按照工伤保险市级统筹工作的整体布署，今年以来，青岛市人社部门对未实现工伤医疗联网结算的五市三区社保经办机构和协议医疗服务机构，进行了程序改造、系统联网、业务培训等一系列充分地准备工作。据悉，从7月起，青岛工伤保险可实现住院就医即时结算。
西安平安保险专家介绍，7月起，参保职工因工伤需要治疗的，可到青岛市行政区域内68家工伤保险协议医疗服务机构就医，即时结算工伤医疗费用。紧急情况可以先到就近的医疗机构急救，病情稳定后应及时转入协议医疗服务机构治疗。
专家介绍，在实行市级统筹以前，工伤职工报销治疗工伤的医疗费用要先送到用人单位，再由用人单位到社保经办机构办理报销，社保经办机构受理后经过审核等程序将报销费用划拨到用人单位的账户里，用人单位再将此费用转给工伤职工。这一过程，工伤职工拿到报销费用至少需要2个月的时间。
为了简化报销程序，缩短报销时间，减轻工伤职工和用人单位的负担。从本月起，工伤保险实现联网结算后，正常参保缴费并依法认定为工伤的职工只要是在工伤协议医疗服务机构治疗的，治疗工伤的医疗费用，可以直接到就诊的医院办理结算。
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工伤保险，四家医院推出即时结算业务 延安市率先响应政策
5月20日，延安市工伤职工到西安市中心医院、西安市红十字会医院、凤城医院、陕西省康复医院四家医疗机构就医，可享受即时结算业务。据悉，该市是我省工伤保险异地就医结算业务正式启动后，第一个与西安实现异地就医结算的市。
今年5月8日，我省工伤保险异地就医结算业务正式启动，实现了我省工伤保险异地就医即时结算的新突破，为参保职工在西安地区的工伤异地就医提供了方便。按照全省异地就医结算工作整体部署，省医疗保险管理中心和延安市工伤和生育保险经办处经积极协调，商定了工伤职工异地就医信息及业务工作经办程序，完成了省级医保异地就医网络结算平台各项经办业务的改造，及软件系统测试，并对延安市经办机构确定的西安市中心医院、西安市红十字会医院、凤城医院、陕西省康复医院四家医疗机构相关人员进行工伤保险政策培训。
据悉，延安工伤保险职工在西安市就医时，需持《延安市工伤职工异地就医审批表》、延安市职工工伤保险证和身份证到上述四家异地定点医疗机构办理相关手续住院治疗。职工住院期间，工伤保险范围内费用全部由医疗机构和省医疗保险管理中心结算。工伤保险补助费由参保地支付。据省医保中心工作人员介绍，其他条件成熟的市也将陆续开通该项业务。
不同行业风险性不同，对于风险较大的行业，工伤保险是对于职工一项非常重要的保障制度，劳动者一旦发生意外，即使没有其他商业保险，也可以通过工伤保险获得一定补偿，以免严重影响生活。
保险知识汇总，保险知识普及：工伤保险
问：什么是工伤保险？
答：工伤保险也称职业伤害保险。工伤保险是通过社会统筹的办法，集中用人单位缴纳的工伤保险费，建立工伤保险基金，对保险范围内的劳动者由于工作原因遭受事故伤害或患职业病后，提供医疗服务、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复。为这两种情况造成死亡的劳动者的供养亲属提供遗属抚恤等物质帮助的社会保障制度。
问：哪些情形属于工伤？
答：《工伤保险条例》第十四规定，应当认定为工伤的情形主要包括：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外作害的；（4）患职业病的；（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）上下班途中，受到机动车事故伤害的；（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
