一年来，上海深化医疗体制改革写下历史性一笔：郊区三级综合性医院“5+3+1”工程中，4家新建三甲医院先后开张。作为新中国成立以来上海规模最大的一轮医疗资源重新布局，4家新医院给远郊居民带去的不仅是崭新的门急诊大楼、顶尖的医疗团队，还有全新的就医体验。记者回访开业一周年的市六东院发现，一系列医改新政在这里首先破冰
天气转凉，何小姐陪着父亲去上海市第六人民医院东院看高血压，拿到账单她发现：药价便宜了!一盒“络活喜”(降压药)32.8元，比原先在三级医院配的便宜了4.9元。“高血压患者这药一直要吃，一个月要吃掉四五盒，现在等于一个月省了20多元。”何家的实惠得益于市六东院“取消药品加成”的新政。
医改新政“生根发芽”
去年10月26日，市六东院开张，常务副院长范存义忘不了当天的场景：全天接诊500多人，当地居民凌晨两三点就候在医院门口“等开门”。“对远离市中心的临港居民来说，建起一个三甲医院影响很大。一个老伯曾告诉我，他和老伴搬到临港，居住条件改善了，但每天提心吊胆，就怕突发个毛病，赶不及回市区看病。”
新建医院对接郊区居民迫切的医疗需求。更重要的是，从一开始，上海对4家新医院就有更高的目标—作为深化医改的“试验田”。
今年1月5日凌晨，市六东院药剂科执行主任韩永龙见证了历史性一幕：在药品电子系统上，全院1100多种药品全部取消15%的加成费，实现“零加成”。
这意味着这家三甲医院将和本市社区卫生服务中心一样，药品实行“原价进、原价出”的“零差率”。两家药企将负责所有药品的采购、储存和销售，医院将不再从药品的供销过程中获得收益。这是本市探索公立医院“医药分家”的一记改革重拳。
与此同时，医院调整部分医疗服务项目收费，比如原本三级医院普通门诊挂号费为14元，现在调整为26元;副主任医师原先是17元，调整为50元;主任医师原先为20元，调整为75元。
让医院不再“以药养医”，让医生的服务价值得到体现，这被视作两条新政的意义所在，在上海医疗界也是头一回。一些传统三级医院管理者有疑虑：取消药品加成，三级医院会不会沦为“配药间”?患者也有疑虑：医生挂号费整体提高了，看病会不会贵了?
回应这些疑虑，医院在表层制度背后，推出了“叠加制度”。比如，市六东院要求医生优先使用国家基本药物，严格控制、规范使用抗生素、高值耗材和贵重药品等。
目前，全国公立医院改革都在强调控制“药占比”(药品费用在医疗费用中的占比)，缓解“看病贵”，上海在此基础上对4家新医院提出更严格的要求：在三年内，基药药占比要达到40%。
“基本药物是国家筛选出来的相对廉价、疗效确切的药品，上海对新医院的要求意味着医生要凭真本事吃饭—用便宜药，把病治好。”市六东院呼吸内科执行主任殷少军告诉记者，医院会通过软件统计、现场督查、抽查处方等监督医生是否合理用药。
新制度从今年1月运行至今，市六东院抗生素门诊使用率低于16%，低于国家要求“不超过20%”的标准;全院基药药占比达到31.5%，医院计划明年达到35%。
医联体促成“分级诊疗”
对“老病号”何老伯而言，医药支出的下降还因为发病程度减轻了、发病频率减少了。“我有老慢支、糖尿病、高血压，原本可能半个月就要住一次院，现在吃药就可以控制了!”何老伯告诉记者。
病人的切实感受得益于“走出三级医院”的医生。去年1月入驻临港后，市六东院主动与社区对接。目前，该院已与10家临港地区的二级医院、社区卫生中心组建了区域医疗联合体;与浙江嵊泗、岱山、舟山相关医疗单位达成合作意向，正在探索跨省市医疗联合体的模式。
每周，像殷少军这样的医生会带着团队下社区开展慢性病追踪随访。在社区宣教、义诊，提高社区医生对慢性疾病的认识与规范治疗水平，加强社区百姓对疾病的预防观念。
