据媒体报道，保监会已将《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》下发至各大保险公司征求意见。上述《通知》并没划定具体的大病种类，相较于现行医保报销金额和报销目录内用药的规定，该《通知》明确了大病保险对城乡居民发生一定的高额医疗费用都可按比例补偿。分析指出，此举主要提高了医保报销额度和报销比例，各地或将根据筹资的具体情况再设置限额。
本报讯(记者周慧)继上周保监会召开城乡居民大病保险工作会后，据媒体报道，保监会已将《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》(以下简称《通知》)下发至各大保险公司，向各公司参会代表征求意见。按照发生费用金额报销据报道，《通知》并没有划分大病类别，而明确了大病保险对城乡居民发生一定的高额医疗费用都可以补偿。所谓高额医疗费用，《通知》指出，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。而在此前发改委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中提到，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。记者从人保健康湛江中心支公司了解到，目前对于大病报销部分中的个人自付部分将额外报销50%。不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动文件指出，满足一定条件的保险公司方可经营大病医保。此外，《通知》明确，原则上同一集团内申请开展大病医保业务的保险公司不超过一家。记者了解到，目前保险公司集团内部也是有侧重地根据子公司的条件指定一家公司参与竞标，如平安集团指定平安养老险公司专做大病医保的业务，而平安健康险公司则侧重于高端医疗保险业务。值得注意的是，文件规定，不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。由于符合基本准入条件的商业保险机构在承办大病保险时需自负盈亏，保监会要求保险公司开展大病保险时合理设定利润上限，可建立风险调节基金对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存下一年度。分析指出，社会医疗保险与商业健康保险建立合作伙伴关系，从政府部门来看，可以有效促进社会保障体系的改革推进、减少政府的财政压力、提高医疗服务和支付的效率；而从保险公司的角度来看，不但能够提升保险公司的品牌形象、促进高层次的健康保险需求，而且还能获得医疗服务费用最基础的原始数据，这对商业健康保险的发展有举足轻重的战略意义。相关知识
大病保险，辽宁大病医保支付补偿款662.1万元 有望明年大病医保全面推广
昨日，记者从辽宁保监局了解到，大病保险业务3月1日正式启动以来，辽宁省已陆续在13个市顺利开展(不含大连)，并签署了有关承办协议。截至7月31日，辽宁省大病保险参保人数近688万人，已向1138人(次)支付补偿款662.1万元。在承办大病保险业务的两家机构中，中国人寿辽宁省分公司中标并与辽宁省卫生厅签订了《辽宁省农村居民大病保险协议》，截至8月16日已在鞍山、抚顺、本溪、丹东、锦州、营口、阜新、辽阳、铁岭、朝阳、葫芦岛11个市开展业务并签署了承办协议;人保健康辽宁分公司在沈阳市(于洪区)、鞍山市(台安县)、盘锦市和锦州市开办了新农合大病保险业务并签署了承办协议。此外，12月30日，省人力资源和社会保障厅传来消息，我省城镇居民大病保险将于明年1月起在全省范围内全面启动。城镇居民大病保险作为城镇居民基本医疗保险的延伸和补充，具有参保个人不需额外缴费、不受病种限制、不设最高赔付限额、引入商业保险公司承办、实行一站式即时结算不需患者垫付、待遇水平较原大额医疗费用补充保险略有提升等特点。我省城镇居民大病保险的保障对象是全部城镇居民医保的参保人员，参保费用全部由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付，参保人员发生的符合辽宁省基本医疗保险规定范围的全部医疗费用均属大病保险支付范畴。享受大病保险的参保居民，在一年内单次或多次住院累计发生的医疗费用，经城镇居民基本医保支付后，个人负担的合规费用超过起付线后，方进入大病保险报销。我省各统筹地区考虑到医保基金运行实际及参保人员的构成情况，大病起付线一般设定为本市上年城镇居民家庭人均可支配收入的60%至100%之间，目前各市的居民大病保险起付线设定在1.2万至1.8万元左右。此外，居民大病保险不再设限封顶。我省城镇居民大病保险各统筹地区依据属地自身情况，多采取分段报销的方式，即自负医疗费用越高报销比例越高，平均报销比例在50%至70%之间。全省各统筹地区均不设大病保险的最高支付限额。居民大病保险还将引入商业保险公司承办，医疗费用实行网上即时结算。各地区的大病保险经办机构通过政府公开招标的方式由各统筹地区选定，政府负责监管。大病保险还能为符合条件的大病患者提供“一站式”网上即时结算服务，不需由患者垫付相应的大病医疗费用。城镇居民基本医疗保险具体申办流程为，在校学生由学校统一组织办理。新生儿及准新生儿，在市级生育定点医疗机构、户籍所在地或常年居住地社区办理参保手续。城镇居民可在每年1至11月份期间到所在社区办理当年参保手续，其中每年9至11月份办理本年度参保业务人员须同时缴纳下一年度的医疗保险费。低保户、低保边缘户人员可在每年1至11月到区、县(市)民政部门办理参保手续。
各地大病医疗互助保险惠民措施
可能有些人对于大病医疗互助保险不是很了解，大病医疗互助是指城镇职工在参加基本医疗保险的基础上，为解决参保患者超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费问题而设立的一种社会医疗互助制度，以保障职工的大病医疗需求。各地也在不断完善大病医疗互助保险惠民措施。
