山东省东营市人民医院住院治疗的广饶县稻庄镇农民聂明礼,在办理出院手续时发现,这次看病共花费7094.97元,可报销4612.6元;而元旦前的那次住院,他花了7500多元,新农合报销2500多元,个人掏了近5000元。
记者从聂明礼的报销单上看到,医疗费起付线金额为300元,比原来降低200元,“不予补偿报销的项目”一栏,今年较去年大幅减少,不予报销的费用不到去年的一成,整个报销比例大约提高了20个百分点。
“全市统筹,一个平台结算,市内医院不存在‘异地’,越来越多的病人选择就近就医。”东营区人民医院医保办主任李秀菊表示,实行医保并轨后,在市内住院的参保居民,可现场结报医疗费;若转外就医,也只需去所在乡镇卫生院或社保经办机构交一次材料,统一审核通过后就可报销,最大限度地免除了外出就医的奔波之苦。
今年1月1日起,东营市在全省率先统筹城乡居民医疗保险,将新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险实行“并轨”,统一为城乡居民基本医疗保险,为全省实现城乡医疗保险“一碗水端平”提供了“东营样本”。bX010.CoM
“东营模式最大特点就是‘归口管理’,这为医保改革提供了很好的组织保障。”山东大学卫生政策与管理研究中心教授王健认为,在统一的医保“大盘子”下,按“人”的标准而不是按户籍和城乡的标准去划分,确保了医保的平等化。营的新医保不再区分参保人员是农民还是市民，医保待遇只与缴费档次挂钩。参保人员缴费标准设两个档，即“一制两档”：一档每人每年80元，二档每人每年120元，参保人员可以自由选择缴费标准，70岁以上的老人，不用缴纳医保费就可直接享受二档医保待遇
延伸阅读
保险知识，参保大学生如何报销医疗费？
本月1日起，我市大学生可按两档标准参加医保，其中一档标准每人每年只需缴纳20元，二档标准每人每年需缴纳120元。那么，参加两档医保的大学生在看病时如何报销？记者日前采访市人力资源和社会保障局医保处负责人后，对有关报销内容作出详细解读。
瞧小病
参加一档医保的大学生若患一般感冒、扁桃炎之类的小病，凭医保卡在校医院看病，最高可报销医疗费用的75％；二档最高报销比例则可达到80％。
医保基金将按每名大学生每年30元的标准，发给校医院门诊报销费用，如果超资使用，校医院应自负超资部分，同时不能降低学生看病的报销比例。
看大病
大学生如患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、严重器官衰竭；进行肝肾移植前的透析，以及手术后的抗排异治疗；或者住院，参加一档医保每年最多可报销10万元，参加二档医保每年最多可报销12万元。
值得注意的是，在不同医院看门诊或住院，报销的比例不同。以一档医保为例：校医院以及一级医院最多可报销80％；二级医院为70％；三级医院为60％。二档医保在各级医院的报销比例，将在一档基础上上浮5％。
慢性病
大学生医保也可对治疗高血压、糖尿病、结核病、精神病（精神分裂症、抑郁躁狂症、偏执性精神障碍）、系统性红斑狼疮等慢性病产生的门诊费用进行报销。在不同医院的报销比例与看大病或住院完全相同。
不过两档医保对门诊费用报销的封顶线不同：一档为每人每年2000元，二档为每人每年2400元。
筋骨伤
与其他医疗保险不同，大学生医保首次将骨折、关节脱位、呼吸道卡进异物纳入门诊报销范围。在不同医院的报销比例与看大病或住院完全相同。两档医保对门诊费用报销的封顶线分别为：一档每人每年2000元，二档每人每年2400元。
生小孩
参加大学生医保的女学生如果符合计划生育规定，在怀孕期可享受100元的产前检查补助，生产时还可享受400元的分娩补助。
医保缴纳中断 单位要为医疗费埋单
《长沙市职工基本医疗保险办法》于2011年4月1日开始实施。今后居民医保与新农合将实现并轨，同时灵活就业人员基本医疗保险因为职工月平均工资提高，将有所上涨。用人单位中断缴纳职工基本医疗保险的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。