截至目前，该院已在社区实行了6000多例免费慢性病筛查，其中大肠癌800人次。由于区域医联体的建立，医院还在慢慢实现传统三级医院理想中的“预约看病、分级就诊”—目前，该院全面预约诊疗已超过30%。
问诊病人须满10分钟
市六东院还出现了许多“新名词”：比如理事会领导下的院长负责制、总会计师进驻医院负责财务、支出监管等。
“目前每天的门诊量在1000人次左右，与市区三级医院日均1万人次不是一个数量级，这为我们练好内功、推进优质医疗创造了条件。”市六东院常务副书记程英升说，医院明年的重点目标就是“改善服务”。
医院推出了“诊疗时间量化管理”—规定医生问诊每个病人必须达到10分钟。“我们这里医生每天门诊25-35个病人，完全有时间给每个病人看足10分钟。但医生们习惯了3分钟看一个病人，给他们8-10分钟，反而不知道该和病人说什么了。医院为此启动培训，让医生重拾医学院里教授的标准问诊步骤。”范存义是一名外科医生，在他看来，无法与患者充分沟通不利于良性医患关系，更不利于医生医疗水平的提高。
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医药卫生体制改革，关于深化公立医院体制改革的思考：从国情出发科学选择
近几年来，医药体制改革工作从未停止，发展进程不断加快。两会及大型会议上都有提及及相关落到实处的方案提出并执行，继续深化医药卫生体制改革是在之前的成果之下更加深入、巩固、补充.....而作为重中之重的“公立医院改革”前路究竟在何方？在坚持公益性与市场化两者间应该如何取舍？
必须从我国国情出发，我国虽然建立了全民医保制度，但在医保之外，有很多药品和医疗项目全部由患者自费。这种情况决定了我们不能将医疗服务完全推向市场。现在的问题是，我们既要求公立医院坚持公益性，为群众公平提供医疗服务；又没有建立规范的公立医院经费保障机制，而是由医院靠创收发放人员工资，这种机制应当改变。
一方面，要落实政府责任。
1.政府要为公立医院拨付必要的经费，规范医院的收支，抑制医院的创收冲动;负责制定医院的各项管理制度，包括绩效考核评价制度、医务人员薪酬分配制度、医疗质量安全制度、各项收费标准制度等；
2.切实加强对公立医院财务收支和执业行为的监管，及时处理医疗服务中的不正之风和损害人民利益的问题；
3.加强医务人员的思想道德教育，正确引导舆论，表彰忠诚为人民健康服务的好人好事，批评损害人民健康的不良行为，维护患者的合法权益和医务人员的正面形象，构建和谐的医患关系。
另一方面，要建立规范的公立医院经费保障机制。落实政府责任，并不是说由财政承担公立医院所需的全部经费，而是要建立规范的公立医院经费保障机制。具体包括五个方面：
1.改变公立医院的创收机制，由政府科学核定医院的预算收支，建立适应行业特点的人员薪酬制度;
2.政府确定的医务人员岗位工资，应由财政预算拨付，保障医务人员最基本的收入;
3.医务人员的绩效工资和医院运行经费，由医疗保险机构支付的报销费用解决，激励医务人员提供更多、更好的基本医疗服务;
4.公立医院的基础设施建设和设备购置经费，应由政府财政、卫生部门共同核定，落实政府责任;
5.对公立医院来自于群众自费的医药服务收入，应严格控制，不能再由医院自收自支，而应由政府财政、卫生部门统筹用于公立医院的经费保障和对医院的奖励，以扭转公立医院热衷于非基本医疗服务的倾向。
其中，建立科学的医院绩效考核评价机制和监管机制尤其重要。对完成服务目标好、群众满意的医院，政府应给予适当奖励；反之，则应适当减少补助。对医务人员应制定规范、可行的绩效考核指标和办法，实行多劳多得、优劳多得，适当拉开收入档次，但必须切断医务人员收入与服务收费的联系，不实行任何形式的挂钩。
