关注社区用药
通俗地说，医保基金是“集众人之财，帮一人之困”。要是违规支出过多，甚至出现赤字的话，最终结果就是所有参保人员看病都没法报销。社区用药目录扩容之后，怎样避免违规多拿药?如何保障本市医保基金的安全?市人力资源和社会保障局表示，下一步将出台对社区医院加强医保报销监管的举措，对于参保人员倒卖药品的行为，查实后将暂停其社保卡的使用资格。如果社区卫生医疗机构违规超量开药，医保部门将对超出部分不予报销。
跨院重复开药社保卡停3年
在市医保中心，工作人员现场演示了医保费用审核结算信息系统分析情况。以9月26日费用累计指标为例，筛选当天就医费用达到“异常额度”的参保人员，可以看到全市1900家定点医院共涉及144人次，费用达81.3万元，其中56.09万元由医保报销。
工作人员任选其中一笔异常数据，为东城区张某。进入“个人信息”页面后，可以看到包括姓名、社保卡号、单位和报销区县等个人基本信息以及就医交易的费用金额。当天，他先后在A医院和B医院两次就诊，分别发生费用4357.23元和1281.86元。然后进入“明细及诊断信息”页面，能看到阿卡波糖片有两次交易，分别是在当天11时33分和12时16分时开出的，均为30天的药。此外，还有阿托伐他汀钙片等6种药品均存在当日跨院重复开药行为。
工作人员表示，张某的疾病诊断为糖尿病，阿卡波糖片正是治疗糖尿病的药品。根据医保规定，糖尿病等10种慢性病最长可以开30天的药量，但其前后相差不到1个小时在两家不同的医院重复开取相同的药品，违反了医疗保险规定。张某被暂停社保卡使用3年，医保费用改为手工报销。
异常数据每笔必查
记者了解到，区县经办机构均设有医保费用审核结算信息系统。根据系统提示的参保人员每日就医开药状况，对异常数据做到每笔必查、每天必结、违规必究。对违规人员重点监控、跟踪管理。
审核人员监控主要看两个指标——“就医频次”和“费用累计”。就医频次指标可对当日或一段时间内在定点医院就医达到一定次数的参保人员进行筛选;费用累计指标则能筛选出当日或一段时间内在定点医院就医发生医保内费用达到一定额度的参保人员。从前期调查发现，有的参保人员就是利用频繁就医重复大量开药，达到倒卖药品目的。
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参保人员，完整填写申请信息后提交
日前，记者从哈尔滨市医疗保险管理中心获悉，为进一步方便长期异地安置退休参保人员，简化异地安置就医申请经办流程，自4月1日起，退休参保人员申请长期异地安置就医业务实行网上办理。
据介绍，退休参保人员异地安置就医信息登记备案、医院变更和取消备案等三项业务，由市医疗保险经办机构窗口办理调整为网上直接申请办理，即符合条件的参保人员自行登录哈尔滨市人力资源和社会保障局官方网站，按相关步骤要求进行网上申请办理长期异地安置就医手续，不再到市医疗保险经办机构窗口办理。异地安置就医网上备案申请人群目前主要是指达到法定退休年龄并长期异地居住的参保人员。
注册成功并进入个人办事界面后，用户根据需求选择点击“异地安置就医首次申报”或“异地安置就医信息变更”，哈尔滨城镇医保退休人员异地就医申请可网上办理，系统提示申请成功即完成网上申请的第一步。如异地安置就医申请期限已满一年，可以申请“异地安置就医信息取消”，选择后审核即时通过，不需再进行结果确认。
据了解，“异地安置就医首次申报”或“异地安置就医信息变更”提交申请成功后，申请人应自申报之日起的三个工作日后，按原步骤登录查看，显示“通过”即为提交申请成功，显示“不通过”即为提交申请失败，同时系统会提示申请失败原因。申请期限满一年后，可办理变更或取消申请。申请成功的异地安置就医人员，在办理异地住院医疗费用报销时，应提供与登记信息一致的“暂住证或居住证的原件和复印件”。
保险知识汇总，医保基金参保人重复参保问题严重
今年，除了审计各级医疗保险经办机构，还延伸审计了449家参保单位、503家定点医疗机构、480家定点零售药店。
9个市地未及时划拨补助资金
截至去年年底，全省城镇居民基本医疗保险参保人数达到1050万人，占全省应参保人数1260万人的83.3％。
通过审计发现，郑州市、开封市等9个省辖市及其所辖县（市、区）存在未及时划拨财政补助资金或财政配套资金未到位的问题，涉及金额1.22亿元。