未按时缴费将提高自付比例
新《办法》规定，用人单位和职工未按时足额缴纳基本医保费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医保待遇。用人单位和职工补足后，参保人员下月起恢复享受相应待遇。
灵活就业参保人员因本人原因未按时足额缴纳基本医保费的，从欠缴费用的下月起，停止享受基本医保待遇。3个月内补足本金和利息的，从缴费的下月起恢复享受相应待遇，但本结算年度内个人自付比例提高10%;逾期3个月未缴费的，从补足本金和利息的下月起恢复享受基本医保待遇，但本结算年度内个人自付比例提高15%。
《办法》还规定，待达到法定退休年龄时，参加统筹地区基本医疗保险的累计缴费年限（实际缴费年限和视同缴费年限之和）男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满10年的，不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇，并建立个人账户。
一个结算年度内多次住院“门槛”逐步降低
《办法》规定，参保人员住院起付标准为：一类收费标准医疗机构900元；二类收费标准医疗机构650元；三类收费标准医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务机构）480元。根据《办法》规定，参保人员住院医疗费用在起付标准以下的，由个人账户支付或个人自负；起付标准以上、8万元以下的，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。
起付线通俗讲就是“门槛费”，新的起付线标准相比过去有所降低，这也有利于减轻参保人员负担。新办法规定：参保人员在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次住院按规定住院起付标准的50%计算，第三次及以上住院按30%计算。
“虽然一个结算年度内多次住院‘门槛’会逐步降低，但并没有取消，目的是制约那些不具备住院指征的人也去住院。”
生育保险，参保生育职工报销医疗费必须提前申请吗？
昨日，本报读者李先生打来热线，称自己的妻子在红山区一家医院上班，医院给上的五险。去年妻子怀孕生的小孩，但生完孩子去报销生育保险费用，医院答复说生孩子前没有提前申请，医保局不给报销。李先生想通过媒体咨询，参保生育职工报销医疗费必须提前申请吗？
就此问题，记者采访了红山区医保局生育保险科的一名工作人员。据其介绍，根据“赤峰市生育保险医疗管理办法”规定，参保职工生育、实施计划生育手术须按照赤峰市社会保险局确定的有具助产、计划生育手术资质的生育保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。参保职工生育住院，必须提前一个月持生育保险证到社会保险局生育保险科领取《参保职工生育通知单》，生育职工持市社会保险局核签的《参保职工生育通知单》和赤峰市《生殖健康服务证》到定点医疗机构生育，方可享受生育保险待遇。参保职工住院应出示《参保职工生育通知单》和《生育保险证》，并由定点医疗保险办公室留存《参保职工生育通知单》。实施计划生育手术的参保职工只需出示《生育保险证》。社会保险经办机构有权对生育职工医疗情况进行核查。从李先生反映的问题看，他的妻子没有提前向单位或者医保部门提出申请，所以不在报销范围之内。这位工作人员还说，一般单位职工如果要生孩子，向单位打招呼之后，单位劳资部门会提前把手续办完的。
医疗费，哪些保险不能重复赔付？
哪些保险不能重复赔付？
很多人会有“保险越多越好，保险金额越高越好”的想法，似乎多买保险可以提高自己的身价。殊不知，“保的越多”并不等于“赔地越多”。保险虽然有彰显身份的作用，但每一份保险都是要付出金钱代价的，理性的人应该尽量做到“花最少的钱买到最多最全面的保险保障”。