三甲医院，大城市三甲医院“看病难” 加快优质医疗资源重组方“治本”
北上广及省会城市三甲医院“人满为患”“一床难求”，成为“治病中心”。“难”且“贵”，已成“共识”。近来，有人将这种现象与异地就医结合起来，说“就医难”是因为没有即时结算。只要实现医保“一卡通”，上述问题就迎刃而解。
异地就医即时结算真的是三甲医院“人满为患”的“治本”之策吗？答案肯定是否定的。稍有常识的人都懂得，治病是需要钱的。不管钱是医保基金结算的，还是东拼西凑借来的，对医院来讲，即时结算都是“必须”的，有时甚至要先行预付的。
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众所周知，我国优质医疗资源需大于供的矛盾由来已久且非常突出。“即时结算论者”，其实是“揣着明白装糊涂”，醉翁之意不过是转移人们对三甲医院看病“难”与“贵”的不满情绪而已。究其根源，是医疗资源的结构性失衡。推进公立医院改革，建立首诊、分诊、转诊制度，加快优质医疗资源重组，才是缓解大城市三甲医院“看病难”的治本之道。
体制改革，白城市人大关于深化医药卫生体制改革的意见
5月21日，市人大常委会副主任许广山带领市人大调研组，就全市深化医疗卫生体制改革工作进展情况进行调研。
调研组一行先后来到白城中心医院、白城市医院、洮北区幸福社区卫生服务中心、镇赉县医院、镇赉县镇赉镇卫生院等处，详细了解了我市医保体系建设、基层医疗机构运行新机制、公共卫生服务体系建设等方面工作情况。
在随后召开的座谈会上，调研组一行听取了患者家属及医护人员关于我市深化医疗卫生体制改革工作进展情况的意见和建议。
市政府副市长葛树立从医改工作整体情况、落实情况、存在问题以及下步工作安排等方面作了介绍。
在听取汇报后，调研组对我市医疗卫生体制改革工作取得的显著成效给予充分肯定。调研组建议，要按照国家和省的规划要求，建设规划系统的公共卫生医疗服务机构。通过政策引导，强化措施，引入多种投入机制，完善公共卫生服务体系、重大疾病防控体系建设及应急体系建设。要进一步加大智力引进和医疗人员的培养培训力度，保证诊疗水平。建立健全科学规范的管理体系，完善人员分配制度和绩效考核制度。同时要做好卫生监督服务、环境卫生及健康教育宣传工作,促进医疗卫生体制改革工作稳步推进。
医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。
医疗机构，深化医药卫生体制改革 加大推进力度
■统筹：从更高层面加以推进
从“协调”到“统筹”，绝非仅仅是简单的词汇变化，在云南省人大常委会教科文卫工作委员会主任陈觉民看来，部门之间的平行推进叫“协调”，从上到下推进叫“统筹”。作为一项重要的社会领域综合改革，进入深水区的医改越来越注重改革的系统性、整体性和协同性，仅靠协调，力度显然不够，必须从更高的层面加以统筹推进。
新一轮医改启动后，各级政府基本都成立了医改办公室。安徽省芜湖市卫生局局长何思忠认为，这些办公室总体来说还是松散型机构，难以起到强有力的整体推进作用。在医改推进中，各部门、各地区因改革力度不同，有的推进快，有的进展慢，有些相关政策已成为改革先行者的阻力。“统筹”就是大家都要齐步走、一体化推进，这意味着医改将进一步明确管理部门责权，再上一个管理新层级。
如何实现医改统筹推进，北京市卫生局副局长钟东波认为，从既往经验和现实可能来看，有3种可能的途径：推进大部制，能整合的尽量整合;让国务院医改办在整体设计、系统规划、监督指导等方面发挥更大作用;将统筹推进医改职能，纳入即将成立的中央全面深化改革领导小组。
