编辑同志:
我前不久驾车将行人吴某撞伤，花去医疗费7万余元，交警部门认定我负事故全责。我既为自己的车保了交强险，又保了商业险中的第三者责任险，保额远远大于此次事故造成的损失。谁料保险公司以吴某所使用的药品中有2万多元属于医保用药目录之外的药品为由拒赔，理由是第三者责任险条款明确规定“非医保用药不予赔付”。我咨询了吴某的主治医师，医生说那2万多元“非医保用药”都是医治吴某伤情所需的合理用药。请问，对“非医保用药”，保险公司可免赔吗?
李小兵读者:
“非医保用药不予赔付”是商业保险公司为了实现利润的最大化，在保险条款中预设的陷阱，损害的是投保人的利益。在商业保险合同关系中，保险公司本来根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，却又再次通过限定伤者的用药范围来减轻其赔偿责任，显然有失公平。如果医疗机构在抢救、治疗伤者时确需使用超出医保范围内的药品而弃之不用，明显违反了以人为本、救死扶伤的理念，既不利于对伤者的救治，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。因此，根据合同法第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，保险公司在第三者责任险条款中约定“非医保用药不予赔付”的格式条款应当认定为无效。
延伸阅读
社保用药和商业保险有什么不同？_保险知识
社保用药，就是社保报销范围内的药物。很多人都想对社保用药到底都有什么进行更加深入的了解。这毕竟涉及到个人利益的重大问题。以免自己在治疗之后发现某些药物并不能报销。
社保用药和商业保险有什么不同？究竟哪些社保用药可以报销？哪些药物是不在社保用药范围内的呢？社保用药和商业保险的不同很多缴纳了商业保险的人会问，社保用药和商保的报销有什么不同呢?
其实，社保用药和商保的报销都基本相似。社保用药的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。社保用药报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。
举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。
我们通过举例来分析社保用药的报销情况。某人用掉医药费总计9000元，而报销公式是这样的：(9000-500《起付线》-自费药)*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。通过这样的讲述，相信您对社保用药的报销范围应该有了更为清晰的了解了吧。想要更加清楚的了解你所所用的药物是否社保用药，还可以找医护人员问清楚，在做决定。
社保用药范围的增改近日，烟台市社会保险服务中心定点医疗机构科按照动态增补、逐渐推进、严格审定的原则,对《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》部分药品进行了删减增补。丁咯地尔口服常释剂型(西药第929号)、丁咯地尔注射剂(西药第930号)、丁咯地尔氯化钠注射剂(西药第931号)和丁咯地尔缓释控释剂型(西药第951号),从《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中删除,这四类药物不再允许使用,也不再享受医保报销。
同时，在《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》增加了银杏酮酯颗粒(中成药第1924号)、银杏酮酯片(中成药第1925号)、银杏酮酯胶囊(中成药第1926号),这三类药品被列入医保的报销范围。中山：社保卡只能购买医保药品目录内药品记者从市人社局获悉，在我市已有的292家医保定点零售药店中，社保卡只能用来购买2400多种医保药品目录内的药品。
据介绍，只有参加了补充医疗保险，有医疗个人账户的市民，才可以持社保卡在医保定点零售药店购买医保药品目录内的药品。有市民反映，在医保定点药店可以用社保卡购买到如灵芝、西洋参等的保健品，据市人社局医保科负责人介绍，这属于违规行为，一经查出，人社部门将停止该药店社会医疗保险服务业务6个月。
保险犹豫期内发生事故 保险公司赔吗？_保险知识
近日，有网友疑问，保险犹豫期内发生事故，保险公司理赔吗？不如，从下面案例中去寻找答案吧!