那么，究竟有哪些保险是不能重复赔付的呢？不能重复赔付的保险品种包括财产险、人身险以及儿童寿险。下面通过三个案例看清楚这三种不能重复赔付的保险。
▆ 财产险
禁止重复保险，险企按比例赔付。
案例
王先生将自己价值20万元的汽车分别在三家保险公司以保额20万元投保了车辆损失险。半年以后，该车因意外事故造成车辆损失，修车费9万元，王先生同时向三家保险公司提出9万元的保险索赔。
保险查勘定损人员在事故调查过程中发现该车同时在三家保险公司投保了车损险，总保额60万元，属于重复投保。保险公司依据《保险法》中有关重复投保比例承担的规定，每家保险公司只赔付了3万元。
▆ 人身险
部分险种不能重复赔付。
案例
孟先生是西安市一家国有企业的干部，有医保，起初并无再买商保的意思，可是由于经不住保险公司业务员上门再三动员，结果他不仅买了一份《康宁终身保险》，还又在业务员鼓动下另外买了《附加住院医疗保险》、《附加意外伤害医疗保险》和《附加意外伤害生活津贴保险》。业务员告诉他“多买（保险）可以多得（赔付）”，双方签订的《保险合同》上也未注明“多买不可多得”。这样，他从2010年9月至今，年年按时交着保险费。哪知道，自己患病后，单位报销了大部分的医疗费，自己再向保险公司理赔时，保险公司却只赔付了他在单位没有报销的那部分医疗费。一算账，自己买商保反而贴进了一大笔钱。
孟先生拿出自己的保单和医保本算了一笔账：2010年自己摔伤住院，医疗费花了4557．93元，单位报销2978.2元，保险公司赔付1579元。而2010年，自己买《康宁终身保险》交钱4920元，买3份附加险交钱380多元。如此一算，自己向保险公司交了5300多元，却只得到赔付1579元，亏了3700多元。2012年，孟先生又先后2次患病住院，分别花费3461.17元和4030.5元，单位医保分别报销2331.23元和2820.09元，而保险公司只赔付了他在单位没有报销的那部分医疗费1129.94元和1210.41元。
孟先生说，他想不通的是，按照双方签订的《保险合同》，保险公司应按其医疗费总额按比例赔付，但实际上却是按其个人承担的医疗费总额按比例报销，使其理应获得的赔付大打折扣。如果业务员当时讲清这种赔付计算方法，或《保险合同》中注明这种赔付的计算方法，他是不会去买商业保险的。
▆ 儿童寿险
身故保障有10万元限额。
案例
马女士最近偶遇高中同学丽丽，丽丽在一家寿险公司做代理人，听说马女士的女儿刚上小学，就竭力推荐马女士为孩子购买一份“寿险+教育金保险”，寿险保额规划为20万元。但是，这其中隐藏着重复投保的问题。若孩子发生不幸，只能获得10万元的赔偿。
医疗费，南京中院召开的新闻发布会 对交通事故医保垫付医疗费问题作出解答
交通事故受害人已经通过医保垫付了医疗费，现实中又有明确的侵权人可承担赔偿责任，此时法院如何处理?昨天，南京市中院召开的新闻发布会上对此做了专门解答。
出借机动车时，机动车所有人有哪些管理责任?如果管理不到位会承担怎样的后果?南京市中院民一庭崔民审判长介绍，无论是通过何种合法方式将车辆交由他人使用，机动车所有人或管理人必须要尽到高度的注意义务，要审查使用人是否有合法驾驶车辆资质，是否明显存在饮酒、吸毒或者患有不能驾驶车辆的疾病等影响安全驾驶的情形。车辆长期借用人或使用人多次出现涉及安全驾驶问题等情形，机动车所有人或管理人怠于提醒、教育的，也要承担责任。
南京市中院民一庭胡庆东表示，交通事故受害人已经通过医保垫付了医疗费的，如果有明确的侵权人，这笔医疗费应由侵权人承担。我国《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围;医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。也就是说，基本医疗保险基金先行支付后，有权向侵权人追偿。
住院医疗费，吉林医疗保险报销政策报销比例、报销多少钱
城镇居民医保最高支付限额提至16万