钟东波认为，无论选择3种途径中的哪一种，统筹推进的改革思路都与《决定》确定的全面深化改革的主题和指导思想相一致，与习近平总书记在关于《决定》说明中提出的“坚持从大局出发考虑问题，全面深化改革需要加强顶层设计和整体谋划，加强各项改革的关联性、系统性、可行性研究”的改革决心和信心一脉相承。
■医保：激发医院“内生”动力
钟东波认为，在医改“四梁八柱”中，各项制度在统筹推进中的作用并不相同，有的更主动、更积极、更具推动力，医疗保障就是其中之一。如果能把医保体系经济杠杆的作用充分发挥出来，下一步医改在整合深度、推行力度上都会得到拓展和增强。(下转第2版)(上接第1版)
钟东波认为，医疗保障首先是一项卫生筹资制度，是其他各项卫生改革推进的物质基础。医改核心目标要通过医疗资源的优化配置和医患双方行为的合理改变来实现，医疗保障制度对于这两方面都具有基础性的重大影响力。
在优化资源配置、提高宏观效率方面，钟东波认为，医保可以发挥3个方面的作用：通过报销政策，比如强制转诊、起付线、报销比例、报销目录等设定，合理调控患者的需求，引导资源向基层流动，逐步形成分级诊疗模式;随着我国经济水平的提升，通过逐步提高筹资水平，将康复护理等延续性服务项目纳入报销范围或通过开设老年护理保险等形式，把康复、护理服务体系发展壮大起来;科学的支付方式改革可推动医疗机构转变服务方式，发展日间手术等更富有成本效益的服务，打通医疗和预防通道，强化医疗机构的公共卫生服务功能，推进大型医院和基层医疗卫生机构建立起纵向联动的合作关系。
在合理引导行为、提高微观效率方面，钟东波认为，通过经济风险分担、信息披露、医疗服务行为审核等措施，医保还可以激励医疗机构增强主动控费意识、提高内部管理效率。
钟东波认为，与直接的行政手段相比，医保作为经济杠杆，可以形成内在的利益机制，提供一个强大的“内生”动力，实现以更少的资源达到同等甚至更好健康水平的政策效果，其作用远比行政手段更为有效、更为持久。
■医疗：信息化支撑资源整合
医疗资源配置不均、优质资源过度集中等问题一直广受诟病。北京大学人民医院院长王杉认为，要解决这些难题，关键在于整合医疗卫生服务体系。目前，北京、上海等大城市正在不断探索医联体建设，以北京大学人民医院为例，目前已经与全国312家医疗机构建立了医疗服务共同体。
《决定》提出，充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。上海市医改办副主任许速认为，短短一句话代表了通过信息技术把优质资源延伸到不同等级的医疗机构、进行资源纵向整合的卫生发展机制。实践证明，建立在高科技含量及技术支撑基础上的资源配置效率更高，下一阶段医改应着力通过信息化，改变我国原有的公共卫生和医疗资源配置状况，并建立起全新的管理模式。
这一改革思路在医联体建设实践中同样适用。王杉说，在北大人民医院医疗服务共同体内，大医院专家通过远程会诊等技术手段，可以为基层疑难重症患者会诊，实现优质资源下沉;基层医务人员通过视频系统，可以与人民医院的专家进行多点对多点的讨论，真正实现以全科医师需求为主导、基于临床实际问题的继续教育培训新模式。
国家卫生计生委统计信息中心主任孟群介绍，近年来，国家对卫生信息化工作越来越重视，最近3年的国家财政专项投入接近100亿元，正在建设国家、省、区域(地市或县级)三级卫生信息平台，同时，居民健康档案数据库、电子病历数据库、人口健康基础信息库三大数据库的建立也在不断完善之中。
孟群说，三大数据库将逐步打通三级卫生信息平台之间的壁垒，支撑基层和城市患者实现健康档案的实时调阅，支持不同医疗机构之间检验结果互认及远程会诊工作的开展。届时，病人无论到哪里看病，都可以通过信息化手段实现就诊记录共享，从而进一步促进优质医疗资源纵向流动、推动政府科学配置医疗资源。
■公卫：“大卫生”概念亟待强化