内江8万职工参加大病医疗互助保险
据悉，内江将着力扩大职工住院医疗互助保险、女职工大病医疗互助保险、职工意外伤害互助保险覆盖面，全年三项医疗互助保险参保人数突破80000人次，努力实现医疗互助保障惠及更多职工。
内江市还将深化工资集体协商工作等级评价标准化体系建设，“三级联动递进”提高工资专项集体合同履约率;区域性、行业性工资专项集体合同覆盖小微型企业达90%以上，25人以上建会企业工资专项集体合同覆盖率达90%以上。
今年，内江试点将市困难职工帮扶中心转型升级为职工服务中心，实现服务对象、服务内容全面拓展；将12351职工维权热线升级为职工服务热线，并实现市、县(区)互联互通。
东南大学发放2012年度教职工大病医疗互助金
近期，东南大学开始发放2012年度教职工大病医疗互助金。据统计，此次大病医疗互助基金共补助患大病教职工549人次，补助金额达284万余元，其中单人最高补助金额达13万余元，有74人获1万元以上补助。这是我校在2012年修订《东南大学教职工大病医疗互助管理暂行办法》后首次进行互助金的核算和发放工作。
2012年，为了缓解大病互助基金对公费医疗范围外的补助比例可能逐年下降的趋势，学校在原每年给于40万元大病医疗下拨款的基础上增加了40万元，同时大病互助会员的交款标准由之前的10元/月提高为20元/月。校大病医疗互助办公室在对我校2012年患大病教职工的统计和费用核算过程中发现，校患大病的教职工呈逐年增加的趋势，申请大病医疗互助的数量逐年增多。大病医疗互助委员会在申请材料汇总、统计的基础上，经讨论决定，将2012年度大病互助公费医疗范围外的补助比例维持为20%，今年共发放补助款284万余元，互助金收支基本保持平衡。
山西城乡居民大病保险方案出台
3月22日，记者从山西保监局获悉，省发改委、卫生厅、财政厅、人社厅、民政厅和保监局六部门已联合下发《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》。作为城乡居民大病保险试点市，阳泉、运城今年率先在全省启动实施；到2014年，我省城乡居民大病保险将全面推开，使城乡居民人人享有大病保障。
该方案明确了大病保险的保障对象为所有依法依规参加并享受城镇居民医保和新农合的人员。在保障范围方面，因患大病发生高额住院医疗费用的，除了经城镇居民医保、新农合按规定支付的费用后，剩余的需个人负担的合规医疗费用也将纳入大病保障范畴，保险范围将更为广泛。
省人社厅相关负责人表示，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，大病保险政策将最大限度地减轻群众的医疗费用负担。保障对象在统筹年度内发生的医疗费用，起付标准暂定为1万元、最高支付限额为40万元。对因“家庭灾难性医疗支出”导致的返贫问题，住院医疗费由城乡居民大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。
保险监管部门相关负责人表示，2012年以来，各保险机构开办的城镇职工、城镇居民和企事业团体补充医疗保险，已使广大的参保群众取得了实惠，仅2012年，覆盖人群达677万人，赔付与补偿额达2.8亿元，8.7万人受益。
保险公司，大病医保的细则如何体现民生
保险公司参与大病医保的细则终于落地。3月20日，保监会发布了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，规范保险公司经营大病保险行为，设定准入门槛，规定专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；注册资本应不低于20亿元或近3年内净资产均不低于50亿元(专业健康险公司除外)；在中国境内应连续经营健康保险专项业务5年以上。
尽管在业内看来，此次细则出台明确了保险公司拥有定价权，将促进大病保险业务的可持续发展，但对于这一项目的前景仍无十足把握。“对于是否有可能办成交强险那样的局面，还真的有些担心。”3月21日，首都经贸大学中国农村和社会保障中心主任庹国柱对记者坦言。
设定门槛规范行为
继去年8月六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，在保监会加紧制定大病医保商办的具体操作细则的同时，部分地区已经马不停蹄地开始进行医保商办招标的准备工作，并预计在今年内均会纷纷出台实施方案，甚至北京的大病医保政策被预计即将在上半年落地。
“从我了解到的情况看，保险公司参与的积极性还是很高的。”庹国柱称，之前由于社保对保险公司的业务挤压，商业健康险做得非常艰难，现在政府提供了这么一个机会，保险公司会认为至少可以试一试。
此次《办法》在《指导意见》的基础上，对大病保险的市场准入和退出条件作了明确规定，要求开办大病保险的保险公司必须偿付能力充足；近三年内无重大违法违规行为；具备较强的健康保险精算技术；并需配备具有医学等专业背景的专业人员；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。
此外，除了上述条件之外，《办法》规定，保险公司在投标过程中违反有关规定，开展大病保险业务过程中受到3次以上行政处罚，或违规支付手续费、给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益的，保险监管机构三年内不将其列入大病保险资质名单。
“从资质看，全国应该大约有10家左右保险公司可承办这个项目，但就现在招标的情况看，基本上还是人保、国寿、太保这几家本来就在与政府合作方面具有优势的公司机会多。”多年来一直关注健康险理赔的吴静对记者表示。
