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身故或伤残 保险都怎么赔?_保险知识

2021-06-10
县或保险发展规划 保险理念知识 船舶保险知识

以生命为保险标的的产品在各种保险产品中占据相当比例,然而,并非所有被保险人身故的结果都可以得到赔偿。对于自杀、被判处死刑,以及第三方原因造成的死亡等情况,保险公司采取的保险理赔原则和方法会大不相同。

自杀身故,两年为界

童童今年9岁,一向成绩优异的她因为一次考试成绩不理想受到了父母和老师的批评,没想到,情感上难以承受的她选择结束自己年轻的生命。悲痛之后,童童的父母向保险公司提出索赔,希望一年前为童童投保的10万元人寿保险可以得到受理。

那么,童童父母的索赔请求能否得到支持呢?

据了解,《保险法》第44条对被保险人自杀身亡的情况予以了规定,“以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。”

也就是说,对被保险人自杀行为是否予以理赔应分两步走,先判断是否为民事行为能力人,其次是保单有效期是否满2年。

在童童的案例中,9岁的她显然无法对自己的行为负责,也就是无民事行为能力人,因此不存在2年的界定一说,相关保险公司最终予以了理赔。

当然,即便都是以生命为标的的产品,也会因保障内容不同,而出现不同的理赔结果。例如,投保意外伤害人身保险的被保险人所享有的身故权益仅限于意外风险事故下,而自杀情况则显然不在保障之内。

《保险法》还在44条后特别说明:“保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的,应当按照合同约定退还保险单的现金价值。”

判处死刑者不予理赔

而对于故意犯罪被判处死刑者,或是因为拒绝采取刑事强制措施而导致残疾、身故的情况,保险将不予赔偿。

《保险法》第四十五条规定:“因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。”

《保险法》同时规定,如果投保人已经缴足二年以上保险费,那么保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。换言之,若投保的是消费型的险种,那么保费将不予返还。

可向第三方继续索赔

由第三方造成的保险事故非常普遍,被保险人是否有权在向保险公司索赔后,继续向事故造成方索赔呢?

今年47岁的陈先生在路上行走时,不慎被路边小店掉落的广告牌砸伤。经过交涉,小店愿意赔偿陈先生的医疗费用及1000元精神损失费。而陈先生又想起,他所投保的意外伤害保险可以承担意外医疗的费用,于是向保险公司提出索赔。

最终,陈先生获得了保险公司1700多元的意外医疗赔偿金,在此之后,他又继续向小店提出索赔,这样的做法是否能够得到法律保护呢?

我们了解到,《保险法》第四十六条规定,“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”由此可见,陈先生的做法有法可依。

故意行为不予理赔

而为了规避保险中的道德风险,《保险法》特别强调,投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的,保险人不承担给付保险金的责任。受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。

可见,在对待以上四种身故、伤残情况时,所依据的法律规定各不相同,无论是投保人、被保险人还是受益人,都应明确。

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保险知识,保险受益人填写有技巧 指定身故受益勿都写配偶


案例:2008年,34岁的吴先生因病去世,保险公司赔付200万,其指定的身故受益人是孩子,因为孩子是未成年人,故这笔保险金全部由吴先生的妻子谢某领取。其父母未能领取一分保险金,在找谢索要理赔金未果后,将谢某告上法庭,法庭判吴某父母败诉。

解析:因为被保险人指定身故收益人的行为,即为指定身故理赔金遗嘱的行为。所以不能按照遗产法的分配方式来分割。即如果被保险吴现实指定的身故收益为妻子和孩子的话,那么其理赔金只能给妻子和孩子,其他人无权要求得到此理赔金。

我在实际保险销售的过程中,通常遇见成人做为被保险人时,一般会把身故收益人写成孩子或者孩子+配偶。故建议广大消费者,请在投保保险时,如果还有父母健在者,请将身故收益人写一部分是孩子或配偶,但还有一部分应该是父母。此做法,虽然违背中国夫妻的传统想法,但在经济不断发展的现在,这个问题不能避讳。

在血缘观念强烈的中国内地,无论是给孩子还是配偶的那部分赔偿金,配偶肯定会给孩子用,配偶肯定会去抚养、教育孩子。但是在我们走后,配偶在法律上没有义务去赡养我们的父母,但年迈的父母还特别需要钱来维持老年生活。生前父母可以靠我们,但如果我们走后,父母怎么办呢?所以我们要记得防范:如果我们走后如何给父母安排一份养老金,其中指定身故受益人为父母,变是方法之一。

保险知识汇总,伤残鉴定时间与结论是否对赔案的影响?