按照相关规定，今年我市将统一调整全市城镇居民相关医保政策的标准，将提高城镇居民基本医疗保险住院医疗费的年度最高支付限额由原来的6.5万元提高到16万元。城镇居民住院医疗费的个人起付标准，按照一级及以下、二级、三级医疗机构分别调整为400元、800元、1100元。
参加基本医疗保险的城镇居民，其住院医疗费实行分段按比例报销，在一级及以下医疗机构住院，1元至16万元报销85%；在二级医疗机构住院，1元至6万元报销70%，60001元至16万元报销75%；在三级医疗机构住院，1元至3万元报销55%，30001元至6万元报销60%，60001元至16万元报65%。
另外，参保人员在支付乙类药品、诊疗项目和服务设施项目费用时，先由个人支付10%。按规定办理相关手续的异地住院医疗费，依照我市同级别定点医疗机构和费用分段支付比例降低10个百分点报销。其他未按规定办理相关手续的异地住院医疗费，报销比例在上述标准基础上降低20个百分点。降低比例部分不计入医保其他支付范围。
医疗费，二胎能享受生育保险吗
随着我国老龄化的到来，国家开放全面二胎政策，一时间“全民二胎”成为了网友们热议的话题。调侃过二胎政策后，面对二胎后的保险报销又引发了热议。那么，二胎能享受生育保险吗？外出打工的人们能享受异地报销吗？男职工为什么也要买生育保险？他们能享受什么福利呢？
《石家庄市市区城镇职工生育保险办法》规定，按标准缴费的用人单位的参保人员，连续缴费满十个月(不含补缴时间)生育的，享受生育津贴待遇。也就是说，只要参保人员符合生二胎的政策，就可以再次享受生育保险待遇。
不过需要注意的是，持第二个子女生育证的职工在办理生育保险待遇申报手续时，还需提供人口和计划生育部门批准的《再生育子女诚信申请审批表》复印件。
生育保险可异地报销
常驻外地女职工生育及职工计划生育手术，应到本人驻地选择一所有产科的基本医保定点医疗机构就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由用人单位为其办理医疗费申报手续。职工配偶生育或计划生育手术应在当地乡镇及以上医院就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由职工所在单位为其办理医疗费申报手续。女职工因特殊原因需到非统筹区生育的，应凭单位申请和相关证件于生育前一个月通过用人单位向市医保中心填报《石家庄市市区职工生育保险易地生育备案表》，办理备案手续;女职工因急诊在非定点医疗机构生育的，可就近就医，但应在三个工作日内凭单位申请和相关证件向市医保中心填报《石家庄市市区职工生育保险易地生育备案表》，办理备案手续。不办理易地生育备案的生育医疗费，生育保险基金不予支付。
男职工也可享受生育保险
生育保险待遇不是“一次性”的，它不只包括生育时的医疗费和生育津贴，还包括生育并发症、计划生育手术（包括男职工本人）等发生的医疗费用，以及计划生育手术休假、流产产假期间的津贴。甚至参保女职工退休后仍可享受生育保险待遇，包括取出宫内节育器、流（引）产手术发生的医疗费用等。
其中，女职工及男职工配偶终止妊娠的，由用人单位及时凭诊断证明书、医疗费收据、医疗消费明细、病历复印件、生育证及复印件或街道办事处人口和计划生育部门出具的证明、本人户口本及复印件、《石家庄市市区职工生育保险待遇审核表》、《石家庄市市区职工生育保险医疗费申报明细表》，男职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证及复印件、本人户口本及复印件，于每月10日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。
参保人员，12月1日起，州与宁波两地医保互相委托结报对方参保人员的医疗费用
自12月1日起，台州与宁波两地医保开始互认：互相委托结报对方参保人员的医疗费用。自此，长住宁波的台州参保人员和长住台州的宁波参保人员，都省去了看病报销两地跑的麻烦，可以在当地结报医疗费用。