2011年5月8日，司马喃在一家保险公司为自己投保人身意外伤害保险时，约定有10天的犹豫期，即在这10天之内，司马喃可以随时反悔。如果反悔，保险公司将退回所交的全部保费。一周后，司马喃在上楼梯时不慎滑倒，造成头部受伤，造成各项经济损失共计人民币23196元。当司马喃要求保险公司理赔时，却遭保险公司拒绝，理由是其与司马喃的合同还在犹豫期内，司马喃是否反悔尚无定论，保险合同的效力自然也处在不确定状态，故其所遭意外伤害不能获得理赔。
其实，虽然本案保险合同在犹豫期内，但因司马喃并未提出解除合同，决定了保险公司必须承担理赔责任。
首先，司马喃与保险公司的保险合同已经发生法律效力。保险犹豫期也叫冷静期，是指投保人在签收保险单之日起10日内，如果后悔或对所购买的保险不甚满意，可以要求退保。
保险公司一般除收取不超过10元的成本费外，应退还已收全部保费。鉴于签发保险单是保险公司同意承保的意思表示，签收保险单则意味着该意思表示已经转达到投保人，而我国保险法第十三条规定投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。即是说，在司马喃签收保险单后，其与保险公司之间的保险合同便已经成立且发生法律效力，保险公司对自此发生的保险事故具有理赔义务。
其次，保险公司不能以犹豫期来否定保险合同的效力。设立保险犹豫期是为了防止投保人因一时冲动而作出购买保险的决定，这对于投保人无疑起到了缓冲作用，它也是合同赋予投保人的一项包含三层意思的特殊权利一是可以无条件单方解除合同；二是只要投保人反悔，则合同解除；三是只要投保人没有反悔，则合同一直有效。
鉴于司马喃并未提出过解除合同，也就表明合同效力不容否定，保险公司自然无权以合同尚在犹豫期内为理由拒绝赔付。更何况《保险法》第十五条规定除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。即法律不仅没有赋予保险公司单方解除合同的权利，甚至已经明令禁止。
保险公司，突发疾病就近就医，可以理赔吗？保险公司：不赔！进错医院真不赔
最近，有朋友问小编：如果突发了疾病，就近去了医院，但如果那个医院不在我所购买的保险的就医范围内，是不是就不会赔我？
小编的回答是：不一定！
到底能不能赔，就看保险条款是有这方面的规定了！
比如：有如下条款的产品：
如果保险条款中有这样的明显说明，一般都是可以理赔的。当然，如果赔，保险条款中一般也会明确说清楚的，不会模棱两可！
虽有这个条款，一般发生紧急情况时，可以去就近医院，也就是不符合保险合同中规定的医院，但我们一定要尽快通知保险公司，让保险公司知道这一事件和当下的处理方法，不然，后期理赔的时候，会出现很多的问题。
看到这里可能就会有人问了，如果发生的疾病只能在不符合保险公司条款的医院就医，保险公司会赔吗？
如果遇到这种情况，当下需要做的便是向保险公司申请，如果保险公司同意，那么也会按照保险合同进行赔付，该赔多少赔多少！
但如果保险条款中没有这一条的话，即使是紧急就近就医，只要去的不是保险合同约定的医院的话，一般情况下，都是不赔付的！
所以，小编在这里提醒大家：
在购买保险时，也一定要看清楚医院的保障范围，有些医院被保险公司拉入了黑名单，也是不赔的！
一般医疗或健康险种的医院规定如下：
医院/医疗机构:
境外的医院:本附加险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构：
(1)拥有合法经营执照；
(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供治疗和护理服务；
(3)有合格的医生和护士提供全日24小时的医疗和护理服务；
(4)不包括主要作为康复医院、整形美容医院、精神病医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
境内的医院:指二级或二级以上的医院，包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院。
还要看清楚，你所购买的医院是“二级及以上公立医院”，还是“二级及以上医院”，这两者也是不同的。
总之呢，保险条款中有很多的小细节，小编建议大家：仔细认真看，以免被骗！
今天就说到这里，还有几句话想告诉大家：
关于健康险，尤其是重大疾病保险，大家在购买过程中会有很多问题。
比如：这款产品好不好？适不适合我？这个疾病保不保？我能不能买？有什么限制吗？等问题。
关于身故保障，尤其是寿险，大家在购买过程中也会出现很多问题。
比如：该给谁买？不该给谁买？买多少？最高限额是多少？什么产品最适合？等问题。
大家对保险有任何问题和疑惑的地方，都可以联系给小编，小编立马回给予解答哦。
保险知识汇总，保险公司“暴雨才赔”追踪