值得一提的是，《办法》还明确规定，保险公司在中标某地大病保险业务后，大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，但大病保险合同内容可每年商谈确定一次；同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家，各保险公司不得恶性压价等。这一要求被业内解读为避免恶性竞争和风险过高的情况。
合理定价保本微利
热情归热情，但对于参与大病医保，多数保险公司的实际态度仍有些矛盾。
《办法》特别要求，保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则，为此保险公司应合理定价，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。
“说是保本微利，但这项业务初期可能还需要相当规模的资本投入，加上赔付风险很大，很难在短期内实现盈利，能保本就不错了。”吴静对此不无忧虑。根据保险公司的内部测算，在免除营业税的情况下，大病医保商办业务如果能有2%至3%的收益，即可维持保本微利。
但即使是这2%至3%的收益，在去年《指导意见》出台之时，也被认为是并不轻松的目标。当时不少业内人士表示，在政府主导下，参与招标的保险机构基本没有定价权，甚至有人担心将造成恶性价格竞争，最终导致保险公司“赔本赚吆喝”。
不过，此次《办法》明确要求保险公司在制定大病保险专属产品时，要根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。
“按道理确实不应该由政府来定价。政府交多少钱，保险公司来做多少事，保险公司得算账：到底需要多少钱，能提供多大的保障水平。并且实际上没有上限，那就更得精算下有多少的费率。”庹国柱表示。
在他看来，如今交强险与设计之初“不盈利不亏损”的原则渐行渐远的原因，正在于“前端政府定价，后端市场经营”的经营模式。“当时保险公司对交强险没有定价权，保监会说是让行业协会定价，但行业协会不敢定，请香港的机构来定，后来保监会做决定时觉得太高，拦腰砍了一刀，一年后又降了一些。但结果就是保险公司叫苦不迭，去年估摸着又有70多亿的亏损，今年亏损面还会加大。”
显然，“保险公司应合理定价”一条已经将定价权还回保险公司手中，但对于大病医保业务中精算数据的掌握，业内对保险公司似乎仍无足够信心。
大病医保报销范围详细介绍
大病医疗保险的参保人员大病医保报销范围内的个人负担部分，大病医疗互助补充保险将报销75%；大病医保报销范围有一点很重要，就是参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额，且符合基本医疗保险报销范围内的个人负担部分，大病医疗互助补充保险将报销75%；一个自然年度内，累计最高报销额40万元。
不属于大病医保报销范围的有：
未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）； 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的（推荐购买商业意外伤害保险）； 因本人违法造成伤害的； 因责任事故引起食物中毒的； 因自杀导致治疗的（精神病发作除外）； 因医疗事故造成伤害的； 按国家和本市规定医疗费用应当自理的（推荐购买商业补充医疗保险）。根据以上情况的介绍和描述，大病医保报销范围有限，对于一些突发事件和和意外情况处理不到位，但是这种情况又是客观存在出现的，针对此种情况合众人寿保险股份有限公司指出，应该根据个人实际经济情况，购买适合自己的人身意外保险，有效填补大病医保报销范围赔付问题。
不额外增加个人缴费负担
据了解，当前，我国有50多种疾病可能造成一些家庭因病致贫和返贫。国家发改委昨日表示，开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的就是为了避免因病致贫、因病返贫。
大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。
经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。
这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入大病医保报销范围。
商业机构承办大病保险
按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。
承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。
具体报销政策因地制宜
对于参保保费，意见并未做统一要求，只是原则性要求各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医保报销水平，以及大病保险保障水平等因素，自行精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。
意见明确，大病保险主要在参保（合）人患大病发生“高额医疗费用”的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。所谓“高额医疗费用”，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由各地方政府确定。所谓"合规医疗费用"，指实际发生的、合理的医疗费用，具体由地方政府确定。意见提出，各地可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。
资金来源：医保基金+新农合基金
意见要求从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
大病医保报销范围根据要求，各地还将做好基本医保、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。