此外，部分市地存在挤占挪用、违规列支和出借医疗保险基金现象，涉及金额1916.85万元。全省各级医疗保险经办机构普遍存在对医疗费用报销审核把关不严的问题。
审计公告显示，定点医疗机构超标准加价，超范围、超标准收费以及串换药品等问题很严重，定点零售药店采取物品串换成药品刷卡销售等手段骗取医保基金问题依然存在。
三种险种缺少衔接重复参保问题突出
审计发现，由于城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗保险三种险种之间的政策缺少衔接，信息不能共享，转移接续困难，重复参保等老问题依旧存在。如：郑州市本级有1423人既参加城镇职工医疗保险，又参加城镇居民医疗保险；济源市城镇居民重复参加医疗保险10217人；许昌市所辖禹州市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险重复参保27160人。
此外，我省医疗保险统筹层次低、范围小、互助共济功能弱化。主要表现为：目前市、县两级医疗保险彼此独立、并行运行，由于地区间经济发展不平衡，导致各地医疗保险政策各不相同，参保人员医疗待遇保障水平差别较大，异地就医报销受到不少限制，削弱了制度的普惠性和公平性。
参保人员，参保人员可以转诊转院就医
吴先生：我参加了本市医疗保险，前段时间检查出患有脑血栓，现正在房山区一家定点二级医院治疗。最近由于病情需要，想到宣武医院去就诊，请问我转到宣武医院还可以享受医保待遇吗？该怎样办理转诊手续呢？
市医疗保险事务管理中心副主任赵玉军：在本市，参保人员根据病情需要是可以进行转诊、转院治疗的。你在办理转诊手续时，需要由正在就医的定点医疗机构副主任医师以上的人员填写《北京市医疗保险转诊单》，并经该医疗机构的医保管理部门核准后，即可前往你想要转诊的宣武医院就诊。转诊到宣武医院时，你必须携带《北京市医疗保险手册》，告知医生你是本市参保人员并使用蓝色的医疗保险专用处方。在看病过程中，你个人先用现金交纳门诊药品、检查、治疗等医疗费用，妥善保存就医单据和转诊证明，如果你是在职人员，当全年门诊费用累计超过2000元（退休人员累计超过1300元）时，及时报送本单位负责医疗费用管理的部门。经医保中心审核后，会按规定将医疗费用返还給你。若根据病情需要住院治疗，治疗过程中，你只需交纳应由个人自付和自费的医疗费用，其它费用均由医院记账。
有关具体内容请参阅《北京市基本医疗保险参保人员管理暂行办法》（京劳社医发［2001］23号）。
参保人员，武汉发布“掌上社保”APP 手机可查参保缴费信息
今起可用手机查询社保医保明细
昨日，武汉市人力资源和社会保障局公开发布武汉人社手机APP应用。即日起，参保人员通过手机下载软件，便可利用移动设备查询政策法规、个人的缴费信息以及待遇享受情况，劳动就业招聘信息及培训信息等社会保险信息，社保经办服务实现人在路上走，事在手中办。
记者昨日通过手机体验了武汉人社手机APP的功能。首先要在武汉人力资源和社会保障局服务网主页中，下载APP。其应用分为安卓和苹果两个版本（苹果版，将在年内上线），还设有扫描二维码下载的方式。查询人社部门各项政策法规、办事指南等公共信息查询只需要下载APP应用即可。涉及个人信息部分，需要通过手机APP注册，输入相关信息登录。
记者浏览发现，此应用可通过个人信息查询，清楚地知道每个月缴纳的社保费金额和到账日期，退休人员还可查到退休待遇的每月支付情况；通过社保查询中的医保交易明细及余额查询，详细了解医保卡实时到账消息，还可以在就业信息中了解最新的招聘会信息，查询最新的招聘会的时间、地点、规模和联系人；还能通过手机GPS定位个人位置，了解周边的定点医院、定点药店和社保经办机构和社区。
据介绍，随着此款APP应用功能的不断完善，接下来，参保人员还可在手机上自助参保、缴费，以及进行信息变更等操作。
据统计，武汉市目前参加养老保险、医疗保险等5个险种的参保人员已达1700万人次，其中80%的企业通过武汉人力资源和社会保障局服务网办理社保经办业务。手机APP的应用，可以极大地方便市民。比如，武汉市灵活就业人员缴费每年都会调整基数，这部分参保人员以往需要每年去社保窗口重新申报缴费，而明年有望通过手机办理，单这一项，就可惠及100万灵活就业人员。