2008年，昆明某饲料公司就仓库内的饲料等物品向渤海财产保险股份有限公司云南分公司投保，2009年6月，因降雨这批物品被淹，受潮受损无法使用。对此，保险公司表示，只有“暴雨”才赔偿，而当天昆明关上地区的降雨量等级是“大雨”，并非“暴雨”。
协商不成，饲料公司诉至法院向保险公司索赔损失47万余元。
投保的财物被雨水淹坏，保险公司却说“大雨不赔，暴雨才赔”，昆明一饲料公司将保险公司告上法庭。近日，五华法院对我省首例“大雨淹物不赔”案作出一审宣判：当事人双方对“暴雨”含义产生不同的理解时，应作出有利于被保险人的解释。保险公司应赔偿饲料公司35.25万余元。
五华法院审理此案后认为，原、被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合同符合法律规定，合法有效。合同签订后，饲料公司全额支付了保险费，保险公司即负有对饲料公司发生保险损失时履行赔偿的义务。但此案发生后，双方对保险事故是否因“暴雨”造成、保险公司是否履行了告知义务产生争议。
是否暴雨才赔？
被告保险公司认为，保险合同中有条款约定，“由于雷击、暴雨、洪水、台风等原因造成保险标的损失的，保险人依照约定负责赔偿”。而根据省气象局出具的相关证明，昆明市当天的降雨量等级为“大雨”，而非“暴雨”。此外，他们认为，饲料公司财物受损的原因是仓库有水漫入所致，不属于保险公司的保险责任。
而原告饲料公司认为，在签订保险合同时，保险公司对暴雨等词并未以专业概念来解释和界定，对一般人而言，仅理解为引起保险事故的大雨或较大降雨。
法院认为，原被告双方对条款中“暴雨”的含义产生不同的理解，法院适用特殊解释原则对该条款作出解释，即根据《合同法》、《保险法》的相关规定，应作出有利于被保险人的解释。而导致水沟水位上涨漫入仓库，致财物受损结果发生的原因是当天降雨，并且是唯一的原因，不属于被告的除外责任。
饲料公司是否履行了告知义务？
法院认为，保险合同最大诚信原则就是要求保险合同当事人必须履行告知和如实陈述的义务。而考量投保人是否履行了如实告知义务，保险公司负有举证责任。但是此案中保险公司显然不能举出饲料公司未如实告知的证据。从相关证据来看，饲料公司对仓库后有水沟、之前发生过淹水情况等，不是故意隐瞒。
综上，法院认为，饲料公司作为被保险人，在发生保险事故后，采取了必要的合理的措施进行抢救，保护事故现场，应当得到赔偿。遂作出一审判决：保险公司赔偿饲料公司35.25万余元。
保险知识，走火丧命保险公司为何不赔？
报载:2002年5月至12月，某市一酒店老板王某在当地保险公司投保了4份保险，保险金额为95.34万元，身故受益人是王20岁的长女文宇。
2003年9月19日22时许，王带领装修工人在自家酒店装修，其间，有工人看到他的口袋内露出一支手枪的枪把。23时许，他在下蹲调电焊机时，突然一声枪响，王应声倒下。在被送往医院后，经抢救无效死亡。
2004年1月18日，当地公安局侦查认定，王生前涉嫌非法持有枪支，但人已死亡，枪支来源不清。王的死亡是由于其非法携带手枪走火，击中头部，致其死亡。
此后，保险公司对王某的受益人提出的理赔申请，以王非法持枪系故意犯罪及保险合同中的第三条“责任免除”中第2项：“被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤”为依据，做出拒赔决定。
在与保险公司多次协商不成后，王的受益人于2004年4月22日向当地法院提起诉讼。时隔近一年，法院于今年3月23日进行了庭审。
被告律师认为，刑法上的非法持有枪支犯罪是一种行为犯罪，公安局已认定了王某涉嫌非法持有枪支。
如果王某不非法持有枪支，不会造成他的死亡；王某的死亡正是他非法持有枪支造成的，是王某可以预见的，不符合意外伤害不可预见的特征。
而《保险法》第67条规定：“被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。”
对于本案保险公司究竟该不该赔，存在诸多争议，法院也尚未作出判决。而笔者查保单的保险责任,是“被保险人因意外伤害身故或于保单生效日起一年因疾病身故。”则本案的焦点即为王的死是否是意外伤害造成，由于公安局侦查认定，王的死是其非法携带手枪走火，击中头部致其死亡。
那么，这样一个事件究竟能否被认定为意外伤害呢？
保险公司以王非法持枪系故意犯罪并依据保险合同中的第三条“责任免除”中第2项：“被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤”及《保险法》第67条规定：被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。据此不承担保险责任。拒赔理由是否成立,试分析如下:
