一、理赔时，哪些情况会严格调查?
不管是在网上还是线下投保，买保险都要符合健康告知的要求。在投保阶段，保险公司一般不会调查我们的医疗记录。
每天都有大量的人买保险，投保时不调查医疗记录是国际惯例做法，这样做可以节约保险公司成本，设计出保费更优的产品，又能提高用户体验，让消费者方便快捷投保，实现双赢。
但由于自主选择性较大，难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时，保险公司为了核实事故的真实性，就会对案件介入调查。
如果碰到以下 3 种情况，就会引起保险公司足够的重视，通常会调查比较严格：
1、投保时间过短
投保没过多久就来申请理赔，特别是一过等待期就来理赔的案件，保险公司需要排除带病投保的可能，所以调查会相对仔细一些。
这种情况想想也能理解，几个月前交了几千块，现在就要合理合法拿走几十万，保险公司要排除骗保的嫌疑。
2、投保时间太集中
一个之前从来不买保险的人，突然在短时间内买了多份高额保险，尤其是带身故责任的保险，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。
3、理赔金额过大
对超过一定赔付金额的大案件，保险公司通常会采取特案特办的方式处理。尤其是在前 2 种情况同时存在的时候，保险公司还会从财务负债情况着手，去核查投保动机。
保险公司进行严格的调查，并不是想去刻意刁难某一个人，而是排除骗保的嫌疑，为公司减少风险。
二、案例分析，就医记录怎么查?
有人可能会较真，我的就医记录作为个人隐私，没有经过我们的同意，保险公司有资格查吗?
其实我们在我们投保的时候，已经授予了保险公司这个权利：
有了我们的授权，就医记录是有可能被查到的。保险公司会结合每个案子的实际情况多渠道调查，汇总如下：
医院：除了就诊医院以外，保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查;
面访：和案件相关人员面对面交流，了解案件全过程，包括各种细节的地方;
体检机构：包括医院和专业体检机构的报告，尤其重视单位每年的例行体检;
医保：过去医保卡使用情况，包括药店购药记录、医院就诊记录等;
政府医疗机构：包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等;
其他渠道：同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。
下面深蓝君就通过 2 个真实案例，带大家一起还原保险公司理赔调查的全过程：
案例一：等待期内出险，拖延确诊
这是一个等待期出险的骗保案例，回放如下：
客户吴某，女，40 岁，工作单位为杭州**药业公司，住址为余杭区乔**村。
于 2008.10.25 投保某重疾险，保额 10 万，健康告知无异常，全为否。
于 2009.2.13 提供浙一医院诊断为“(左)乳腺浸润性导管癌”的病理报告向保险公司申请理赔。
保险公司调查过程：
1、查浙一医院：2009.2.3(等待期后)病历记载吴某半年前发现左乳有肿块，上个月在市四医院检查，B超显示左乳占位，拒绝住院，后至浙一医院就诊。
2、查市四医院：2009.1.22(等待期内)B超记录左乳占位，未见投保前记录。
3、走访客户：吴某自述洗澡发现乳房肿块于 2009.2.3 直接到浙一门诊，否认在其它医院就诊。
4、排查附近医院：居住地工作地附近其他医院，未见异常。
5、走访客户单位：杭州*药业有限公司，告之客户未体检过。
6、走访乔**村卫生服务站：查吴某的健康档案，无检查资料。
7、走访居住地附近**卫生院防保科：查**镇2008年度的妇女体检登记，未见有吴某检查记录。
8、走访**计生所：告知不保存妇女普检资料。
9、走访**村妇女主任：经查看吴某的计生手册，只有查环记录，未发现有乳房检查信息
简要回顾：
吴某保单购买时间不足 4 个月，刚过等待期就申请理赔，经调查后找出 2 条关键信息：
客户隐瞒等待期内就医情况
等待期出险拖延时间，等待期过后才就诊提供病理报告
调查结论：
客户为等待期出险，经协谈该案件最后以解约，全额退还保费结案。
深蓝君点评：
这种就是典型的刚过等待期就申请理赔的案例，在调查时，保险公司会动用资源多渠道去核实投保前的就医情况，所以审核相对严格一些。
随着全国医保的联网，今后就诊记录也将更容易查到，所以做好如实告知还是非常有必要的。
案例二：专业人士骗保
在之前的文章中，深蓝君讲过一个 790 万元的重疾险理赔案例：
案件回顾：
高先生是一名医生，在自己的医院私下拍片检查出可能患上了甲状腺乳头状癌。
高太太是保险公司的一名业务经理，由于职业的敏感性，两夫妻意识到发财的机会来了。
在太太的指导下，2016.5-9 月高先生先后在当地 13 家保险公司投保总额高达 790 万的重疾险。
2017.2 月刚过等待期，高某随即进行了甲状腺乳头状癌切除术，并向 13 家保险公司申请理赔
调查过程：
公安局和医学专家逐一排查 2016 年 9 月前的甲状腺就诊人员，大海捞针，甄别了 3 万余条就诊信息，只为从海量就医信息中识别并揪出高某隐藏的虚拟身份。
经过一个星期的努力，一份化名“高飞”的患者就诊记录浮出水面，经侦支队特地邀请甲状腺疾病医学领域的专家对这两份 B 超材料进行严格比对，确认两份报告中的患者为同一人。
这宗保额 790 万近乎完美的技术型犯罪，最终被侦破，有兴趣的朋友可以看下《骗保，其实就在我们身边》的文章，里面有详细的分析。
所以即使用假名就诊，也是有可能被调查出来的。而且以上骗保案例满足全部从严调查的 3 个条件，所以并不是保险公司刻意刁难无故调查的。
三、保险公司会恶意拖延不赔吗?