参保人员，福州医保中心开展专项清理工作,为市民谋福利
据悉，医保中心现保留证明事项只有“在校证明”、“在职人员外派情况证明”、“档案身份证明”等三项。具体为：
另外，该中心也明确地取消了“调入证明”、“用人单位信息变更申请报告”、“补转移报告”、“生育未减员报告”、“个人账户继承证明”、“医保待遇手工结算继承证明”、“外伤情况证明”、“未刷卡证明”、“亲属关系证明”等9项证明事项。
也就是说，现在福州市医保参保人员在办理档案调动材料缺失的，不需要原所在单位重新出具调入本单位的证明了，其视同缴费年限认定以档案中的原始材料为准；申请办理“医保个人账户继承”，只需提供户口簿或其他具有法律效力的文书材料，就可以确认其为继承人的，今后也不需再被要求其提供单位或社区出具的盖章证明了；由他人代办居民医保补换卡手续的，今后也只需提供补卡人的户口簿原件、身份证原件及复印件和代办人的身份证原件及复印件，代办人也无需再提供社区出具的亲属关系证明等。
福州市医保中心要求，各分中心、各科室不得在保留证明事项外，另行私自要求参保人员提供证明材料；如因特殊情况，切实需要参保人员提供相关证明的，须请示中心领导，经批准后方可实行。
参保人员，医保付费实行三大改革
医保付费，门诊将探索按人头付费，住院及门诊大病将探索按病种付费。
人力资源和社会保障部日前发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出了医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则是：在不增加参保人员个人负担的前提下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。
探索总额预付控制过度医疗
《意见》首先明确，当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的支付制度。
据了解，过去我国医保机构对公立医院多数采用“按服务项目付费”的方式，就是医保机构按照医生所提供的服务项目来付费。这种方式导致一些医院和医生倾向于多做检查、多开药，以获得更多的费用补偿。现在探索实行对医院的总额预付，则将减少不合理的医疗费用，提高医保基金的使用效率。
付费标准如何确定是改革的一个核心问题。《意见》提出，付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。
门诊按人头住院按病种
付费方式改革对参保患者有哪些影响？
根据这份《意见》，付费方式改革后，门诊医疗费用的支付，将结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。
实行按人头付费，须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。
住院及门诊大病医疗费用，将结合医保统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。
按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。有条件的地区可逐步探索按病种分组付费的办法。
《意见》强调，各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。
加强医疗监管确保服务质量
一些人担心，付费方式改革后，会不会导致医疗服务质量降低？
《意见》明确，将加强这方面的监管。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。
各地还将建立健全医保服务监控标准体系，将在基本医保药品目录、诊疗项目范围等基础上，针对不同付费方式特点，分类确定监控指标。
有关部门将加强对定点医疗机构的监督检查，并将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。
《意见》同时指出，医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，对改革中遇到的新情况、新问题，将不断调整完善付费政策和办法。