首先关于条款设定的责任免除中“被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤”,显然指的是被保险人发生了保险责任中所指的意外伤害身故或疾病身故的结果，是由于被保险人自己故意犯罪或拒捕、故意自伤而造成的，即保险事故的发生是果，被保险人自己故意犯罪或拒捕、故意自伤是因，两者之间有因果关系。而法律上的因果关系是指事件之间内在的、必然的联系。但非法持枪与被保险人的死亡之间并不具有内在的、必然的、本质的因果关系，相反，认定手枪走火致死，本身就说明了是偶然的非本意的意外事故。天下之大，持枪人之多，又有几个持枪者能够预见到自己会因持枪而死亡？保险公司的推断有违常理。事实上,保险公司也没有暗示或明示被保险人是自杀，则事故属意外造成至极明显。
其次《保险法》第67条规定：“被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。”从法律逻辑上去分析本条规定的含义，首先将“事故”界定为故意，并进一步指明被保险人故意犯罪是因，导致其(被保险人)自身伤残或者死亡是果，同样也是从因果关系上来判断保险人是否承担保险责任的。就本案而言，不论非法持枪是否被司法机关认定为犯罪行为，而枪支意外走火本身无论如何是不可能被认定为故意犯罪行为的，充其量也只能是过失犯罪行为。保险法第67条关于被保险人故意犯罪保险人可以不承担给付保险金的规定，显然不适用于本案。再次引起本案保险事故发生的原因是枪支走火,而根据保险理赔的近因原则来分析本案也可以看出,引起保险标的损失的直接、有效、起决定作用的因素是枪支走火，而不是非法持枪。
因此，依照保险法和保险条款的规定，依照保险理赔的近因原则，保险公司拒赔的理由不能成立。
保险知识汇总，畏罪自杀保险公司赔不赔？
案例回放
2002年4月27日，吴某购买了1份某公司“幸福定期保险(A)”。同年4月29日，保险公司向吴某签发了人寿保险单。保险合同约定，被保险人为吴某，受益人为法定继承人，保险合同生效日为2002年4月27日，保险期限为20年，每份保险每年交纳保费152元，被保险人身故每份保险可赔偿保险金40000元。吴某投保之后，分别于2002年4月27日、2003年4月27日和2004年4月27日交足了3年的保险费。
2004年9月5日中午12时许，吴某杀死一人后，于当日下午1时许，自杀身亡。
2004年9月25日，公安机关出具“吴某故意杀人案综合调查报告”，认为吴某的行为涉嫌故意杀人罪。鉴于吴某已经死亡的实际情况，公安机关作出撤销案件决定书。
吴某死亡之后，吴某的母亲作为受益人，向保险公司索赔。2004年12月27日，保险公司作出理赔决定通知书：根据《保险法》的相关规定和《幸福定期保险(A)(1999)条款》第三条之约定，作出不予给付保险金的决定。
争议焦点
原告(吴某的母亲)认为，根据《保险法》第66条2款的规定的，以死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。儿子吴某是2002年4月27日投保，至2004年9月5日自杀身亡，已逾两年，保险公司应该赔付保险金。
保险公司坚持认为，本案应该适用《保险法》第67条和《幸福定期保险(A)(1999)条款》第3条2款的规定。被保险人故意犯罪导致其自身伤残或死亡，保险人不承担给付保险金的责任。被保险人吴某故意杀人后为逃避刑事责任的追究自杀，其行为已经公安机关侦查终结并认定，吴某的行为之所以未被法院审判认定为故意犯罪，是由于其已经死亡，无法按司法程序追究其刑事责任，但其之前的故意犯罪行为与之后的畏罪自杀死亡后果之间存在直接的因果关系。因此，保险公司不承担赔付责任。
法院判决
2005年6月29日，法院对这起因畏罪自杀引发的罕见人身保险合同纠纷进行了公开开庭审理。法院认为，吴某杀人后自杀身亡，符合《保险法》第67条关于被保险人故意犯罪导致其死亡的情形。2005年7月19日，法院作出了驳回原告诉讼请求的一审判决。
一审宣判后，原告不服，于2005年8月1日向中级人民法院提出上诉。中级法院审理认为，原判认定事实清楚，适用法律正确，遂于2005年10月10日终审判决：驳回上诉，维持原判。
法理分析
本案争议的焦点是畏罪自杀应不应该获得保险赔偿的问题。
我国现行《保险法》第66条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的承任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。
以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”
《保险法》第67条规定：“被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照保险单退还其现金价值。”
