《东莞市补充医疗保险办法》对于东莞而言是一种全新的险种。对于“补充险”的出台，东莞市社保局其实酝酿已久，此前市社保局相关负责人就曾多次表示，希望以“基本险”加“补充险”的体系，来“打破"金卡、银卡"分割的局面，实现公平参保”。
原先东莞市职工补充医疗保险与综合基本医疗保险捆绑实施，金卡适用范围仅仅局限于机关事业单位、市属企业等用人单位。而镇街企业和村、社区等必须以镇街为单位统一申报参保(银卡)。而新出台的办法适用范围扩大到全市所有用人单位、村(社区)及个人。
市社保局表示，“补充险”办法的出台是为了“实施分类施保、自愿参保，降低补充医疗保险参保门槛，使有条件的用人单位、村或社区有机会享受多层次的医疗保障”。此外，补充险并非像“基本险”那样强制要求所有用人单位为员工缴纳，而是在参加“基本险”的前提下，由单位、村(社区)和个人根据各自的经济条件，自主选择是否参保。
分为住院补充险和门诊补充险
《东莞市补充医疗保险办法》中规定，补充险分为住院补充医疗保险和门诊补充医疗保险两部分。市社保局解释称，“住院补充医疗保险，沿用的是原职工住院补充医疗保险主要框架，而门诊补充医疗保险，则主要承接原综合基本医疗保险个人账户的有关政策。”
在参加基本医疗保险的基础上，用人单位或村(社区)可以选择参加住院补充医疗保险。条件许可的用人单位或村(社区)在参加住院补充险之后，还可以同时参加门诊补充险。这一点，主要是考虑让用人单位或村(社区)根据自身承受能力，选择适宜的补充医疗保险。
缴费标准
住院补充险单位交，职工不交
根据规定，补充医疗保险的保费与基本医疗保险费同时缴纳，按月征收。其中住院补充医疗保险费，按上年度本市城镇在岗职工月平均工资的2%征收。据了解，这一费率由原1%调整为2%。文件中解释，费率提高部分主要用于住院补充险基金增加支出的部分。职工参加住院补充险，个人不用缴费，由用人单位缴纳。而城乡居民等类型的参保人这部分就得由个人缴纳。
门诊部分缴费基本维持不变，按本人工资收入的4.5%征收，其中用人单位缴纳3%，职工个人缴纳1.5%。城乡居民等其他人员参加门诊补充医疗保险，按上年本市城乡居民年人均可支配收入(或年人均纯收入)核定门诊补充医疗保险缴费基数，缴费比例参照职工标准执行。其中，单位缴费部分由个人承担。
缴费年限
男性缴满30年，女性25年
职工参加补充医疗保险的人员，达到法定退休年龄时，补充险的累计缴费年限要求为，男性不少于30年、女性不少于25年，退休方可享受补充医疗保险待遇。而到退休年龄时，缴费年限未达标的参保人，也可通过一次性缴足所缺年限的保费，或继续按在职职工标准按月缴费，直至缴足所缺年限补充医疗保险费。
补充险缴费年限按参保人在东莞市实际缴费月数计算，住院补充险和门诊补充险的年限分别累计计算。但以城乡居民身份参加补充医疗保险年限暂不纳入计算。另外，连续中断缴费超过3个月的，视为重新参保。
待遇
在基本险之外，最高可获差额补助85%
在参加住院补充医疗保险的参保人，若因疾病住院发生的医疗费用，在享受“基本险”待遇的同时，还可以获得由“补充险”基金按以下分段比例进行补助：
5万元以上，不足或等于10万元的，补助20%;
10万元以上，不足或等于15万元的，补助30%;
15万元以上，不超过基本医疗保险最高支付限额与按比例自付基本医疗费用之和的，补助40%。
举例来说，若参保人的医疗费用为8万元，除了基本险的报销外，他还能获得(8万-5万)×20%的补充险补助金。
如果医疗费用，超过基本医疗保险最高支付限额(20万)与按比例自付基本医疗费用之和的，由补充医疗保险基金按以下分段比例进行补助：
不足或等于10万元的，补助85%;
10万元以上的，补助70%。
根据规定，参加了住院补充医疗保险的女性参保人，还可以额外获得生育津贴1500元，已领取独生子女证的，再一次性支付独生子女津贴800元;而符合计生规定的男性参保人，也可一次性支付假期工资津贴280元。另据了解，参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满6个月的，从第7个月起可享受相应待遇。而参加门诊补充医疗保险的，从缴费当月起即可享受相应待遇。
