昨天，青岛市社会保险事业局门诊大病与异地医疗处处长魏鹏在做客“在线问政”时透露，该市今年出台了一项医保政策“日间病房”。对此，“财经帮你办”及时将进行了整理，供读者参考。
在昨天的“在线问政”中，有市民咨询，我市出台了《关于开展“日间病房”医保结算管理试点的通知》，将膀胱尿道镜检查术、头皮肿物切除术、浅表肿物切除术、儿童支气管肺炎、儿童高热惊厥（限呼吸道感染引发）、重度牙周炎等20个病种纳入“日间病房”医保结算管理。上周到妇女儿童医院去给孩子治疗肺炎，提到日间病房，却没有该项政策。对此，魏鹏表示，“日间病房”是我们今年出台的一项医保政策，已按文件规定与申请的定点医院签订了相关协议，目前已经有4家医院实现正常结算，共41人次，是一项实实在在的惠民政策。市妇女儿童医院目前还无法结算，据了解，是因为他们医院与卫生部门的网络系统改造还未完善。经与医院不断沟通，医院反馈他们正在加紧网络改造，大约12月上旬可以实现结算。目前儿童医院有4个病种可以按“日间病房”结算，是否符合规定，就诊时在医院由医生进行判断。
本次青岛市的改革主要针对医疗资源的合理配置。由于日间病房模式的试点，能够有效避免为了以往由于报销，一些能够通过日间病房解决的问题，往往进行住院，从而加重了医院医疗负担这一明显的问题。
延伸阅读
医保结算，青岛医保报销从住院向门诊延伸
在二级及以上医院进行的门诊手术或治疗，将被纳入医保报销范围，我市已经将27个普通病种纳入门诊报销范围。我市去年在11家医院试点日间病房医保结算模式，即门诊上进行手术或治疗，不用住院也能报销，职工医保和居民医保分别报销75%和65%，还将7个中医病种纳入医保单病种管理，这标志着我市的医保报销，已经开始从住院向门诊延伸。而此前，我市已经在青岛市海慈医疗集团，试点7个中医病种的门诊单病种结算。
日间病房
看牙周病报销了1500元
我来看病才知道我也能报销，之前在报纸上看过，时间久了也没意识到自己也符合条件，医生一说才想起来。市民孙先生因牙疼到市口腔医院就诊，被确诊为牙周炎，而且程度较重，一颗牙齿已经出现比较明显的松动。通过拍X光片和医生检查，确定他的病情符合我市日间病房医保结算的条件，也就是说，在门诊上治疗就可以获得大部分费用的报销。
市口腔医院牙周粘膜科张文怡医生介绍，日间病房有严格的医保准入条件，包括牙周袋、牙槽骨的病变程度等，进入了报销程序，患者的费用负担就少了许多，能报销七成左右，目前每周能接诊符合条件的重症牙周炎患者40例左右。张医生分析说，这名患者的症状符合重度牙周炎的转入条件，大部分治疗项目、药品费用都能纳入报销，从临床花费经验来看，需要2000元左右，1个月的时间里应治疗3-4次。由于孙先生是在职职工，可享受该政策75%的报销，可报销1500元左右的费用。值得注意的是，确诊前拍X光片的75元费用，是不能纳入报销范围的。
日间病房没有起付线
记者采访了解到，近期青岛市基本医疗保险开展日间病房医保结算管理试点工作，首次将口腔门诊疾病中西医结合治疗纳入医保，青岛市口腔医院成为试点医院，灼口综合征、口腔扁平苔藓(口蕈)、重度牙周炎是试点纳入的三个牙周粘膜病种。该三个病种采用限额结算方式。限额结算标准以内符合统筹支付范围的费用，城镇参保职工个人负担25%，城镇参保居民个人负担35%，统筹金分别支付75%，65%，与住院报销不同的是，日间病房不用办理社区转诊手续，没有报销的个人起付线。
