昨日记者从兰州市城关区获悉，即日起，城关区医保局将对辖区，以“加强社会保险基金监管，维护群众根本利益”为目的，城关区医保局制定了《城关区集中整治医疗卫生服务与医保问题行动方案》，针对定点医疗卫生服务机构中存在的“挂床住院、冒名住院，伪造病历、医嘱，以药易药，变通记账等问题进行集中整治。
依据兰州市定点医疗机构市、区两级联合基金支付监管工作机制，城关区医保局工作人员每季度将对定点医疗机构进行一次实地督导检查，按照《定点医疗机构医疗服务协议书》条款，对辖区定点医疗机构采取有计划、有目的的督察行动，实现定点医疗机构监管工作常态化。
据了解，就医病历的评审是定点医疗机构监督管理的重点，城关区医保局特别成立了病历评审医学专家库，聘请了内科、外科、骨科、妇产科等领域的医学专家10人组成评审小组，集中对城关辖区内定点医疗机构的住院和长期门诊病历进行全面审核。
此外，城关医保局将辖区内的定点医疗机构住院病历全部纳入审核范围，从全面审核定点医疗机构住院病历入手，对重特疾病、单病种住院病历进行重点审核。同时，成立定点医疗机构年度考核小组，对兰大一院、三爱堂、市二院等36家定点医院进行考核，考核内容包括：医疗保险基础管理情况、用药管理情况、服务管理情况、质量管理情况等，实行现场打分、现场反馈，考核结果将建立监督管理台账，兰州市医保局可根据考核结果兑付本年度医疗服务质量考核预留保证金。
此次专项整治将对城关辖区内260余家定点药店的医保服务、规范刷卡等情况进行考核，将考核打分情况上报市医保局，由市医保局根据考核结果兑付本年度医疗服务质量考核预留保证金;对城关辖区的定点社区卫生服务机构中的70余家门诊统筹工作和医保刷卡情况进行实地督查，工作人员将在督查中对定点机构进行业务指导，当场反馈督查结果，对存在问题医疗结构提出限期整改。
此次开展的专项集中整治行动，将城关区定点医疗机构监督管理逐步纳入正规化、科学化管理模式，有力推进了定点医疗机构督察工作，保障了医保基金安全、稳步运行，保障了广大群众医疗保险切身利益。
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定点医疗机构
北京市人力资源和社会保障局近日公布了一批定点医疗机构、定点零售药店有关事项变更的通知，其中涉及一些医院等级升级、名称变更、地址变更、机构类别变更等。其中石景山八大处中西医结合医院也将从3月1日起恢复签订基本医疗保险服务协议，参保人员的医疗费用可以通过医保结算。
此外，北京市和平里医院等级由三级合格变更为三级甲等；北京市回民医院等级由二级甲等变更为三级甲等；北京广仁医院名称变更为北京广仁中西医结合医院，机构类别由综合医院变更为中西医结合医院；北京第三棉纺织厂职工医院等级由一级变更为三级，名称变更为北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，机构类别由综合医院变更为中西医结合医院；北京市第一中西医结合医院等级由三级合格变更为三级甲等；北京市平谷区中医医院医疗机构等级由二级甲等变更为三级甲等。
北京石景山八大处中西医结合医院此前曾被中断执行医保协议6个月，近期，石景山区医疗保险经办机构及市医保中心分别对北京石景山八大处中西医结合医院进行了检查，认为该院整改后符合基本医疗保险定点医疗机构条件，与北京石景山八大处中西医结合医院恢复签订北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议。该院于3月1日起恢复医保费用结算。
定点医疗机构，南漳强定点医疗机构的监管 加大医保现场稽核力度
去年以来，南漳县进一步加强定点医疗机构的监管，加大现场稽核力度，采取“三对、四问、五查”堵塞医保基金漏洞，确保医保基金安全运营。截至去年底，该县医保局现场稽核定点医疗机构医保住院12712次，通过“三对、四问、五查”抽查在院医保患者614人次，查出冒名顶替住院3人次，分解住院41人次，拒付违规费用37.43万元。“三对”就是对人与证，看有无冒名顶替住院行为;对床头卡与入院登记记录，看是否有挂床情况;对住院病历与一日清单，看有无不合理用药、检查、治疗、收费行为。“四问”就是问入院情况，看病历是否真实，有无编造病历、夸大病情、放宽住院指征行为;问住院诊疗情况，看各项医嘱、收费项目是否属实，有无虚记费用、搭车开药、串换药品行为;问出院办理情况，看是否即时结算，有无让医保患者提前出院、分解住院，有无让医保患者自费检查或购药、额外收费等行为;问医保患者满意度情况，看患者对定点医疗机构提供的服务是否满意，为医疗机构年度考核提供依据。“五查”就是检查药品进价，看有无违反物价政策乱收费情况;查住院病历，看有无放宽住院指征，入院办理不规范行为;查相关科室登记记录，看是否与住院病历记录一致;查一日清单发放情况，看一日清单制度是否落实，医保患者对每天费用是否知情;查外伤住院病人受伤情况，看有无骗保行为。
医疗费用，南宁市参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用由本人直接与定点医疗机构进行结算
医疗费用结算方式
