昨日，江门市人力资源和社会保障局通过官网发布《关于江门市工伤保险定点医疗机构考核暂行办法(试行)》(以下简称《办法》)，规定工伤定点医疗机构考核得分将与费用结算挂钩，如得分率<60%，工伤定点医疗机构的责任保证金将全部不予返还。《办法》将于明年1月1日起实施，有效期为三年。
根据《办法》，工伤定点医疗机构的考核将按属地原则，由各市、区人社局会同属地卫生计生、食药监、发改、社保经办机构等部门组成考核组进行考核。考核采取自查与考核组检查相结合方式进行，年度考核标准满分为100分。考核组每年将对工伤定点医疗机构上年度在落实工伤保险法规、政策及履行工伤保险服务协议情况进行考核，考核内容包括基础管理、服务管理、质量管理、目录管理、信息管理等。
《办法》规定，工伤定点医疗机构的考核得分将与费用结算挂钩，只有当评审得分≥90%时，工伤定点医疗机构责任保证金才可全额返还。如评审得分率介乎60%-90%(不含90%)，责任保证金将根据实际情况按比例扣减，责任保证金在考核结果公布后1个月内完成返还。责任保证金被扣减的纳入工伤保险基金。如评审得分率<60%，工伤定点医疗机构责任保证金全部不予返还，并将视情节轻重给予通报批评，直至取消工伤定点服务资格。
扩展阅读
定点医疗机构，南漳强定点医疗机构的监管 加大医保现场稽核力度
去年以来，南漳县进一步加强定点医疗机构的监管，加大现场稽核力度，采取“三对、四问、五查”堵塞医保基金漏洞，确保医保基金安全运营。截至去年底，该县医保局现场稽核定点医疗机构医保住院12712次，通过“三对、四问、五查”抽查在院医保患者614人次，查出冒名顶替住院3人次，分解住院41人次，拒付违规费用37.43万元。“三对”就是对人与证，看有无冒名顶替住院行为;对床头卡与入院登记记录，看是否有挂床情况;对住院病历与一日清单，看有无不合理用药、检查、治疗、收费行为。“四问”就是问入院情况，看病历是否真实，有无编造病历、夸大病情、放宽住院指征行为;问住院诊疗情况，看各项医嘱、收费项目是否属实，有无虚记费用、搭车开药、串换药品行为;问出院办理情况，看是否即时结算，有无让医保患者提前出院、分解住院，有无让医保患者自费检查或购药、额外收费等行为;问医保患者满意度情况，看患者对定点医疗机构提供的服务是否满意，为医疗机构年度考核提供依据。“五查”就是检查药品进价，看有无违反物价政策乱收费情况;查住院病历，看有无放宽住院指征，入院办理不规范行为;查相关科室登记记录，看是否与住院病历记录一致;查一日清单发放情况，看一日清单制度是否落实，医保患者对每天费用是否知情;查外伤住院病人受伤情况，看有无骗保行为。
定点医疗机构，长沙近200家医保定点年审合格 专家亲自考核医疗行为
截至10月底，长沙基本医疗保险制度覆盖人群已经超过664万人。如何保证医保基金合理使用?如何维护好老百姓的“救命钱”?昨日，长沙市医疗保险监督管理工作领导小组会议暨监督委员会全体会议召开，副市长何寄华出席。
截至今年10月底，全市基本医疗保险制度覆盖率超过97.6%。今年6月至10月，长沙各级人社部门组织包括湘雅医院、省儿童医院、长沙市中心医院等10家三级定点医疗机构在内的专家，采取调查座谈、查阅资料、现场督察、综合评估等方法，对长沙198家定点医院、4家特门定点药店全面开展了年审考核。
据介绍，年审考核评估结果将作为确认本年度和下年度医疗保险定点医疗机构资格及续签医疗保险服务协议的依据。经过重点抽查1.6万份参保住院病人病历、7千余份特殊病种门诊档案，人社部门结合日常监督检查情况，对各定点医疗机构和特门药店进行了综合评估。结果显示，194家医保定点医疗机构年审合格。其中各定点医疗机构年审评定等级为优秀的20家，合格的146家(含特门定点药店)，整改后年审合格的28家，整改期内5家，未参加年审的3家。
定点医疗机构，社会医疗保险报销流程详解
社会医疗保险报销流程主要有两个方面，分别是门诊报销和住院报销。不过不同地区的社保政策都不同，所以我们无法给出完全统一的报销流程，以下流程供大家参考，但是这个流程各地区基本差不多，具体到地域的特性。
门诊报销流程：
携带资料：
1.身份证或社会保障卡的原件；
2.定点医疗机构三级或二级医院的专科医生开具的疾病诊断证明书原件；
3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；
4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；
5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；
6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；
7.如代办则提供代办人身份证原件。
带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。
住院报销流程：
1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。
住院时个人应预交医疗费2000元，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不得纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日（节假日顺延）凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续，超过时限的其其医疗费自负。
2.参保人员住院后统筹基金的起付线分为三档：
三级医院1000元，二级医院600元，一级医院400元。在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
3.参保人员因病情需转诊（院）的，须经定点医疗机构（三级以上）副主任医师或科主任诊断后提出转诊（院）意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市（区）社保机构批准后办理转诊（院）手续。
转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。
4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。
如果以上流程你还不明白，建议电话咨询当地社保部门，咨询电话可拨打12333。