问：哪些情形属于视同工伤？
答：《工伤保险条例》第十五条规定，应当认定为视同工伤的情形主要包括：（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（3）职工在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
问：哪些情形不得认定为工伤或者视同工伤？
答：《工伤保险条例》第十六条规定，有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（1）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；（2）醉酒导致伤亡的；（3）自残或者自杀的。
问：《工伤保险条例》适用哪些单位？
答：根据《工伤保险条例》及有关规定，条例的适用范围主要包括：（1）我国境内的各类企业；（2）我国境内的有雇工的个体工商户；（3）事业单位、社会团体和民办非企业单位；（4）国家机关工作人员，具体办法由劳动保障部会同人事、财政部门制定。
问：工伤保险对企业有什么好处？
答：工伤保险对企业经营发展的主要作用表现在以下两个方面：（1）工伤保险保护了企业和雇主，尤其是资金不足的小企业。因为工伤保险具有互助互济的特点，它统一筹措资金，分担风险，所以对于企业和雇主，尤其是资金紧张的企业，当遇上一个重大的工伤事故、需要支付大宗补偿费时，由工伤保险机构在社会范围内调剂基金进行支付，将弥补企业资金的不足，可以把工伤给企业和雇主带来的风险降到最低。（2）工伤保险有利于促进企业安全生产。工伤保险通过与改善劳动条件、安全教育、防病防伤宣传、医疗康复等措施相结合，可以提高劳动者的安全意识，减少工伤事故发生率，减少给企业带来的经济损失。
问：工伤职工在工伤保险上有哪些权利？
答：根据《工伤保险条例》等法律法规的规定，工伤职工享有下列权利：（1）依法获得工伤保险待遇，包括治疗康复待遇、伤残待遇或者工亡待遇；（2）了解单位和本人的参保情况。将单位的参保情况进行公示，是用人单位的一项法定义务，其目的是为了保障职工的参保知情权；（3）申请认定工伤。工伤定申请主体包括职工个人及其直系家属、用人单位、工会组织等；（4）申请劳动能力鉴定。劳动能力鉴定的申请主体包括职工个人及其直系亲属、用人单位等，而职工个人是重要的申请主体；（5）检举报告，包括对用人单位、社会保障经办机构、劳动保障部门等违反法律法规行为检举控告；（6）解决劳动和社会保险争议。根据争议性质的不同，职工可以通过行政复议和行政诉讼或者仲裁与民事诉讼，解决工伤保险方面的争议，使自己的合法权益能够获得保障。
问：用人单位在工伤保险上有哪些权利？
答：根据《工伤保险条例》规定，用人单位主要有以下权利：（1）用人单位参保后，在职工发生工伤伤害或患职业病时，由工伤保险基金按照规定支付工伤待遇；（2）举报和监督的权利；（3）对工伤认定受理或者工伤认定不服的，有依法提出行政复议申请或提起行政诉讼的权利。
问：一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金标准是什么？
答：《山西省实施<工伤保险条例>试行办法》规定，一次性工伤医疗补助金标准：五级伤残为36个月的本人工资，六级伤残为33个月的本人工资，七级伤残为24个月的本人工资，八级伤残为21个月的本人工资，九级伤残为18个月的本人工资，十级伤残为15个月的本人工资。
一次性伤残就业补助金标准：五级伤残为24个月的本人工资，六级伤残为21个月的本人工资，七级伤残为15个月的本人工资，八级伤残为12个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资。
