《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（简称《指导意见》）已出台，今年先在7个市试点，力争明年在全省铺开。届时，广东将有2514万城镇职工医疗保险参保人和744万城镇居民医保参保人受益。
就全国来说，广东的职工医保统筹基金结余率是全国最高的，其中珠三角，包括广州、深圳和东莞三个城市，其基金的结余又占到了全省的近80%。特别是广州，职工医保的当期基金结余率甚至高达50%。
医保基金怎么会有这么高的基金结余？两个很简单的原因：一是缴费过高了，二是报销比例过低了。大量的基金要寻找出路，首先就是提高待遇。
而提高待遇有两种方式，一种是在当前的基础上，提高住院待遇。另外一种就是拓宽待遇范围，用统筹基金来解决门诊待遇。广东省劳动保障厅医保处处长夏青表示：“实际上，住院的人总是有限的，一般来说，一年里面，100个参保人里面，住院的只有5%~6%。
而在门诊这一块，目前的医保制度下，统筹基金是不予以支付的。职工医保个人账户上，虽然有一部分钱是单位缴费划拨的，但并非统筹基金，看病时，你个人账户的钱花完了就花完了。通俗地说，无论是职工医保、住院医保还是居民医保，现在的医保参保人在普通门诊（16种门诊特种病，比如血友病、肿瘤等除外）这一块都是无法报销的。
由于门诊的量往往是住院量的几十倍，拓宽门诊统筹支付也显得尤为谨慎，否则基金一旦穿洞，受损的还是全体参保人。
在基金的运营当中，有三个途径：城镇职工基本医疗保险单位缴费可以安排一定比例用于普通门诊统筹；统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金当期结余率超过15%以上部分可以用于普通门诊统筹；当期结余率不足的，可以在保证历年累计结余达到上年度统筹基金全年支出总额的情况下，将超出部分的资金逐年按一定比例用于普通门诊统筹。
广东省劳动保障厅表示，普通门诊统筹制度今年将在7个市试点，目前在广州、深圳、中山、佛山、东莞等市已经开展普通门诊保障试点，并取得初步成效，珠海、湛江两个市现在也已经动起来了。下一步，广东省劳动保障厅将在有条件的地区积极推动，争取明年在全省范围内开展普通门诊统筹工作。
问：哪些医院可以选？
答：参保人只能选一个社区医院或者基层医院
门诊统筹的第一个原则是设定在社区医院和基层医院，而且只能在就近选择一个定点医疗机构，三级医院等大医院的门诊并不在门诊统筹支付范围之内。这一方面是就近方便参保人就医，一般市民在15分钟之内就能够达到；另一方面也可以控制过度医疗，有效控制医疗费用，在一定程度上缓解了大医院病人过度集中的压力。
为什么佛山试点之后的门诊处方费用可以降近七成？一个重要原因是，门诊统筹只能在社区医院和基层医院，因为大医院看病贵。而门诊统筹实施之后，参保人小病小痛都去社区医院了，另一方面又能够报销了，两者相叠加，使得参保人的门诊负担大幅降低。
问：能够报销多少？
答：报销比例原则上在50%以上（医保目录范围内）
广东省劳动保障厅医保处处长夏青表示：“各地的标准由各地来确定，一般来说，都能够确定在医保目录范围之内50%以上，再低就没有意义了。”
就目前广州、佛山、东莞等地试点来说，在医保统筹范围之内的门诊统筹的最低报销比例都在50%以上。比如佛山南海，社区卫生机构支付比例为80%，一级医院为70%，二级医院为50%。佛山的门诊统筹制度运行一个月以来，除顺德之外，其他四区的总体次均处方报销比例（包括了自费药品项目在内的报销比例）为43.6%。其中高明区的次均处方报销比例最高，达到55.5%。从个案来说，最高的报销比例达到了70%。
问：病情加重了怎么办？
答：双向转诊制度，住院直接转大医院
不少看惯了大医院的参保人会嘀咕：“我的病，万一社区医院看不了怎么办？”然而，根据《指导意见》一旦是重病，大病，社区医院的医生、设备不能为病人提供服务的，他们将自动将病人转向大医院治疗。因为是需要住院，或者是特种门诊病人，根据基本医保政策，同样是可以报销的。而病人在大医院手术等已经成功，病人只需要护理等基础的看护的话，大医院也会将病人转到社区医院，这样一来，因为在社区医院的报销比例高，病人的负担就减轻了。
通过这种双向导向作用，合理分配卫生资源，形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分级医疗和双向转诊格局。