根据《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》第二十二条之规定，参保居民在定点医疗机构发生的门诊大病和门诊医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构进行结算。属于医保统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。因意外伤害、住院生育及产前检查在定点医疗机构发生的医疗费用和在统筹地区外定点医疗机构就医发生的符合相关规定的医疗费用，持相关材料到社会保险经办机构报销。需到社会保险经办机构报销医疗费用的，应当自出院(门诊结算)之日起6个月内办理，逾期不予办理。
如何结算门诊医疗费用
根据《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》第二十二条第一款之规定，参保居民在定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用，用门诊账户结算，门诊账户结算使用完后，由个人现金支付。实行门诊统筹的居民按相关规定进行结算。
门诊大病医疗费用结算标准
根据《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》第二十二条第二款之规定，门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。在一个医保年度内，参保人员每次就诊所发生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的医疗费用，由个人自付30%，统筹基金支付70%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费用，统筹基金不再支付。
门诊大病病种和统筹基金限额支付标准如下：(1)冠心病：800元/人;(2)高血压(高危组)：800元/人(3)糠尿病：800元/人;(4)甲亢：800元/人;(5)慢性肝炎治疗巩固期：800元/人;(6)慢性阻塞性肺疾病：800元/人;(7)银屑病：800元/人;(8)精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)：1000元/人;(9)类风湿性关节炎：1000元/人;(10)脑血管疾病后遗症期：1000元/人;(11)系统性红斑狼疮：1000元/人;(12)帕金森氏综合症：1000元/人;(13)慢性充血性心衰：1000元/人;(14)肝硬化：1000元/人;(15)结核病活动期：1500元/人;(16)再生障碍性贫血：2500元/人;(17)重型和中间型地中海贫血：10000元/人;(18)血友病：10000元/人;(19)慢性肾功能不全(非透析治疗)：2500元/人;(20)慢性肾功能不全(透析治疗)：25000元/人;(21)各种恶性肿瘤(非放、化疗)：10000元/人;(22)各种恶性肿瘤(放、化疗)：25000元/人;
医疗机构，太原29家医药机构获医保定点资格
记者今天从太原市医疗保险管理服务中心获悉，太原市有4所医疗机构和25家零售药店通过了严格评估，获得市医保定点资格。同时，还有40多家医药机构正在接受实地勘查，预计下周公示评估结果。医保定点医药机构的扩容，将使百姓购药就医越来越便捷实惠。
太原市医疗保险管理服务中心相关负责人表示，今年3月以来，该中心全面受理各医药机构的申请，经严格的资料评估、实地勘查、专家讨论后，确定准入的定点医药机构有29家（4所医疗机构、25家零售药店）。
4所医疗机构为：太原市小店区6904社区卫生服务中心；山西龙城医院；太原市杏花岭区职工新街社区卫生服务中心；太原良医堂中医专科门诊部有限公司。
25家零售药店为：太原市昂生大药房有限公司；太原市杏花岭区泽鑫康维大药房；山西新亿群药业有限公司香雪大药房；古交市恩济药房；山西荣华大药房连锁有限公司4个分店（敦化南路二店、迎新街二店、张家巷店、众纺路店）；太原市春天大药房连锁有限公司3个分店（清源紫林路分店、清源美锦大街分店、晋阳街分店）；山西国大万民药房连锁有限公司14个分店（太原双塔北路店、太原绿地世纪城店、太原亲贤街店、太原东岗南路店、太原太铁佳苑店、太原云水大厦店、太原龙山大街店、太原向阳店、太原小井峪店、太原学府街店、太原康乐街店、太原太白巷店、太原娄烦南街店、太原胜利桥东店。）
定点医疗机构，江门市工伤保险定点医疗机构新规定 属地原则成为重要考核标准
昨日，江门市人力资源和社会保障局通过官网发布《关于江门市工伤保险定点医疗机构考核暂行办法(试行)》(以下简称《办法》)，规定工伤定点医疗机构考核得分将与费用结算挂钩，如得分率<60%，工伤定点医疗机构的责任保证金将全部不予返还。《办法》将于明年1月1日起实施，有效期为三年。
根据《办法》，工伤定点医疗机构的考核将按属地原则，由各市、区人社局会同属地卫生计生、食药监、发改、社保经办机构等部门组成考核组进行考核。考核采取自查与考核组检查相结合方式进行，年度考核标准满分为100分。考核组每年将对工伤定点医疗机构上年度在落实工伤保险法规、政策及履行工伤保险服务协议情况进行考核，考核内容包括基础管理、服务管理、质量管理、目录管理、信息管理等。
《办法》规定，工伤定点医疗机构的考核得分将与费用结算挂钩，只有当评审得分≥90%时，工伤定点医疗机构责任保证金才可全额返还。如评审得分率介乎60%-90%(不含90%)，责任保证金将根据实际情况按比例扣减，责任保证金在考核结果公布后1个月内完成返还。责任保证金被扣减的纳入工伤保险基金。如评审得分率<60%，工伤定点医疗机构责任保证金全部不予返还，并将视情节轻重给予通报批评，直至取消工伤定点服务资格。