工伤职工距法定退休年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，以5年为基数每少1年递减10%。工伤职工达到退休年龄或者办理退休手续的，不享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。
保险知识汇总，工伤保险热点问答
问：什么是工伤保险？
答：工伤保险也称职业伤害保险。工伤保险是通过社会统筹的办法，集中用人单位缴纳的工伤保险费，建立工伤保险基金，对保险范围内的劳动者由于工作原因遭受事故伤害或患职业病后，提供医疗服务、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复。为这两种情况造成死亡的劳动者的供养亲属提供遗属抚恤等物质帮助的社会保障制度。
问：哪些情形属于工伤？
答：《工伤保险条例》第十四规定，应当认定为工伤的情形主要包括：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外作害的；（4）患职业病的；（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）上下班途中，受到机动车事故伤害的；（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
问：哪些情形属于视同工伤？
答：《工伤保险条例》第十五条规定，应当认定为视同工伤的情形主要包括：（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（3）职工在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
问：哪些情形不得认定为工伤或者视同工伤？
答：《工伤保险条例》第十六条规定，有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（1）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；（2）醉酒导致伤亡的；（3）自残或者自杀的。
保险知识汇总，建立工伤保险统筹制度
记者从有关方面获悉，《广元市工伤保险市级统筹暂行办法》已经于日前公布，并从今年10月1日起施行。
今年9月7日，市人民政府第五届86次常务会议审定通过了《广元市工伤保险市级统筹暂行办法》。我市工伤保险市级统筹的主要内容包括六个方面的内容。一是实行政策和经办管理的统一，即全市统一参保范围和对象、统一缴费基数口径和行业基准费用标准、统一基金账户管理、统一业务流程、统一工伤认定和劳动能力鉴定、统一待遇计发标准、统一信息管理等。二是基金实行收支两条线管理。三是市级统筹前的结余纳入市级统筹基金管理，县区在工伤保险实行市级统筹前的结余全部纳入工伤保险市级统筹基金结余统筹管理，其中县区留存50%，其余50%上缴市级工伤保险经办机构。四是建立工伤保险市级统筹周转金制度，周转金标准按县区上年度3个月的平均工伤保险基金支付额核定，用于县区日常工伤保险待遇的支付。五是工伤保险费率实行适时调整，当市级工伤保险统筹基金结余额过大或当期征收额与历年结余额不足支付需动用市级储备金时，由市劳动和社会保障局及市财政局按照“以支定收、收支平衡”的原则适时调整。六是明确市、县区政府的责任，当工伤保险市级统筹基金不足支付(调剂)时，由市财政先行垫支；对当年未完成工伤保险目标任务的县区，其目标任务的差额部分由县区财政先行垫支；对未严格执行工伤保险政策而增加的支出，由当地政府承担。
据悉，工伤保险市级统筹制度的建立，通过互助共济功能的有效发挥，必将进一步增强我市工伤保险抗风险能力，更好地保障工伤人员的合法权益。