问：怕医保账户变“死钱”？
答：职工个人账户以后将成为家庭账户
很多职工医保参保人，特别是年轻人，因为身体健康，医保账户上的钱几乎用不着，几乎变成“死钱”。
如何让这笔钱能够灵活运作起来？《指导意见》中明确，“医疗保险个人账户余额可以代职工本人供养直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费”。在佛山，职工医保账户上有余额的话，就直接可以给家庭成员缴纳居民医保费用。“只要一划卡就可以给家人参保了，以后还将向家庭账户过渡。”具体而言，就是家庭其他成员生病了，也可以用职工医保的个人账户支付。比如老人家生病住院了，个人的医保卡上钱用完了，儿子可以用医保卡为老人家支付。
医药费用过高应该如何解决
答：医保机构集体协商医疗价格
“作为医疗保险经办机构，我们所代表的就是参保人的利益。我们的目标就是参保人的利益最大化，用更少的钱享受到更好的服务。”可以说，医疗保险第一次喊出了自己是参保人利益代言人的口号。
《指导意见》明确规定，“医疗保险经办机构应与各定点医疗机构订立协议，明确医疗和服务质量。”“对医疗保险参保人员提供的基本医疗服务，可以由医疗保险经办机构与定点医疗机构在不超过物价部门规定收费标准情况下协商确定付费方式及标准。”
实际上，广东医保机构以千万医保参保人为依托和药品公司或者是医院进行谈判，已经在悄悄地实行了。比如抗肿瘤、白血病的药品格列卫，药效好，但价格非常昂贵，高达2万多一瓶。通过协商，最后药品公司同意对患者以前半年原价，后半年赠送的方式进行让利，相当于打五折；而另一种医治丙肝的药品则是直接打9折。
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8月1日广州市普通门诊统筹报销将正式实施，市民如何办理门诊报销手续？记者从广州医保部门获悉，参保人必须在自己选定的一大一小两家定点机构(部分专科门诊不受此限制)就诊，才能享受普通门诊报销待遇。而且，参保人在选定医院时，在带上医保卡的同时还要带上一张正面免冠一寸彩色照片。
按照政策，广州普通门诊统筹报销实施之后，职工医保参保人在社区医疗机构或指定基层医疗机构看门诊，符合条件的医药费报销65%，在其他医疗机构看门诊则为50%；灵活就业医保、外来人员医保的参保人报销比例分别降低10个百分点。最高报销限额为每人每月300元。
据介绍，参保人必须在自己选定的一大一小两家定点机构(部分专科门诊不受此限制)就诊，才能享受普通门诊报销待遇。据悉，参保人只需在自己希望选定的医院挂号，再填写一张登记表即可，同时需要贴上一张正面免冠一寸彩色照片。相关负责人提醒，参保人选点手续简便，若非看病需要，无需在8月1日就赶去办手续，到实际就诊时办理即可。
从8月1日起，参保人看门诊该如何结算？市医保部门表示，参保人在就诊支付时，信息系统会自动确定哪些由医保基金支付，哪些由参保人自己支付。属于由参保基金支付的，由医院与医保中心记账；参保人就诊时只需支付属于支付的，可交现金或划医保卡。若遇信息系统不能正常工作的特殊情况，医保部门将启动手工记账方式，可能会采取“事后零星报销”的方式，报销可能会稍为麻烦一点。
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糖尿病、高血压病等7种慢性病的门诊专科药费纳入医保后，常年受这些疾病折磨的参保人能享受到比公费医疗更优厚的待遇。
昨天，广州市劳动保障局公布178家指定慢性病诊断与治疗服务定点医疗机构名单，成功申办“门慢”医保待遇的患者手持统一病历，就能在任一家定点医疗机构取药。
医院可受理申办
广州市医保中心主任张秋红介绍，参保人享受糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和精神分裂症等7种慢性病门诊医保待遇必须满足以下两个条件：当月正常享受城镇职工基本医疗保险或住院保险待遇；参保人按规定程序办理指定慢性病门诊医保待遇审核确认手续。
另外，参加住院保险的参保人，例如灵活就业人员，在等待期内不享受该病种门诊医保待遇。
张秋红表示，参保人持医保卡、身份证到具备本病种诊断资格的社会保险定点医疗机构就可办理申请登记。