作为试点单位，口腔医院采取严格的纳入标准和审核管理体系。接诊医生需进行全面细致的临床检查，将患者的临床资料汇总，科主任签字，医保办二次审核签字，通过后电话预约患者办理日间病房入院手续。患者按约诊时间携带社保卡、身份证、押金等在收款处窗口办理。一个治疗疗程结束后办理出院手续，只缴纳需自付部分的医药费，住院押金多退少补。
经过一个月的试运行，口腔医院三个病种日间病房就诊结算模式已逐渐步入正轨。该三种疾病均采用中西医结合治疗的方式，取得较好的临床治疗效果，同时纳入医保报销范围后，患者自付金额大幅降低，减轻了患者的就医负担。
11家医院列入首批试点
我市去年出台了《关于开展日间病房医保结算管理试点的通知》，将膀胱尿道镜检查术、儿童支气管肺炎、儿童高热惊厥(限呼吸道感染引发)、重度牙周炎等20个病种纳入日间病房医保结算管理。纳入日间病房医保结算管理的病种，医疗费不设立起付线，并实行限额结算。限额结算标准以内符合统筹支付范围的费用，城镇参保职工个人负担25%，城镇参保居民个人负担35%，医保统筹金分别支付75%、65%。相关病种门诊治疗纳入日间病房医保结算，将大大减轻患者个人负担。
据介绍，我市承担日间病房医保结算的试点医院原则上应为二级及以上医院。目前，我市共有11家医院开展了日间病房医保结算试点工作，包括青岛大学附属医院、青岛市海慈医疗集团、解放军济南军区第四零一医院、青岛市中心医院、青岛市市立医院、青岛市城阳区人民医院、青岛开泰耳鼻喉头颈外科医院、青岛市第三人民医院、青岛市第八人民医院、青岛市妇女儿童医院、青岛市口腔医院。
中医单病种
7个中医病种门诊报销
面瘫的中医治疗也被纳入首批中医门诊单病种结算的病种，按照目前规定，医保要求治疗费用不能高于3400元，其中患者只需承担1000元。并非所有的面瘫都适用单病种结算，一般来说是首次患病，而且病情并非特别严重，才能按照诊疗规范走临床路径，并在门诊上获得报销。海慈医疗集团针灸推拿科主任刘立安介绍，如果是复发或有后遗症的患者，病情复杂且治疗时间太长，并不适用单病种结算。
在治疗方案上，刘立安使用多种中医疗法，以针灸为主，配以中药、火罐、放血等疗法。如果比较重的，还要少量使用一些营养神经的药品。刘主任说，目前接诊的病例中，费用基本都没花到3400元，我们尽可能以简单有效的办法来解决问题。记者从市社保局了解到，市人社局去年还出台《关于将优势中医病种纳入医保单病种管理的通知》，首批将面瘫、带状疱疹、丹毒、肛痈、外痔、桡骨下端骨折、锁骨骨折7个中医病种纳入医保单病种管理，由青岛市海慈医疗集团具体承办试点结算工作。
门诊上看病按住院报销
以门诊上治疗面瘫为例，此前是不能报销的，现在能按照住院的模式去报销，病人省了不少钱。海慈医疗集团针灸推拿科主任刘立安表示，此前只有病人办理住院后，各种费用才能报销，多适用于面瘫病情较重的患者，这就会产生床位费、护理费、特殊药品费，平均治疗时间为30天左右，住院花费在七八千元，通过住院报销后，个人往往需承担两三千元。门诊和住院不太好比较，毕竟病情差别大，但门诊上看中医能按住院报销，这是以前无法想象的。刘主任说，门诊上可报销，让一些病情并不太重的患者完全不用考虑去住院，还减轻了医院的住院压力，针灸康复科的56个床位长期处于满员状态。
青岛此前的单病种结算都是针对住院病种，中医门诊单病种结算在这方面有了创新，治疗是在门诊上，不用办理住院，报销走的却是住院报销流程。市社保局有关负责人介绍，这种诊疗报销模式青岛是全国首创。运行数据分析显示，相关病种的平均医疗费及个人负担明显降低，约为同病种住院费用的一半以内，医院床位使用效率得到提高，符合中医诊疗的临床实际，大大方便了参保患者。