保险知识汇总，工伤职工停止享受工伤保险待遇
拒不接受劳动能力鉴定。劳动能力不同程度的丧失，使劳动者可能因此不能从事原本适合的正常职业，甚至造成不能再从事任何工作的结果，但也有可能恢复劳动能力继续从事适合他的职业或工作。而这一切都必须通过劳动能力鉴定活动来确定。劳动能力鉴定结论是确定不同程度的补偿、合理调换工作岗位和恢复工作等的科学依据。如果工伤职工没有正当理由，拒不接受劳动能力鉴定，一方面工伤保险待遇无法确定，另一方面也表明这些工伤职工并不愿意接受工伤保险制度提供的帮助，鉴于此，就不应再享受工伤保险待遇。
拒绝治疗。提供医疗救治，帮助工伤职工恢复劳动能力、重返社会，是工伤保险制度的重要目的之一。因而，职工遭受工伤事故或患职业病后，有享受工伤医疗待遇的权利，也有积极配合医疗救治的义务。如果无正当理由拒绝治疗，有悖于《工伤保险条例》关于促进职业康复的宗旨。《工伤保险条例》规定，拒绝治疗的不得再继续享受工伤保险待遇，就是为了促使工伤职工积极医治，尽可能地恢复劳动能力，提高自己的生活质量，而不是一味地消极依靠社会救助。
被判刑正在收监执行。被判刑收监执行是指公民违反刑法构成犯罪而被司法机关依法判处拘役或者有期徒刑、无期徒刑后，根据《监狱法》的规定收监执行刑罚进行改造。工伤职工被判刑收监执行，丧失了人身自由，与外界的接触存在诸多限制，更重要的是，根据《监狱法》等规定，监狱设立医疗机构和生活、卫生设施，建立罪犯生活、卫生制度，罪犯的医疗保健列人监狱所在地区的卫生、防疫计划。也就是说，劳改人员在其改造期间，基本生活是得到国家保障的，所以不应当再享受工伤保险待遇。
保险知识汇总，“老工伤”可享工伤保险待遇
据介绍，一些高风险行业农民工比较集中，他们的权益保障问题突出，尤其是农民工参保、认定、鉴定难问题。今年我省要求所有用人单位必须及时为农民工办理参加工伤保险手续，并按时足额缴纳工伤保险费。
今年，我省将扩大工伤保险的参保职工范围，各省辖市要基本实现工伤保险全覆盖，将600万人纳入工伤保险，其中农民工参保要达到100万人以上。
到今年年底前，全省要基本实现各类煤矿、非煤矿山、建筑、烟花爆竹生产、石油加工、危险化学品制造、金属冶炼等高风险企业农民工全部参加工伤保险。同时，我省还将全面推进商贸、餐饮、住宿等服务业企业农民工参保。而在大型工程项目农民工参保方面，我省将采取灵活缴费方式，方便农民工参保。
“老工伤”问题主要是指《工伤保险条例》实施前发生并认定为工伤的人员，所在单位已经参加工伤保险，但其工伤保险待遇尚由用人单位支付的问题。去年年底前，我省有郑州等部分统筹地区已将“老工伤”纳入工伤保险范围。今年，按照省劳动和社会保障厅统一要求，所有省辖市都要启动这项工作，力争两年内实现“老工伤”全部纳入工伤险，让他们享受到工伤保险待遇。
工伤保险待遇，佛山市小额工伤保险待遇结算办法重新修订
昨日，从市社保局获悉，市区小额工伤保险待遇结算办法已重新修订，凡受伤职工医疗费总额在1500元（含）以下的，今后可申请按小额工伤保险待遇结算办法支付。事故伤害发生之日起30日内申报有效，材料齐全，事实清楚的，由市社保局直接支付。
据了解，市区于2007年建立小额工伤保险待遇结算制度，主要是为了提高工伤认定效率，简化企业办事程序，保障工伤职工合法权益，以利于工伤保险扩面工作。当时规定，受伤职工医疗费用总额1000元（含）以下，可以申报小额工伤保险待遇结算。随着近年来医疗水平和费用的增长，此次调整放宽了小额工伤保险待遇结算条件。
根据新办法，用人单位和受伤害职工申请按小额工伤保险待遇结算办法支付的，必须同时符合4个条件：一是受伤职工在受到事故伤害时已参加市区工伤保险并正常缴费；二是职工受伤害程度轻微，受伤事实经过清楚，按照《劳动能力鉴定标准》未够级；三是受伤职工医疗费用总额1500元（含）以下，且不需要第三人负担的；四是用人单位和职工对工伤事故性质、事故经过、职工受伤害程度和待遇总额均无异议。