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保险知识，对保险条款的理解不一致该如何解决
这就涉及保险条款的解释问题。鉴于保险条款是由保险公司单方拟订的格式条款，为充分保护被保险人利益，保险条款解释的一个重要原则就是有利于非起草方的解释原则，即当被保险人与保险公司对保险条款的理解发生争议时，应当作有利于被保险人的解释。
我国《保险法》第三十一条规定："对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释"。
关于这一规定的适用应当注意：并非双方当事人对保险条款的任何争议都必须作有利于被保险人和受益人的解释。
当双方当事人对保险条款的内容理解不一致时，应当遵循公平和诚实信用原则，首先按照通常理解，结合条文词句的含义、逻辑关系以及保险交易惯例等进行合理解释，有专业解释的，如死亡、地震、暴雨等，应按照专业术语的理解来解释。
只有当保险条款的含义含混不清或产生多种理解时，才应当援引上述规定，作有利于被保险人和受益人的解释。只有如此，才不至于滥用疑义利益解释原则，背离立法本意。
社保卡，山东潍坊：医保卡将成历史 社保卡取代医保卡
使用多年的医疗保险卡即将被社会保障卡取代。山东省潍坊市人力资源和社会保障局日前下发通知，部署社会保障卡信息采集工作，为社保卡发放做准备。
升级后实现社保一卡通
医疗保险卡将更换升级，取而代之的是功能更多的社会保障卡。据了解，社会保障卡是由人力资源和社会保障部统一规划，由人力资源和社会保障部面向社会发行，应用于人力资源和社会保障各项业务领域的集成电路卡，是办理住院、医疗保险账户结算、养老保险、求职登记、失业登记等业务的凭证，而以往的医疗保险卡只具备社会保险中的其中一项“医保”的功能。
社保卡信息采集四步走
社保卡信息采集分以下四步。参保单位要通过社会保险网上服务系统核对参保人员个人基本信息。个人基本信息包括姓名、公民身份号码、性别、出生日期、联系电话、邮政编码、常住地址等。
参保单位对个人基本信息核对确认后，打印《社保卡信息采集汇总表》，加盖公章，于4月30日前上报市人力资源和社会保障局信息中心。
收到《社保卡信息采集汇总表》后，信息中心将对《社保卡信息采集汇总表》与二代居民身份证信息比对，获取其照片信息。对于比对成功的人员，统一打印《社会保障卡申领表》。对于信息比对不成功的，在其签字确认本人准确信息后，持身份证原件及复印件按照规定时间到指定场所进行照片信息采集。
参保单位领取《社会保障卡申领表》后组织参保人员核对照片及文字信息，信息无误的由本人签字确认，并粘贴居民身份证复印件，单位加盖公章，在规定时间报送市人力资源和社会保障局信息中心。核对时发现信息有误的，在相应位置填写正确信息，本人签字确认后，单独报送。填写个人信息有七注意
《社会保障卡申领表》是发放潍坊市社会保障卡的唯一依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料。确认无误，由申领人签上名字和日期，再由单位盖章确认。申领人必须认真核对已打印的个人资料，如有误需再更正重新申请。因提供的个人资料错误所造成的一切损失由申领人自行承担。据了解，申领人填写“社保卡信息采集”文件时，须注意七大事项。
“个人编号”栏，必须填参保人本人的社会保险编号，必须为18位。
“姓名”栏，必须填写同二代居民身份证上一致的姓名。
“公民身份号码”栏，必须填写二代身份证的18位号码，尾数是“X”的，一律用大写“X”。
“性别”和“出生日期”栏，根据居民身份证号码自动生成，不要改动。
“联系电话”栏，填相对固定长期使用的号码，座机或手机号码均可。
“邮政编码”栏，填现常住地址所在行政区域的邮政编码。
“常住地址”栏，必须按二代居民身份证住址格式详细填写，均填写现在的常住地址。(毛德春)