【全国首创】
医保报销向门诊延伸
我市去年接连出台两项政策，共涉及27个病种，在门诊上做治疗可享受住院的报销待遇。这也是我市首次将口腔门诊治疗纳入医保报销范围，标志着口腔疾病也能医保报销了。
据了解，在门诊报销方面，此前我市出台的政策中，大病门诊政策，可让获批门诊大病的患者到医院或社区医疗机构买药报销，但不涉及治疗;根据社区门诊统筹政策，参保人可到社区医疗机构买药或做治疗报销，但此政策仅在基层医疗机构执行。最近两项政策的出台，标志着我市的医保报销，开始从住院报销向门诊报销延伸。
医保局，新干县医保新政策 将低保户门诊费用纳入统筹基金
为进一步提高器官移植病人出院后门诊继续使用抗排斥免疫调节剂的医疗保险待遇，切实降低参保人员的经济负担，新干县医保局根据上级文件将医疗保险参保人员的这部分门诊医药费纳入统筹基金支付。
日前，居民聂先生到新干县人民医院为去年做过肾移植手术的儿子拿抗排异反应药物时，他高兴地说：“城镇居民医疗保险针对组织器官移植后门诊服用抗排斥反应的药物，可以纳入统筹基金报销，这样大大减轻了我的家庭经济负担！”据了解，新干县目前共有12名器官移植患者从中受惠，每人一年的医药费都在7、8万元以上。
器官移植术后患者，需要使用抗排异药物治疗的，可以在手术后携带身份证、医保卡、住院病历复印件至医保局申请，经过鉴定符合条件的参保对象即可享受新的优惠政策。
同时，医保局还为他们建立了健康档案，及时掌握患者身体和用药情况；并进一步加强医疗管理，严格要求定点医院执行医疗保险有关规定，严格按照服务协议约定的内容，做到合理用药、合理治疗，切实为参保人提供优质、高效和便捷的服务。
医疗费，医保并轨，市内住院的参保居民,可现场结报医疗费
山东省东营市人民医院住院治疗的广饶县稻庄镇农民聂明礼,在办理出院手续时发现,这次看病共花费7094.97元,可报销4612.6元;而元旦前的那次住院,他花了7500多元,新农合报销2500多元,个人掏了近5000元。
记者从聂明礼的报销单上看到,医疗费起付线金额为300元,比原来降低200元,“不予补偿报销的项目”一栏,今年较去年大幅减少,不予报销的费用不到去年的一成,整个报销比例大约提高了20个百分点。
“全市统筹,一个平台结算,市内医院不存在‘异地’,越来越多的病人选择就近就医。”东营区人民医院医保办主任李秀菊表示,实行医保并轨后,在市内住院的参保居民,可现场结报医疗费;若转外就医,也只需去所在乡镇卫生院或社保经办机构交一次材料,统一审核通过后就可报销,最大限度地免除了外出就医的奔波之苦。
今年1月1日起,东营市在全省率先统筹城乡居民医疗保险,将新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险实行“并轨”,统一为城乡居民基本医疗保险,为全省实现城乡医疗保险“一碗水端平”提供了“东营样本”。
“东营模式最大特点就是‘归口管理’,这为医保改革提供了很好的组织保障。”山东大学卫生政策与管理研究中心教授王健认为,在统一的医保“大盘子”下,按“人”的标准而不是按户籍和城乡的标准去划分,确保了医保的平等化。营的新医保不再区分参保人员是农民还是市民，医保待遇只与缴费档次挂钩。参保人员缴费标准设两个档，即“一制两档”：一档每人每年80元，二档每人每年120元，参保人员可以自由选择缴费标准，70岁以上的老人，不用缴纳医保费就可直接享受二档医保待遇