台甬两个城市人员流动频繁，异地工作、生活的现象也普遍。记者昨日从市医保中心了解到，从12月1日起，台州与宁波市医保异地就医结算工作将正式启动。已按规定办理过在宁波市异地定点就医手续的市区城镇医保(医疗统筹)人员，可直接到宁波市医保经办机构办理异地就医费用委托报销；同时，宁波市参保人员在台州异地就医费用也可直接到市医保中心办理报销。
这是台州首次在省内进行异地就医结算联动，即在对方城市工作、生活的居民，可实现当地看病、当地进行医保结算报销。“咨询的人很多。”市医保中心工作人员介绍，各项准备工作已基本就绪。
根据目前工作实际，台甬异地就医结算仍采取相互联网委托报销的模式。运作方式主要是：台州市医疗保险事业管理中心与宁波市医保中心签订委托报销协议，互设费用报销窗口；费用报销的信息系统实现专线联网；双方各自明确可申请委托报销的参保人员范围，在规定范围内的参保人员可持相关资料直接在就医地医保经办机构的服务窗口办理异地就医费用报销；双方医保经办机构对各自垫付费用进行定期结算。
台州什么时候能与更多的城市实现异地就医结算呢？对此，市医保中心工作人员回答，相关推进工作正在开展。根据浙东经济合作区市长联席会议的部署，下阶段，台州将实现在浙东五城市，即嘉兴、绍兴、宁波、舟山和台州的联网，参保人员在这些城市范围内可持卡就医异地结算。
4岁女孩意外住院，上万医疗费遭拒赔！竟是病历的问题？
买了保险，最担心保险拒赔。遇到不少人想给自己和家庭买保险，可是又担心保险被坑，白白浪费钱。那么，有没有什么办法让保险顺利理赔呢？
今天，小编从真实案例说起，同时，也会分享保险合同的一些秘密，教大家如何保险理赔，希望对大家有所帮助。
1、真实案例
28岁的方女士有一个4岁的女儿，几个月前因为呼吸困难身体不适被带去医院检查。结果发现还在鼻腔内有不明异物，需要住院检查并进行手术治疗，来来回回花了上万块，幸好最终手术很成功，异物从鼻腔中取出，竟然是一个硬纸块。
随后，方女士想起自己两年前给女儿买过一份意外险，有保障意外医疗，于是就拿着住院记录找到之前的保险公司申请理赔。但是，过了几天保险公司表示，无法判断因意外出险为由而拒赔。
王女士表示：“女儿玩耍时不慎把纸块塞入自己的鼻腔中，明明就是意外，保险公司怎么就拒赔呢？”
2、案例分析
明明孩子是因为意外住院，为什么保险公司拒赔呢？
原来，保险理赔员指出，这份意外险的意外医疗保障，保障的是因意外导致而产生的相关费用，但是王女士提供的住院病历中的内容，没有关于意外的相关说明，无法判定是因为意外还是因为疾病导致，所以就只能拒赔了。
同时，保险理赔员提醒王女士，如果她可以提供孩子是因为意外导致治疗的证明，就可以正常获得理赔。于是，王女士回家搜罗出了所有的病历和医疗记录，终于找了一张“手术记录”来证明孩子针对意外的进行的治疗。
在这张手术记录上，明确写着异物是“硬纸块”，重新提交材料后，理赔员认定属于意外险的保障范围，最终王女士得到了应得的理赔金。
3、知识科普，如何理赔？
很多人看完之前的一些保险拒赔案例，就简单觉得保险这不赔，那不赔，其实这比较片面。
实际上，一份保险是否能够获得理赔，从我多年的实践和经验告诉各位，关键看在2点：
1、发生情况是否符合保障范围
每个保险保障的内容是不同的，就拿上文王女士的孩子，因为买的是意外险所以保障范围限制在意外上，所以当不能判定异物是什么时，如果是疾病因素，意外险是不保的，需要医疗险才能赔付。
同时，保险也会有一些免责条款，针对违法违规行为导致了意外的发生，保险公司是不承担这种恶意风险的。
2、注意病历和证明
在我国的保险理赔中，保险赔与不赔？关键看证明，交通意外往往要看交警的判定，而重大疾病保险，病历和医疗记录占了理赔审核的80%以上。
在治疗时，让医生对于病历一定要写详细，比如上文写个“因意外导致异物进入鼻腔”这种就可以理赔，省去很多麻烦。特别注意，一些医生习惯写个“疑似xx病“或“高血压？”这种加个问号，那么到底有没有这个病呢？这对于保险理赔是比较纠结的事情，建议大家让医生尽量不要这样写。
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