据悉，按小额工伤保险待遇结算办法申请工伤待遇支付的，视同工伤认定决定。如结算后伤情发生重大变化，可申请劳动能力鉴定，经鉴定后的工伤保险待遇按总额补足差额。
医保结算，青岛医保报销从住院向门诊延伸
在二级及以上医院进行的门诊手术或治疗，将被纳入医保报销范围，我市已经将27个普通病种纳入门诊报销范围。我市去年在11家医院试点日间病房医保结算模式，即门诊上进行手术或治疗，不用住院也能报销，职工医保和居民医保分别报销75%和65%，还将7个中医病种纳入医保单病种管理，这标志着我市的医保报销，已经开始从住院向门诊延伸。而此前，我市已经在青岛市海慈医疗集团，试点7个中医病种的门诊单病种结算。
日间病房
看牙周病报销了1500元
我来看病才知道我也能报销，之前在报纸上看过，时间久了也没意识到自己也符合条件，医生一说才想起来。市民孙先生因牙疼到市口腔医院就诊，被确诊为牙周炎，而且程度较重，一颗牙齿已经出现比较明显的松动。通过拍X光片和医生检查，确定他的病情符合我市日间病房医保结算的条件，也就是说，在门诊上治疗就可以获得大部分费用的报销。
市口腔医院牙周粘膜科张文怡医生介绍，日间病房有严格的医保准入条件，包括牙周袋、牙槽骨的病变程度等，进入了报销程序，患者的费用负担就少了许多，能报销七成左右，目前每周能接诊符合条件的重症牙周炎患者40例左右。张医生分析说，这名患者的症状符合重度牙周炎的转入条件，大部分治疗项目、药品费用都能纳入报销，从临床花费经验来看，需要2000元左右，1个月的时间里应治疗3-4次。由于孙先生是在职职工，可享受该政策75%的报销，可报销1500元左右的费用。值得注意的是，确诊前拍X光片的75元费用，是不能纳入报销范围的。
日间病房没有起付线
记者采访了解到，近期青岛市基本医疗保险开展日间病房医保结算管理试点工作，首次将口腔门诊疾病中西医结合治疗纳入医保，青岛市口腔医院成为试点医院，灼口综合征、口腔扁平苔藓(口蕈)、重度牙周炎是试点纳入的三个牙周粘膜病种。该三个病种采用限额结算方式。限额结算标准以内符合统筹支付范围的费用，城镇参保职工个人负担25%，城镇参保居民个人负担35%，统筹金分别支付75%，65%，与住院报销不同的是，日间病房不用办理社区转诊手续，没有报销的个人起付线。
作为试点单位，口腔医院采取严格的纳入标准和审核管理体系。接诊医生需进行全面细致的临床检查，将患者的临床资料汇总，科主任签字，医保办二次审核签字，通过后电话预约患者办理日间病房入院手续。患者按约诊时间携带社保卡、身份证、押金等在收款处窗口办理。一个治疗疗程结束后办理出院手续，只缴纳需自付部分的医药费，住院押金多退少补。
经过一个月的试运行，口腔医院三个病种日间病房就诊结算模式已逐渐步入正轨。该三种疾病均采用中西医结合治疗的方式，取得较好的临床治疗效果，同时纳入医保报销范围后，患者自付金额大幅降低，减轻了患者的就医负担。
11家医院列入首批试点
我市去年出台了《关于开展日间病房医保结算管理试点的通知》，将膀胱尿道镜检查术、儿童支气管肺炎、儿童高热惊厥(限呼吸道感染引发)、重度牙周炎等20个病种纳入日间病房医保结算管理。纳入日间病房医保结算管理的病种，医疗费不设立起付线，并实行限额结算。限额结算标准以内符合统筹支付范围的费用，城镇参保职工个人负担25%，城镇参保居民个人负担35%，医保统筹金分别支付75%、65%。相关病种门诊治疗纳入日间病房医保结算，将大大减轻患者个人负担。
据介绍，我市承担日间病房医保结算的试点医院原则上应为二级及以上医院。目前，我市共有11家医院开展了日间病房医保结算试点工作，包括青岛大学附属医院、青岛市海慈医疗集团、解放军济南军区第四零一医院、青岛市中心医院、青岛市市立医院、青岛市城阳区人民医院、青岛开泰耳鼻喉头颈外科医院、青岛市第三人民医院、青岛市第八人民医院、青岛市妇女儿童医院、青岛市口腔医院。
