支付比例提高5个百分点，新添肝硬化、系统性红斑狼疮等4个门诊保障病种……昨天下午，从郑州市社会医疗保险中心获悉，郑州城镇居民医保有关待遇有了新调整，新政策将于明年1月1日起正式执行。根据郑州市人社局与财政局联合下发的调整通知，此次调整的主要内容涉及以下4个方面。
郑州城镇居民医保政策调整涉及四个方面
1.提高城镇居民基本医疗保险统筹基金和商业补充医疗保险支付比例。一、二、三类定点医疗机构的支付比例由原来的70%、65%、60%，分别提高至75%、70%、65%。
2.城镇居民基本医疗保险和商业补充医疗保险最高支付限额也将大幅提高。具体来说，医保统筹基金每年最高限额由4.3万元提高到6万元，商业补充医保则由6万元提高到8万元。
3.居民基本医保门诊规定病种的保障范围也有所扩大。除了保障原有的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、精神分裂症病人药物维持治疗、血友病等6种门诊规定病种。此次调整把肝硬化(肝硬化失代偿期)、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、帕金森氏病等4种疾病也纳入保障范围。
4.此次新政还调整了城镇居民(含大中专学生)手工报销住院医疗费的统筹基金支付比例、商业补充医疗保险的支付比例。具体而言，在医保待遇享受期内，参保人在本市定点医院住院，医疗费没通过医保计算机网络在医院直接结算的，医保基金起付标准按本市同类定点医疗机构标准执行;参保人经批准到外地住院，或因急诊在本市非定点医疗机构或外地医疗机构住院的，起付标准按本市三类定点医疗机构执行。
城镇居民医疗保险主要保住院和门诊大病，有的地区还兼顾普通门诊。就门诊、住院而言，什么病都在报销范围内；而门诊大病一般各地都规定了在范围的病种，只有在范围内的病种医疗费用，才能按比例报销。
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定点医疗机构，南漳强定点医疗机构的监管 加大医保现场稽核力度
去年以来，南漳县进一步加强定点医疗机构的监管，加大现场稽核力度，采取“三对、四问、五查”堵塞医保基金漏洞，确保医保基金安全运营。截至去年底，该县医保局现场稽核定点医疗机构医保住院12712次，通过“三对、四问、五查”抽查在院医保患者614人次，查出冒名顶替住院3人次，分解住院41人次，拒付违规费用37.43万元。“三对”就是对人与证，看有无冒名顶替住院行为;对床头卡与入院登记记录，看是否有挂床情况;对住院病历与一日清单，看有无不合理用药、检查、治疗、收费行为。“四问”就是问入院情况，看病历是否真实，有无编造病历、夸大病情、放宽住院指征行为;问住院诊疗情况，看各项医嘱、收费项目是否属实，有无虚记费用、搭车开药、串换药品行为;问出院办理情况，看是否即时结算，有无让医保患者提前出院、分解住院，有无让医保患者自费检查或购药、额外收费等行为;问医保患者满意度情况，看患者对定点医疗机构提供的服务是否满意，为医疗机构年度考核提供依据。“五查”就是检查药品进价，看有无违反物价政策乱收费情况;查住院病历，看有无放宽住院指征，入院办理不规范行为;查相关科室登记记录，看是否与住院病历记录一致;查一日清单发放情况，看一日清单制度是否落实，医保患者对每天费用是否知情;查外伤住院病人受伤情况，看有无骗保行为。
定点医疗机构，江门市工伤保险定点医疗机构新规定 属地原则成为重要考核标准
昨日，江门市人力资源和社会保障局通过官网发布《关于江门市工伤保险定点医疗机构考核暂行办法(试行)》(以下简称《办法》)，规定工伤定点医疗机构考核得分将与费用结算挂钩，如得分率<60%，工伤定点医疗机构的责任保证金将全部不予返还。《办法》将于明年1月1日起实施，有效期为三年。
根据《办法》，工伤定点医疗机构的考核将按属地原则，由各市、区人社局会同属地卫生计生、食药监、发改、社保经办机构等部门组成考核组进行考核。考核采取自查与考核组检查相结合方式进行，年度考核标准满分为100分。考核组每年将对工伤定点医疗机构上年度在落实工伤保险法规、政策及履行工伤保险服务协议情况进行考核，考核内容包括基础管理、服务管理、质量管理、目录管理、信息管理等。
《办法》规定，工伤定点医疗机构的考核得分将与费用结算挂钩，只有当评审得分≥90%时，工伤定点医疗机构责任保证金才可全额返还。如评审得分率介乎60%-90%(不含90%)，责任保证金将根据实际情况按比例扣减，责任保证金在考核结果公布后1个月内完成返还。责任保证金被扣减的纳入工伤保险基金。如评审得分率<60%，工伤定点医疗机构责任保证金全部不予返还，并将视情节轻重给予通报批评，直至取消工伤定点服务资格。
医疗机构，太原29家医药机构获医保定点资格
记者今天从太原市医疗保险管理服务中心获悉，太原市有4所医疗机构和25家零售药店通过了严格评估，获得市医保定点资格。同时，还有40多家医药机构正在接受实地勘查，预计下周公示评估结果。医保定点医药机构的扩容，将使百姓购药就医越来越便捷实惠。
太原市医疗保险管理服务中心相关负责人表示，今年3月以来，该中心全面受理各医药机构的申请，经严格的资料评估、实地勘查、专家讨论后，确定准入的定点医药机构有29家（4所医疗机构、25家零售药店）。
4所医疗机构为：太原市小店区6904社区卫生服务中心；山西龙城医院；太原市杏花岭区职工新街社区卫生服务中心；太原良医堂中医专科门诊部有限公司。
25家零售药店为：太原市昂生大药房有限公司；太原市杏花岭区泽鑫康维大药房；山西新亿群药业有限公司香雪大药房；古交市恩济药房；山西荣华大药房连锁有限公司4个分店（敦化南路二店、迎新街二店、张家巷店、众纺路店）；太原市春天大药房连锁有限公司3个分店（清源紫林路分店、清源美锦大街分店、晋阳街分店）；山西国大万民药房连锁有限公司14个分店（太原双塔北路店、太原绿地世纪城店、太原亲贤街店、太原东岗南路店、太原太铁佳苑店、太原云水大厦店、太原龙山大街店、太原向阳店、太原小井峪店、太原学府街店、太原康乐街店、太原太白巷店、太原娄烦南街店、太原胜利桥东店。）
定点医疗机构，社会医疗保险报销流程详解
社会医疗保险报销流程主要有两个方面，分别是门诊报销和住院报销。不过不同地区的社保政策都不同，所以我们无法给出完全统一的报销流程，以下流程供大家参考，但是这个流程各地区基本差不多，具体到地域的特性。
门诊报销流程：
携带资料：
1.身份证或社会保障卡的原件；
2.定点医疗机构三级或二级医院的专科医生开具的疾病诊断证明书原件；
3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；
4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；
5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；
6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；
7.如代办则提供代办人身份证原件。
带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。
住院报销流程：
1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。
住院时个人应预交医疗费2000元，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不得纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日（节假日顺延）凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续，超过时限的其其医疗费自负。
2.参保人员住院后统筹基金的起付线分为三档：
三级医院1000元，二级医院600元，一级医院400元。在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
3.参保人员因病情需转诊（院）的，须经定点医疗机构（三级以上）副主任医师或科主任诊断后提出转诊（院）意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市（区）社保机构批准后办理转诊（院）手续。
转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。
4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。
如果以上流程你还不明白，建议电话咨询当地社保部门，咨询电话可拨打12333。