《保险法》第66条是关于自杀条款的规定，第67条是关于故意犯罪免赔的规定。本案的难点在于究竟应该适用第66条还是第67条？
现行《保险法》第66条、第67条有立法缺陷。
1.《保险法》第66条的立法缺陷
自杀的情形非常复杂，如本案畏罪自杀这种情况，还有被保险人自杀时没有行为能力，比如患有精神疾病，无法控制自己的行为而自杀，保险公司该不该赔等等。由于第66条没有对自杀进行定义或者进行列举，不可避免引发争议。
2.《保险法》第67条的立法缺陷
“被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡”中的“故意犯罪”是引起争议的焦点。按照我国《刑事诉讼法》第12条的规定，未经人民法院依法判决，对任何人都不得确定有罪。所以，在很多情况下，被保险人是在犯罪过程中，或者犯罪结束后、法院判决之前导致自身伤残或者死亡的。那么这种情况严格意义上说，是涉嫌犯罪，而不是犯罪。也就是说，《保险法》对犯罪的定义和《刑事诉讼法》对犯罪的定义是不是同一概念？这是当事人争论的焦点。
保险知识，保险公司不赔的几个原因
投保人购买寿险主要是为了能在出险后获得经济补偿，但是也有一些投保人在出险后遭到拒赔的情况，究其根源，主要有如下几种原因：
一；未履行按期缴纳保险费的义务，在人身保险合同中，投保人缴纳第一期保险费之后保险合同开始生效，此后投保人必须按期缴纳保险费，若超过宽限期之后投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交的，保险合同效力中止，在效力中止期间发生的保险事故，保险公司可以拒赔。
二；未履行如实告知义务，寿险合同是一种诚信合同，在订立合同之前投保人应如实告知有关情况，否则，出险后保险公司可以拒赔。
三；保险事故不属于保险责任范围内。
四；保险事故属于除外责任，除外责任详见保险条款。
五；所签寿险合同为无效合同。
六；保险事故发生在免责期。
七；缺少必要的索赔单证和材料。
八；超过索赔时效。
以上是寿险拒赔最常见的几种原因，通过了解，我们可以更好地维护自己的权益，也可以避免一些不必要的误会和纠纷。
社保用药和商业保险有什么不同？
社保用药，就是社保报销范围内的药物。很多人都想对社保用药到底都有什么进行更加深入的了解。这毕竟涉及到个人利益的重大问题。以免自己在治疗之后发现某些药物并不能报销。社保用药和商业保险有什么不同？究竟哪些社保用药可以报销？哪些药物是不在社保用药范围内的呢？
社保用药和商业保险的不同很多缴纳了商业保险的人会问，社保用药和商保的报销有什么不同呢?其实，社保用药和商保的报销都基本相似。社保用药的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。社保用药报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。
我们通过举例来分析社保用药的报销情况。某人用掉医药费总计9000元，而报销公式是这样的：(9000-500《起付线》-自费药)*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。
通过这样的讲述，相信您对社保用药的报销范围应该有了更为清晰的了解了吧。想要更加清楚的了解你所所用的药物是否社保用药，还可以找医护人员问清楚，在做决定。
社保用药范围的增改近日，烟台市社会保险服务中心定点医疗机构科按照动态增补、逐渐推进、严格审定的原则,对《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》部分药品进行了删减增补。
丁咯地尔口服常释剂型(西药第929号)、丁咯地尔注射剂(西药第930号)、丁咯地尔氯化钠注射剂(西药第931号)和丁咯地尔缓释控释剂型(西药第951号),从《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中删除,这四类药物不再允许使用,也不再享受医保报销。
同时，在《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》增加了银杏酮酯颗粒(中成药第1924号)、银杏酮酯片(中成药第1925号)、银杏酮酯胶囊(中成药第1926号),这三类药品被列入医保的报销范围。
中山：社保卡只能购买医保药品目录内药品记者从市人社局获悉，在我市已有的292家医保定点零售药店中，社保卡只能用来购买2400多种医保药品目录内的药品。
据介绍，只有参加了补充医疗保险，有医疗个人账户的市民，才可以持社保卡在医保定点零售药店购买医保药品目录内的药品。有市民反映，在医保定点药店可以用社保卡购买到如灵芝、西洋参等的保健品，据市人社局医保科负责人介绍，这属于违规行为，一经查出，人社部门将停止该药店社会医疗保险服务业务6个月。
