为保证医保基金安全，提高医保服务质量，降低参保人员医疗费用负担，昆明市将启动医疗保险DRGs付费制度改革工作方案(试点)。日前，该方案送审稿已通过昆明市政府常务会议审议。
昆明市人社局有关负责人介绍，目前的医保支付制度，大部分采取按服务项目付费、按床日付费、按人头付费、单病种付费等各项付费方式基础之上的总额控制。DRGs付费制度是从美国引进的一种先进的医保付费制度，DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为“按疾病诊断相关分组”，其主要特点是以病例组合为基本依据，综合考虑了病例的个体特征，如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理的体系。DRGs付费制度，是通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。
该方案将分4个阶段进行，今年2月25日至4月30日为第一阶段，将委托国家卫生计生委中国卫生经济学会DRGs付费研究小组，对昆明地区的医院进行病案首页管理培训、收集昆明地区医院3—5年的病案首页信息，进行大数据平台分析。建立合理的费用结构比例模型，清理不合理费用，计算出各疾病诊断相关组(DRG)的权重，然后在保证总权重不变的情况下，适当增加诊治难度大的DRG权重和降低诊治难度小的权重，最终确定每一个DRG的付费标准；今年5月份为第二阶段，研发昆明市DRGs分组器；今年6月份为第三阶段，将制定DRGs付费制度；今年7月1日以后为第四阶段，为试点实施阶段，将按照先郊区、后城区的原则，市人社部门与医院协商同意后，在具备条件的医院先行开展试点，并逐步组织实施。