参保人员，山东医保体验透明化 人卡一致更合理
确保人、卡、病历一致
2月11日上午,记者来到了医院门诊处,在省直医保挂号处办理了就诊卡,购买了病历后,将《社会保障卡》交予工作人员。工作人员经审核,确保人、卡和病历一致后,为记者挂了号。
记者有些咳嗽,来到呼吸内科。值班大夫为记者仔细检查后,诊断病情并不是非常严重,为记者开了1盒12袋装的苦甘冲剂,共计21.70元。
离开呼吸内科,记者到省直医保审核处。工作人员再次审核了记者的《社会保障卡》和病历,确认无误后,开始为记者做了结算。
按照我省规定,参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元(含1500元),起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。
在交费之后,记者在药房窗口拿到了一盒苦甘冲剂。
据悉,起付标准以上至最高支付限额的费用,由参保人员和统筹基金按比例分担。目前,我省省直医保一个医疗年度内,统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。
山大二院工作人员提醒,按照我省规定,省直医保参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量为普通门诊处方一般不得超过7日用量,急诊处方一般不得超过3日用量。对部分慢性病处方和处方用量可适当放宽。但超出规定值的处方须由医院医保办负责人签字同意,未经同意的,医院窗口工作人员不予结算。
住院:
使用非基本药物需告知
随后,山大二院工作人员向记者详细讲解省直医保参保人员的住院流程。
工作人员介绍,参保人员凭医生开具的住院票,携带《社会保障卡》、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》、病历等有关凭证到医保办审核,然后到住院处办理住院手续。一般情况下,参保人员需要按照预计医疗总费用的40%加总起付线后的值缴纳住院押金。
治疗过程结束后,科室医务人员将持患者病例到医保办审核,审核后加盖审核专用章。这时,患者便可以携带审核合格的基本信息表到出院结算窗口,办理结算手续。工作人员按照各种相应的比例,计算药品、医疗项目等需要个人支付的费用和医保基金统筹支付的费用。个人负担的费用可用医保卡也可用现金支付,医保基金统筹费用暂做挂账处理。
按照我省规定,一个医疗年度内,基本统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。
“在参保人员住院期间,医务人员会优先选择《山东省基本医疗保险药品目录》内的药物,当定点医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的,应征得参保人或其家属的同意并签字后,方可提供使用。”工作人员说。
定点药店刷卡
金额不累计到起付线内
参保人员在使用《社会保障卡》就医时,一定要保证人、卡、病历一致,对于盗用、借用社保卡的人员,医疗机构可以暂扣其社保卡,并交社保局处理。
参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医。参保人员住院不受门诊定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。
按照相关规定,社保卡个人账户用于支付门诊和住院费用中需要个人自付的部分,以及定点零售药店购药费用。因此,使用社保卡购买报销范围以外的食用油、化妆品等物品是违反相关规定的。个人账户的本金和利息,为个人所有,只能用于基本医疗保险,但可以结转使用和继承。
从上文记者的体验来看，目前山东医保非常透明化，且针对一些特殊情况也有着细致说明。尤其是针对定点药店刷卡、非基本药物报销这两方面。建议各位网友若是对于医保用药有疑问，不妨登陆社保网站详细查询。
