对此不无忧虑。根据保险公司的内部测算，在免除营业税的情况下，大病医保商办业务如果能有2%至3%的收益，即可维持保本微利。
但即使是这2%至3%的收益，在去年《指导意见》出台之时，也被认为是并不轻松的目标。当时不少业内人士表示，在政府主导下，参与招标的保险机构基本没有定价权，甚至有人担心将造成恶性价格竞争，最终导致保险公司“赔本赚吆喝”。
不过，此次《办法》明确要求保险公司在制定大病保险专属产品时，要根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。
“按道理确实不应该由政府来定价。政府交多少钱，保险公司来做多少事，保险公司得算账：到底需要多少钱，能提供多大的保障水平。并且实际上没有上限，那就更得精算下有多少的费率。”庹国柱表示。
在他看来，如今交强险与设计之初“不盈利不亏损”的原则渐行渐远的原因，正在于“前端政府定价，后端市场经营”的经营模式。“当时保险公司对交强险没有定价权，保监会说是让行业协会定价，但行业协会不敢定，请香港的机构来定，后来保监会做决定时觉得太高，拦腰砍了一刀，一年后又降了一些。但结果就是保险公司叫苦不迭，去年估摸着又有70多亿的亏损，今年亏损面还会加大。”
显然，“保险公司应合理定价”一条已经将定价权还回保险公司手中，但对于大病医保业务中精算数据的掌握，业内对保险公司似乎仍无足够信心。
延伸阅读
大病保险，大病医保细则即将落地大病报销额度有望提高
据媒体报道，保监会已将《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》下发至各大保险公司征求意见。上述《通知》并没划定具体的大病种类，相较于现行医保报销金额和报销目录内用药的规定，该《通知》明确了大病保险对城乡居民发生一定的高额医疗费用都可按比例补偿。分析指出，此举主要提高了医保报销额度和报销比例，各地或将根据筹资的具体情况再设置限额。
本报讯(记者周慧)继上周保监会召开城乡居民大病保险工作会后，据媒体报道，保监会已将《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》(以下简称《通知》)下发至各大保险公司，向各公司参会代表征求意见。按照发生费用金额报销据报道，《通知》并没有划分大病类别，而明确了大病保险对城乡居民发生一定的高额医疗费用都可以补偿。所谓高额医疗费用，《通知》指出，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。而在此前发改委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中提到，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。记者从人保健康湛江中心支公司了解到，目前对于大病报销部分中的个人自付部分将额外报销50%。不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动文件指出，满足一定条件的保险公司方可经营大病医保。此外，《通知》明确，原则上同一集团内申请开展大病医保业务的保险公司不超过一家。记者了解到，目前保险公司集团内部也是有侧重地根据子公司的条件指定一家公司参与竞标，如平安集团指定平安养老险公司专做大病医保的业务，而平安健康险公司则侧重于高端医疗保险业务。值得注意的是，文件规定，不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。由于符合基本准入条件的商业保险机构在承办大病保险时需自负盈亏，保监会要求保险公司开展大病保险时合理设定利润上限，可建立风险调节基金对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存下一年度。分析指出，社会医疗保险与商业健康保险建立合作伙伴关系，从政府部门来看，可以有效促进社会保障体系的改革推进、减少政府的财政压力、提高医疗服务和支付的效率；而从保险公司的角度来看，不但能够提升保险公司的品牌形象、促进高层次的健康保险需求，而且还能获得医疗服务费用最基础的原始数据，这对商业健康保险的发展有举足轻重的战略意义。如何衡量保险公司的优良？如何挑选到靠谱的保险公司？
随着互联网保险的兴起，越来越多的保险公司加入互联网，但由于保险产品并没有什么所谓专利权，所以保险市场上的“网红产品”一旦出现，其它公司则会纷纷效仿。
所以有时需要面对同质化较强的保险产品，此时除了对比保障意外，还涉及到保险公司的选择：比如保险公司的规模如何、保险公司的安全性、保险公司的售后服务等其它软实力因素。
一、如何衡量保险公司？
在对比保险公司时，应该考虑的是保险公司的安全性、保险公司的服务好不好、理赔的速度快不快等问题。
这些问题转化成为衡量标准即是：保险公司的偿付能力、综合投诉率、理赔时效排名、规模保费收入等具体指标，这些指标很大程度上反映了保险公司的“靠谱程度”。
1、偿付能力充足率
通常情况下，保险公司的偿付能力充足率越高，表示保险公司破产的概率越低，偿付能力充足率在100%以上则表示该公司在下一年度破产的概率小于99.5%。
2、综合投诉率
银保监会衡量保险公司投诉率的标准主要有两个：亿元保费投诉量、万张保单投诉量
在同等保单和保费的前提下，看哪家保险公司的投诉量更高，哪家的服务则相对越差。
影响投诉量的主要因素有：夸大保险责任或收益、未如实说明保险期间、不按期交费后果、解约损失和满期给付年限等重要合同内容，虚假不实宣传、核赔时效慢、核赔金额争议、退保金额争议、退保时效慢等问题。
3、理赔时效排名
理赔时效是衡量保险公司理赔速度的重要标准，主要判断方式有两个：3000元以下的小额简易案件、所有案件的平均理赔时效。
理赔的时间越短，表示保险公司理赔服务效率越高，消费者理赔款到账的时间越快。
4、规模保费收入
银保监会每个季度都会公布保险公司的规模保费收入，我们可以通过规模保费收入了解保险公司的经营实力和市场规模。
二、保险公司的偿付能力重要吗？
对于我们保险消费者来说，偿付能力充足率自然是越高越好，因为偿付率越高，代表保险公司出现资不抵债的可能性就越小，保险公司破产的概率越低。
所以在价格、保障责任相差无几的时候，可以优先选择偿付能力更高的保险公司。
PS：中国是目前世界保险业监管水平最科学最先进的国家之一，所以我们的保单也是非常安全的，绝对可以放心持有。
三、总结
我们在购买保险时，经常关注保险产品的性价比、保障责任、购买体验，售后服务等，但也有很多人会更在乎保险公司，我们在衡量保险公司时可以根据以下三个因素判断：
1、保险公司的偿付能力决定了保险公司的安全程度
2、综合投诉率意味着保险公司的服务水平如何
3、保险公司的理赔时效
影响保险公司安全性的因素有很多，但其中非常重要的一点是保险公司的偿付能力，一般偿付能力越高的保险公司安全性也会越高。