目前全市具备糖尿病、高血压诊断资格的医疗机构各有92家，具有冠心病诊断资格的医疗机构30家，帕金森病和类风湿性关节炎各31家，系统性红斑狼疮34家，精神分裂症2家。
待遇超过公费医疗
糖尿病等7种慢性病纳入医保后，参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每月100元；患有多种慢性病的只能选择两种报销，每月最多报销200元。
广州市劳动保障局医保处处长张学文说：“待遇已经超过了公费医疗。”
据介绍，公费医疗每次自己都要掏20％的费用，而根据劳动部门的统计，患上述7种慢性病即使选用较贵的药治疗，一个月费用也就150元左右，“门慢”参保人每月有100元，加上医保卡的钱，大部分人都不需要再掏现金。此外，“门慢”每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。
保险知识汇总，门诊看病能否报销
新修改的石市城镇居民基本医疗保险实施细则公布，参保居民在保费不增的基础上，在门诊看病超200元即可报销。
另外，此次新政还有很多惊喜带给大家。如：报销额度提高10个百分点，住院分娩可报销，9种门诊慢性病可报销。让外来务工人员高兴的是，其子女符合条件者也可参保。
石市居民医保自2007年启动，至今年9月份已有37万人参保，近2.5万人享受到报销政策。此次调整，参保居民自12月26日起，将享受到更多的实惠。
亮点1门诊看病最高报销500元
季节转换，最易感冒。近日，省会王先生小女儿的一场感冒，就在社区诊所花费了300多元，几乎是他一周的工资收入。“女儿参加了居民医保，可只有住院才能报销。”谈及报销问题，王先生很是无奈。
12月26日以后，这个问题就可解决了。修改后的石市城镇居民医保政策规定，参保居民可在缴费的下一年度享受到门诊统筹制度。所谓门诊统筹，是指参保居民在指定医疗机构门诊就医时(如治疗感冒等常见病)，医保基金给予报销一定数额门诊诊疗费。这也是石市城镇居民医保新增的政策。
居民在门诊看病方便了，可是为便于医保费用结算，参保居民只能自选一家医疗机构作为定点，一年不得变更。所选定点医疗机构，应该是公立的社区卫生服务中心(站)。
参保居民并非所有在门诊的费用都可报销，门诊统筹还设立了自付段。居民在定点门诊就医时，每年累计花费200元以内的自己承担；200元以上部分报销50%，累计报销最高限额为每人每年500元，超出最高限额以上部分，门诊统筹基金不予支付。
亮点2报销比例上调10个百分点
修改后的居民医保政策规定，原规定的住院、门诊急诊抢救病种、特殊病种超过自付段的医疗费报销比例，由三级医疗机构50%、二级医疗机构60%、一级及以下医疗机构70%，分别上调10个百分点。
大额补充保险的赔付比例和意外伤害保险的筹资标准也有所变化。参保居民可获得的大额补充医保赔付比例，由原来的60%调整为65%，参保居民可获得的赔付款将会增加。
石市居民医保从2007年启动，如果连续缴费，次年的住院报销比例就可每年增加1%。
为鼓励参保人员连续缴费，石市居民医保政策原来规定“连续缴费5年以上的，从缴费第6年开始，每增加一个缴费年度，住院报销比例增加0.5%，最高不超过10%。”修改后的政策，奖励幅度更大，“对连续参保缴费的，从第二年起，每增加一个缴费年度，住院报销比例增加1%，增加的比例最高不超过10%。”
亮点3住院分娩最高可报1000元
居民医保虽主要针对一老一小两类人群，但本市市区户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民也可参保，这就意味着参保人群中有一部分育龄妇女。生育费用纳入报销范围，也是此次居民医保政策改革的一项新增内容。
参保居民不管在几级定点医疗机构就医，可报销的额度都是一定的，定额报销的费用包括门诊检查费用和住院分娩费用。自然分娩及门诊检查费每人可报600元，人工干预分娩及门诊检查费800元；剖宫产及门诊检查费1000元。
如果需要转往外地就医，要经批准方能转院，所发生的医疗费个人也要多负担5个百分点。
亮点4门诊看关节炎最高报500元