《决定》提出，要加强区域公共卫生服务资源整合。北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，这里的整合应包含三层含义：目前公共卫生体系内部，主要是各级疾控机构的资源整合;卫生系统内部医疗机构、公共卫生等部门相关的资源整合;卫生部门与健康相关部门的资源整合。
刘远立认为，目前，医疗与疾控资源“不太搭界”，已成为公共卫生的突出问题。公共卫生与临床医学的日常业务有着明显区别，前者针对群体、是预防，后者针对个体、是治疗，但要维护公众健康，两者必须紧密结合。
由于老百姓日常接触的主要是医疗机构，刘远立认为，医院在传染病早发现、慢性病早预防中应发挥关键作用，特别是对于日益严重的慢性病“井喷”状况，在现有的就医习惯下，疾控机构可以说是鞭长莫及、孤掌难鸣，亟须广大医生凭借专业优势，在公共卫生中发挥引领作用，并通过医改不断深化，进一步强化公立医院的公共卫生服务职能，这也是公立医院公益性的重要体现。
影响居民健康的危险因素涉及农业、工业、交通、环保等多个行业，刘远立认为，特别是在人口流动性加剧的情况下，部门之间、区域之间的资源整合与协调更加重要。当前与公众健康密切相关的食品药品安全、环境污染等问题，都需要跨部门合作才能解决，虽然这一改革思路已成为社会共识，但如何建立起一个有效的部门统筹协作机制尚不明确。
刘远立认为，医改实践证明，推进公共卫生体系建设，卫生计生部门有责任通过主动沟通、协调，推进“大卫生”概念的强化。在一些大城市，不妨尝试建立人民健康委员会，统筹各相关部门的公共卫生职责，在重大决策中提前考虑公共卫生服务的需求。
医药卫生体制改革，南昌：深化医药卫生体制改革 专家学者献计献策
6月17日，省政协在南昌举行进一步深化医药卫生体制改革专题协商座谈会。省政协主席黄跃金主持，副省长谢茹，省政协副主席汤建人出席并讲话。
会上，省卫计委负责人介绍了我省深化医药卫生体制改革的有关情况，13名省政协常委、委员从不同角度提出了意见建议，并与到会的有关职能部门负责同志进行了交流。
黄跃金强调，医改是一项复杂的系统工程，需要各地各部门形成合力，需要人民群众广泛参与，也需要专家学者献计献策。人民政协人才荟萃、智力密集，在推进医改方面有优势，也有责任。全省各级政协组织和广大政协委员，要继续发挥优势，找准结合点，增强积极支持医改的自觉性，积极主动地争做这方面的宣传者、推动者和参与者。要抓住医改重点课题进行持续深入调研，密切关注国内外医改发展的新趋势，结合江西实际多提针对性更强、操作性更强的意见和建议，为省委、省政府提供决策参考，为我省深化医改发挥应有的作用。
谢茹对省政协委员积极为深化医药卫生体制改革建言献策给予肯定，表示要力争把委员的智慧成果变成推动我省医改的力量，并提出要更加注重改革的系统性、整体性和协同性，更加注重处理好政府与市场的关系，更加注重体制机制改革创新，更加注重让人民群众得实惠，更加注重调动医务人员积极性，加快推进医药卫生事业改革发展，切实保障和不断提高人民群众健康水平。
汤建人在讲话中说，要充分认识进一步深化医改的重要性、复杂性、艰巨性。要理清思路、抓住重点，统筹推进医保、医疗、医药三医联动。要坚持体制机制创新与借鉴成功经验相结合，不断探索建立适合我省特点的医药卫生体系。并就推进公立医院改革、健全全民医保、巩固基本药物制度等重大问题提出了意见建议。医生作为一个高强度、高风险和高投入的职业，国家如何保证给予医生合理的待遇，使我们的医生能够有尊严的工作和生活。我们从网上摘到了不同的内容，看到不同的群体对医改都关注，但是关注的重点是不一样的。由此我们也可以看出，医改涉及到方方面面，是一个非常复杂的系统工程。