中医单病种
7个中医病种门诊报销
面瘫的中医治疗也被纳入首批中医门诊单病种结算的病种，按照目前规定，医保要求治疗费用不能高于3400元，其中患者只需承担1000元。并非所有的面瘫都适用单病种结算，一般来说是首次患病，而且病情并非特别严重，才能按照诊疗规范走临床路径，并在门诊上获得报销。海慈医疗集团针灸推拿科主任刘立安介绍，如果是复发或有后遗症的患者，病情复杂且治疗时间太长，并不适用单病种结算。
在治疗方案上，刘立安使用多种中医疗法，以针灸为主，配以中药、火罐、放血等疗法。如果比较重的，还要少量使用一些营养神经的药品。刘主任说，目前接诊的病例中，费用基本都没花到3400元，我们尽可能以简单有效的办法来解决问题。记者从市社保局了解到，市人社局去年还出台《关于将优势中医病种纳入医保单病种管理的通知》，首批将面瘫、带状疱疹、丹毒、肛痈、外痔、桡骨下端骨折、锁骨骨折7个中医病种纳入医保单病种管理，由青岛市海慈医疗集团具体承办试点结算工作。
门诊上看病按住院报销
以门诊上治疗面瘫为例，此前是不能报销的，现在能按照住院的模式去报销，病人省了不少钱。海慈医疗集团针灸推拿科主任刘立安表示，此前只有病人办理住院后，各种费用才能报销，多适用于面瘫病情较重的患者，这就会产生床位费、护理费、特殊药品费，平均治疗时间为30天左右，住院花费在七八千元，通过住院报销后，个人往往需承担两三千元。门诊和住院不太好比较，毕竟病情差别大，但门诊上看中医能按住院报销，这是以前无法想象的。刘主任说，门诊上可报销，让一些病情并不太重的患者完全不用考虑去住院，还减轻了医院的住院压力，针灸康复科的56个床位长期处于满员状态。
青岛此前的单病种结算都是针对住院病种，中医门诊单病种结算在这方面有了创新，治疗是在门诊上，不用办理住院，报销走的却是住院报销流程。市社保局有关负责人介绍，这种诊疗报销模式青岛是全国首创。运行数据分析显示，相关病种的平均医疗费及个人负担明显降低，约为同病种住院费用的一半以内，医院床位使用效率得到提高，符合中医诊疗的临床实际，大大方便了参保患者。
【全国首创】
医保报销向门诊延伸
我市去年接连出台两项政策，共涉及27个病种，在门诊上做治疗可享受住院的报销待遇。这也是我市首次将口腔门诊治疗纳入医保报销范围，标志着口腔疾病也能医保报销了。
据了解，在门诊报销方面，此前我市出台的政策中，大病门诊政策，可让获批门诊大病的患者到医院或社区医疗机构买药报销，但不涉及治疗;根据社区门诊统筹政策，参保人可到社区医疗机构买药或做治疗报销，但此政策仅在基层医疗机构执行。最近两项政策的出台，标志着我市的医保报销，开始从住院报销向门诊报销延伸。
大病保险，江西：设置单次住院符合起付规定 实行大病保险即时结算
江西省卫生计生委、省保监局日前联合下发了《关于规范新型农村合作医疗大病保险经办服务的通知》，对商业保险机构经办服务作出具体规定。今后，参合患者在设区市内单次住院符合起付规定的，原则上应在定点医疗机构的大病保险服务窗口，实行大病保险“一站式”即时结算。
参合人只需支付个人自付部分费用
根据通知，大病保险实行“一站式”即时结算。出院时，新农合基本医保补偿金额及大病保险补偿金额先由定点医疗机构垫付，参合人只需要支付个人自付部分费用。新农合基本医保补偿金额和大病保险补偿金额分别由经办机构、商业保险机构与定点医疗机构按月定期结算。
江西要求商业保险机构正式签收大病保险完整理赔材料后，应在规定的工作日(市内就医自申请之日起15个工作日，市外异地就医自申请之日起25个工作日)内按照当年大病保险政策对审核通过的参合人进行兑付理赔。