参保单位，哈尔滨启动生育三险网上申报 参保人员将更加方便
哈尔滨市医疗、生育、工伤三项保险服务措施在全国一直走在前列。目前，全市参保人数达570万，参保单位3万余户，随着参保覆盖面不断扩大、惠民政策日益出台，三险业务经办不断向纵深发展。为提高办事效率，为百姓和广大参保单位提供更为便捷、优质的服务，今年4月，市医保中心正式启动“哈尔滨市医疗、工伤、生育保险网上申报系统”，标志着三险部分经办事项已实现网上办公。
三险网上办告别排队
今年4月起，市医保中心开展三险网上办公，告别了以往的坐等排队叫号，如今哈尔滨市各单位社保经办员只需坐在电脑前，轻点鼠标键盘，就可以实现10大类业务的网上申报办理和12大类业务的网上查询。
参保单位在办理三险人员增减业务时，无需再到市医保中心或各区医疗保险经办机构拷取变更业务操作软件、下发单位人员最新数据，可直接通过互联网查询参保人员信息并申报人员增减业务，在单位办理其他部门业务时顺便将相关材料报送医保中心即可。其中，人员新增、转移、续保业务，2个月内报送材料即可；停保、退保、退休等减员业务可在当月变更期内随时报送。此外，参保单位可在网上直接查询单位参保缴费情况、人员参保信息，并可对部分单位基本信息和参保人员信息进行修改。
一站式办公缩短流程
生育定点医院变更、生育津贴或补助申报、生育保险待遇支付明细的查询和打印均实现网上办理。启动生育保险网上办公系统以来，已有195家企业、423人次在网上提交了生育津贴或补助申请，有559名职工通过网上个人信息查询功能查询生育保险待遇支付信息。
今年，市人社局还改善了社保大厅服务环境，采取设立午休值班窗口、严格执行办结制、建立绿色通道、搞好联动服务、加强大厅科学管理、为办事人员休息提供方便、进一步改进工作作风等七条举措，缩短流程，减少要件，压缩时限，全面提升窗口工作服务水平。
参保人员，合肥：参保居民可以享受5项居民医保待遇
记者从合肥市人社局获悉，今年合肥城区城镇居民基本医疗保险参保人数超过80万人。从本月起，参保居民可以享受5项居民医保待遇。
据了解，住院报销待遇方面，参保人员在本市三级、二级、一级定点医疗机构住院，医保范围内报销比例分别为60%、70%、80%。一类低保、重度残疾参保人员在此基础上再提高10%。
若参保人员患有冠心并高血压三期、糖尿病等27个病种，可以申请特殊病门诊待遇。经申请确认后，享受每月限额下60%至80%的报销待遇。
参保居民还可享受普通门诊待遇，其在社区卫生服务中心门诊发生的政策范围内的医疗费，统筹基金支付50%。单次就医费最高报销限额为40元。一个年度内最高报销限额为160元，其中：男满60周岁和女满55周岁以上的参保居民最高报销限额为240元。“普通门诊的报销不设病种限制，医疗费直接在社区卫生服务中心结算。”合肥市人社局工作人员介绍。
符合计划生育政策的参保居民生育，还可享受生育补助待遇。顺产(含助娩产)补助600元、剖宫产补助1200元。
参保人员，如何办理社会保险参保人员增加或减少手续？
参保人员增加：参保人员需与企业签订劳动合同，并经劳动保障部门（包括镇区劳动保障服务所）鉴证。外地、外省市调入职工携带养老保险关系转移表，同时调入职工的个人帐户基金必须按国家规定转入我市社保处。企业每月20日前填报《参加基本养老保险职工增加花名册》，申报企业职工缴费基数，并在次月10日前到地税部门按时足额缴纳社保费。初次参保的职工需带一寸照片一张同时核发《职工养老保险手册》。参保人员的减少：企业必须携带减少职工的《职工养老保险手册》，附报材料如退休审批表、解除合同的证明、死亡证明和原始火化发票等（若交通事故死亡还须出具交警部门的交通事故损害赔偿调解书）到就业处职介所一楼大厅或镇（区）劳动保障服务所办理退工登记备案手续；企业需于每月20日前填报《参加基本养老保险职工减少表》减员需提供解除劳动合同证明和退工手续，办理有关职工养老保险关系封存手续，向解除或终止劳动关系的职工发放社会保险关系接续单。若在职人员死亡除填报《参加基本养老保险职工减少表》外，带需附报资料到退管科办理供养直系亲属、丧葬抚恤待遇审核手续，经审核后凭支付凭证并带收据到社保处财务科领取丧葬抚恤等费用。