在新修改的居民医保政策中，新增加了居民医保慢性病制度，即在门诊看慢性病也可报销。初步确定的9种门诊慢性病为再生障碍性贫血、血友病、糖尿病、脑血管病、心血管病、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、类风湿性关节炎，分别每年最高可报销2000元、2000元、1000元、1000元、800元、1000元、1000元、500元、500元。
参保居民要在门诊治疗慢性病，应到居民自选的定点医疗机构就医。统筹基金起付标准为200元，200元及以下部分由居民个人自付；200元以上部分由统筹基金报销50%，个人负担50%。根据不同的病种设立年累计报销最高限额，最高限额以上部分统筹基金不予支付。每增加一个慢性病病种，起付标准和报销最高限额也相应增加。
上大学，学费、生活费已不是小数目，要是生了病，负担就更重了。修改后的石市居民医保政策，将在校大学生纳入保障范围，石市33万名大学生将从中受益。
据了解，石市辖区内共有市属以上高校49所，33万余人。本着自愿原则，在校大学生参保每人每年筹资150元，其中一、二级残疾人、父母领取城市或农村最低生活保障金的参保人员，全额由各级财政补助；其他人员个人缴纳50元，各级财政补助100元。另外，每人每年需缴纳大额补充医疗保险费10元。
大学生能获得多少报销额呢？参保大学生每人每年最高可获得2.5万元的医疗费。大额补充医疗保险，赔付的医疗费用的最高限额为每人每年8.5万元。也就是说，只需每年缴费60元，每年就可获得11万元的报销款。
外来务工人员子女也可参保
在石市桥西区新石菜市场卖菜的梁艳昨日听到了一个好消息，自己的儿子也可和拥有石市户籍的孩子一样参加居民医保了。
梁艳来石市已有5年时间，儿子现在石市上幼儿园。石市修改后的居民医保规定，非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童，也可参保。“早就羡慕石家庄市户口的孩子能参加居民医保，现在我儿子也可以和他们一样了。”她高兴地说。
据了解，外来务工人员要为孩子参保，应凭夫妻一方的暂住证、教育部门出示的学籍证明原件及复印件办理参保登记。
保险知识汇总，门诊报销时如何付费的？
广州市8月1日实施门诊统筹政策，截至8月7日，医保政策实施一周，超过10万参保人已办理选点，但仍有很多年轻人对医保政策不了解，“蒙查查”。
昨日下午，记者在中山大学第三附属医院随机采访了一些患者，当被问及是否办理了门诊选点手续时，多数年轻人都表现得一脸茫然。20多名年轻人中，仅个别人对医保门诊统筹政策有所了解，但即使知道“这回事”的他们，也对其中如何报销并不清楚。
刚刚缴完费的李先生就表示，他看病总共费用是350元，但减免了152元，自己还要付198元。“不是保险比例50％吗？是不是算错了，怎么我自己还要付这么多”。对此，医院工作人员解释说，由于里面有些自费药物，不能按照50％的报销比例去报销，李先生才搞清楚情况。
中山三院医保办负责人表示，这些天每天前来选点的接近2000人，其中有一部分人是完全不了解政策，前来咨询的。“我们发现年轻人多数对政策不了解，反而老年人比年轻人要更懂”。据分析，年轻人因身体比较好，平时看病次数少，对于医保政策的关心程度没有经常需要看病的老年人高。
医保答疑
问：我是城镇职工医保卡，一直以来我的医保卡在看门诊的时候都是直接刷卡，没有支付现金。难道以前不是报销吗？和这次有什么区别？
中山三院医保办负责人：我们在这次接受办理选点中遇到很多年轻人都问这个问题。事实上，以前参保人使用医保卡直接刷卡支付的钱，是医保个人账户的钱，是参保人每月按工资的缴费基数缴纳的，是参保人自己的钱，刷卡支付并不是报销。这次门诊统筹待遇，是指看普通门诊也能报销了，统筹基金按比例支付一部分，个人自付一部分。
问：我家住番禺区，但工作单位在广州老八区，在广州市本级统筹区参保。在办理“一大一小”选点医院时，大医院我选择在老八区，但小医院我希望选个离自己家近的地方，也就是说我想将小医院定点在番禺，是否能行？
广州市医保办副处长伍锦明：目前广州定点的小医院有200多家，分布在广州市老八区，参保人可以任选这200多家医院中的一家作为定点。但目前在花都、番禺还没有广州本级统筹的定点社区医院，因此，家住番禺、广州(统筹区)参保的参保人暂时不能选择番禺区的社区医院。我们将尽快将花都、番禺纳入广州市大统筹，预计明年年底完成市级统筹。
问：现在看普通门诊享受报销待遇，还需要选点“一大一小”医院，将来是否会取消选点，在各个医院都能看且都能享受普通门诊待遇？