此外，符合医疗救助条件的参合人的资格认定由县(市、区)民政部门负责，资格有效期为一年。符合医疗救助条件的参合人本参合(大病保险参保)年度内大病保险起付线下降50%，年中不再调整。
商业保险机构人员进驻省级定点医院
承办新农合大病保险的商业保险机构，均需派出专职人员进驻省级定点医院，实行驻点巡查，开展医疗费用管控和住院衔接等各项服务工作。每个商业保险机构派驻每家省级定点医院专职人员平均不少于1人，派驻人员均要求具有医学专业背景。
据了解，商业保险机构要在设区市内定点医疗机构设立专业服务窗口，派出驻院代表，实行驻点巡查或流动巡查，开展医疗费用管控和住院衔接等各项服务工作。对市外特别是省外异地就医大额费用患者，商业保险机构要发挥全国网络等优势，及时对参合人的就医行为的真实性进行现场勘查、核实，有效防范骗保行为的发生。
保险知识汇总，工伤康复费用可用工伤保险报销
从今年1月1日起，符合《上海市工伤保险实施办法》、《上海市外来人员综合保险暂行办法》参保范围的工伤人员，到签订服务协议的工伤康复定点机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。商报记者昨天从市人保局获悉，为进一步完善本市工伤保险制度，规范和促进本市工伤康复工作的健康发展，切实保障工伤人员的合法权益《上海市工伤康复管理试行意见》(以下称《试行意见》)已正式实施。
先治疗康复后鉴定补偿
作为工伤保险的重要内容之一，工伤康复的主要功能和作用是通过康复技术和服务设施尽可能恢复和提高工伤人员的肌体功能、生活自理能力和职业劳动能力，从而促进工伤职工回归社会和重返工作岗位。
根据《试行意见》规定，工伤康复对象是指经本市区县人力资源和社会保障局认定为工伤或视同工伤的人员中，因工伤造成残疾或身体功能障碍，在停工留薪期内经确认具有康复价值，需要进行住院康复治疗的对象。工伤康复采取治疗和康复并重，医疗康复、职业康复、社会康复兼顾的方式，实行先治疗康复、后鉴定补偿的原则。
工伤人员经治疗伤病情相对稳定存在残疾或身体功能障碍，在停工留薪期内需要住院工伤康复的，由用人单位、工伤人员或其直系亲属向用人单位所在地的区县劳动能力鉴定委员会(以下称劳鉴委)提供相关材料，提出住院工伤康复申请。
区县劳鉴委受理初审后报市劳鉴委，市劳鉴委委托市劳动能力鉴定中心组织工伤康复医学专家，依据国家《工伤康复诊疗规范(试行)》进行确认。
工伤康复对象在住院工伤康复期间，按照国家和本市的规定享受住院伙食补贴、交通食宿费和停工留薪期待遇。停工留薪期满工伤康复计划尚未完成的，继续享受停工留薪期待遇至工伤康复计划完成。工伤康复对象完成工伤康复计划，且伤情相对稳定后，应当进行劳动能力鉴定并按规定享受工伤保险待遇。
工伤康复应前往定点机构
《试行意见》所称的工伤康复定点机构，是指符合原劳动保障部《工伤康复试点机构准入条件》，与市医疗保险事务管理中心签订工伤康复服务协议，由上海市人力资源和社会保障局向社会公布的基本医疗保险定点医疗机构。
工伤康复定点机构应当及时安排工伤康复对象入院，并按照原劳动保障部《工伤康复诊疗规范(试行)》、《工伤康复服务项目(试行)》和经市卫生行政部门许可、市物价部门核定的临床诊疗类医疗服务项目和收费标准，制订工伤康复计划，并按计划为工伤康复对象提供康复服务，做好工伤康复对象康复效果的评定和建档工作。
此外，应当参加而未参加工伤保险或综合保险，或未按规定缴纳工伤保险费或综合保险费的用人单位的工伤康复对象，其住院工伤康复期间的工伤保险待遇，由用人单位按照国家和本市的规定支付。
工伤康复定点机构违反试行意见等有关规定，或不履行工伤康复服务协议书相关协议的，情节严重的，市人力资源社会保障局可按照有关规定，可解除工伤康复服务协议，不再作为工伤康复定点机构。