一、案情介绍

2001年12月29日,建筑工人陈某所在的工程队在保险公司投保了“建筑工程施工人员团体短期意外伤害保险B款”和“附加建筑工程施工人员团体短期意外伤害医疗保险B款”,每人保险金额分别为意外伤害4万元,意外伤害医疗1万元。保险期限为自2001年12月30日始至工程竣工之日止。

2002年5月24日,被保险人陈某在该施工工地前从汽车上往下卸钢筋时不慎摔落到地面,造成左肱骨骨折,经治疗于11月15日好转出院。2003年1月10日,被保险人向保险公司提出理赔申请。保险公司经审核后,于6月12日给付被保险人医疗费6939.36元。

与此同时,2003年1月14日,被保险人在保险公司有关人员的陪同下,到当地保险公司认可的县医院做了伤残鉴定,鉴定结果为:左肱骨中段线性骨折内固定术后,目前内固定未取、左肘关节尚有外固定未拆除,肘关节呈屈曲状,不能伸展(费用性功能丧失),左肩关节功能不全。医院最后的鉴定结论为:据目前情况,按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监会1999年7月1日核准),参照第五级23条评定,保险公司应给付被保险人残疾保险金为意外伤害保险金额的20%即8000元整。被保险人据此向保险公司提出索赔申请,保险公司以“费用性功能丧失”不属于条款上规定的“永久完全丧失”为由,拒绝给付伤残保险金。

2004年4月6日,被保险人一纸诉状将保险公司告上法院。4月13日,保险公司接到该法院的传票和应诉通知书。此后经双方沟通达成和解,以被保险人撤诉、保险公司给付被保险人6000元了结此案。

二、伤残鉴定时间与结论描述对理赔的影响

1、鉴定时间。目前,我国保险公司的保险条款中,凡因意外伤害涉及伤残鉴定的,大都描述为:被保险人残疾的,保险人按照保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束,按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定,并据此给付保险金。因此,伤残鉴定的时效必须等到“治疗结束”方能进行,即被保险人出险后,经过一段时间的治疗后,其功能恢复到一定的程度处于稳定状态,此时伤残鉴定结论才是比较准确的。如果被保险人的意外伤害180日内治疗结束了,且构成了残疾,保险人直接按照残疾程度对应的比例给付保险金而不需要进行伤残鉴定。如果180日内治疗未结束,被保险人要想得到残疾保险金,就需要在意外伤害后的第180日到经保险人认可的医疗机构进行伤残鉴定。我国就人体损伤程度的鉴定已经出台了相关规定:凡是以容貌损害或者器官(脑、听器、视器等)、肢体功能损害为主要评定依据的,须观察、检测损伤后果或者结局的,一般在损伤后3个月至6个月以内进行;凡是疑难、复杂、一时不能确定损伤程度的,可以在治疗终结或者状态稳定后6个月以内进行。

该案中的被保险人在做伤残鉴定时,“左肱骨中段线性骨折内固定术后,目前内固定未取、左肘关节尚有外固定未拆除”,可以理解为治疗仍然未结束,如果等到治疗结束后,该受伤部位有可能完全恢复、痊愈,有可能部分机能丧失,也可能机能永久完全丧失,即是否残疾因治疗未结束而无法判定。对于没有构成残疾的,保险人是不承担给付保险金责任的。

2、鉴定结论。2003年1月14日,被保险人在鉴定时拍了受伤部位的X光片,具体描述为:折端对位、对线好,折线模糊,有少量骨痂生长;左肘关节处骨结构完整,关节间隙清晰;由于患者不合作,其肱骨头向后旋,关节面光滑,间隙无明显增宽。该报告的诊断结果为:左肱骨中段线性骨折;左肘关节未见骨折及脱位;左肩关节未见脱位征象。

鉴定医生参照被保险人以往的病史资料,并根据以上结果,就得出了符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第五级第23条的标准,显然是草率和错误的。从被保险人的X光片报告来看,左肱骨“折线模糊,有少量骨痂生长”外,其肘关节、肩关节是完好的;“患者不合作”,不能排除被保险人有目的的故意行为;《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第五级第23条为:一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的。所谓永久完全丧失,系指自意外伤害之日起经过180天的治疗,机能仍然完全丧失。

根据被保险人的实际情况,其左上肢的三大关节中,并没有那一关节的机能永久完全丧失,被保险人并没有因意外伤害而残疾,仅仅是骨折而已,从其病史和X光片的诊断报告来看,经过一段时间的治疗和功能锻炼后,其左上肢的各项功能是可以恢复的,根据条款规定,保险公司不承担给付保险金的责任。因此,鉴定医院所做出的鉴定结论是毫无根据的。

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