广州市医保中心：取消“选点”不是趋势。一方面，从国外经验来看，他们的病人看病，医院都是相对固定，这样方便医院给病人建立档案；另一方面，“选点”也是目前防止滥用医疗资源的一种监控方式，固定在一两家医院看病，一看就能了解过去的病情，医生开处方等等都能有所监控。
保险知识汇总，社区门诊也有医保
最新出台了《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围，适当降低参保人员医疗费用自付比例。
引导参保人员社区就医
随着医疗保险覆盖面的扩大，今后将扩大社区卫生服务机构定点范围。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及门诊部、诊所、医务所、医务室等机构）申请医疗保险定点服务。同时，适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次，不断完善医疗保险费用结算管理办法。
此外，参保人员选择的定点医疗机构中要有1至2家定点社区卫生服务机构。对实行一体化管理的社区卫生服务机构，参保人员可选择社区卫生服务中心及其下设的1家社区卫生服务站作为定点看病的地方。
社区医疗也将联网
针对社区卫生服务机构特点，劳动部门将制定方便快捷、管理高效的业务管理流程。采取多种方式对定点社区卫生服务机构提供业务培训和技术支持。完善社区劳动保障平台建设，发挥社区劳动保障平台在医疗保险管理中的作用，协调医疗保险参保人员的社区管理。尽快实现医疗保险经办机构与社区卫生服务机构计算机联网，参保人员健康医疗信息共享，医疗费用直接结算。
社区定期健康检查
今后，要在医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内，根据物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定给予支付。
同时，医疗保险参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。
参保人员可选择“家床”治疗
专家建议，参保人员患重病、大病及需要手术治疗的和疑难杂症需要确诊的，一般应首选三级医院，病情不是十分严重的可选择二级医院，如果仅仅是恢复和康复期的以及已确诊为慢性病的参保患者以选择一级医院为宜。另外在三级医院已手术完毕脱离危险期进入恢复和康复期的也可选择转诊、转院至二级或一级医院进行后续治疗。同时，符合条件的参保人员还可选择“家床”治疗。
医保报销，湖南：口腔门诊疾病纳入医保报销范畴 三种牙病门诊也可报销
12月20日，54岁的长沙市民周大姐来到湖南省人民医院口腔科，因为牙疼吃不下睡不香持续几天，出现了头疼、低烧等症状。接诊的该科主任李健教授经过仔细检查后告诉她，她的一系列症状是牙齿发炎引起，需要做治疗。
周大姐因近千元的费用正犹豫，李主任告诉她，像她这种情况，现在医保可以报销80%的费用，自己不需要花什么钱。费用问题解决了，周大姐愉快地接受了治疗。
据悉，即日起，持《长沙市城镇职工基本医疗保险手册》的市民前往湖南省人民医院口腔科看“牙髓炎”、“牙周炎”“智齿”等三个单病种，凭身份证即可享受医保报销，该院是首批将口腔门诊疾病纳入医保的的省级医院。
“不少牙髓炎、根尖周炎患者的症状为牙疼，很多市民觉得，牙病只是小毛病，大医院收费高，所以经常选择自己去药店买药或去小诊所看病。”李健教授提醒：“牙疼严重影响生活质量，不恰当的治疗可能导致误诊、漏诊，很容易因复发炎症加重痛苦，增加治疗费用，建议市民牙病应及早到正规医院就诊。”
[口腔门诊单病种就诊流程]
1、挂号就诊；
2、口腔科确认，符合口腔门诊单病种医保条件的，将填写诊疗通知单；
3、患者携《长沙市城镇职工基本医疗保险手册》、身份证和诊疗通知单，到医院医保科审核备案，领取单病种格式病历，预缴款后进行诊疗。
4、治疗完毕后凭相关凭证结算。
“持《长沙市城镇职工基本医疗保险手册》的市民前往湖南省人民医院口腔科看牙髓炎、牙周炎、智齿等三个单病种，凭身份证即享受医保报销。”据了解，患上这三个单病种的市民，到省人民医院口腔科就诊，根据医保政策报销比例为80%—92%，个人只需自付110—280元/牙。