看到这里可能有些朋友会担心，如果我就是运气不好，买了 50 万重疾险，刚过等待期就出险了，保险公司会不会借着调查为由，不愿意理赔?
1、保险理赔有时间约定吗?
我们可以随便看一份保险合同，里面对理赔时间有着详细的规定：
保险金的给付
本公司在收到保险金给付申请及上述有关证明和资料后，将在 5 日内作出核定;情形复杂的在 30 日内作出核定。
也就是说，无论调查结果如何，必须在 30 天内给一个结论，以调查为名恶意拖着不赔，这点在国内是不会出现的。
深蓝君之前听到有用户反馈过，买了境外其他保单，由于刚过等待期出险，前前后后提供资料历时三个多月。
2、理赔都会调查很久吗?
是不是刚过等待期就出险，保险公司都会调查很久呢，其实也不是，一些保险公司还有 快赔绿色通道服务。
扩展阅读
保险公司，数据告诉你：买保险真的不用纠结保险公司大小！理赔只看条款！
多数人对于网上买保险，就已经感到诧异；又被推荐一些没有听过的保险公司家的产品，难免会觉得心里没谱。毕竟买保险这件事，很多人就有点迟疑。那今天小编就和大家说说保险公司的那些事。
1.保险公司没听过≠小公司一说到小公司，在多数人的刻板印象中可能是这样的：首先小公司的位置应该不好，可能就在居民楼里，其次公司环境不行，员工懒散，为数不多的几台电脑，最后有可能随时跑路。
但这绝对不是保险行业，不是强监管的金融行业。要知道，即使你完全都没有听过的保险公司，但是背后可能站在好几个世界500强的金主爸爸。可以这么说，保险行业根本就不存在真正的小公司。
保险公司不是想成立就成立
在中国，并不是随随便便就能开保险公司的，甚至有钱都不行，必须要先获得经营牌照！而且需要长期接受偿付能力监管！
按照《保险法》规定：保险公司最低注册资本为2亿元，且必须为实缴货币资本，不能用其他东西代替。现实中，大部分保险公司的注册资本往往都在10亿以上。
但光有钱还不行，股东实力也要接受审查：
有持续盈利能力、净资产不低于人民币2亿、信誉良好、最近三年内无重大违法违规记录、有专业的管理人员等等。
这时才可以准备材料去申请成立保险公司。能不能拿到保险牌照？还得银保监会最后拍板。
所以，市面上的保险牌照十分稀缺，1979年国内恢复保险业务以来，截止到2017年，只有170家保险公司获批，而同期全国各种大中小银行则有三四千家。
保险公司背后入股都是谁？
小编这么直白说保险公司实力，大家可能没有什么感觉。
那小编直接把最近市面上热销的保险产品背后的股东（也都有卖呦~
），给你们找出来，一个个都是一些牛掰企业。
大家可以看看他们的注册资本，和谐健康竟高达139亿的注册资本，小编只想说两个字：有钱。
其他入股的股东不是世界500强，就是国企。
保险监管不是一般的严苛
保险是国家支持的行业，为了切实保障人民的权益不受到风险，银保监会对保险公司的监管是非常严苛的。
（1）偿付能力考核
这部分主要考核这个保险公司有没有出现资金上的问题，是否能够正常运作下去，也是我们最为关心的问题。
所以保险公司每个季度末或者年末，都会向监管部门报送偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、合规报告等，一旦不达标，就会被立即勒令更改。
而是否达标的标准是依据“第二代偿付能力监管规则”，业内简称C-ROSS，能够通过详尽的数学模型和压力测试，确保保险公司有能力在99.5%的概率下，无论发生任何事件都不会倒闭。
（2）国家法制法规
针对保险，我国有专门的《保险法》，其第97、98、99、100、103条分别对应了：保证金制度、责任准备金制度、公积金制度、保险保障基金制度、再保险制度，每一项都对保险公司的安全性提供了可靠保障。
这里需要重点说说保险保障基金，这是由保监会、财政部和人民银行共同发起设立。
意思就是说保险公司每收一笔保费，就要拿出0.05%-0.08%的比例缴纳基金，一旦发生极端风险，就会用这支基金进行救助，就像我们常说的“B方案”。
（3）保险公司也会破产
若以上方式都失效，保险公司偿付能力不达标，保障基金也没有多少钱，最后保险公司破产了，那我们的保单还有效吗？
来，看我国的《保险法》中规定：
??????
保险公司破产了，国家会指定相关机构进行接手，我们的保单还是正常有效。
所以我们不用担心保险公司破产，不会理赔这个问题。
2.小公司耍赖皮，不赔？保险公司拒赔的原因
关注保险行业的朋友们，可能对“保险”有较为清楚的认知，但某些朋友可能会认为：保险是骗子，买了什么都不保。
之所以会发生理赔纠纷，小编总结起来更多的就是：
保险公司对于条款的定义与我们对于条款的理解和认知之间有偏差，我们认为可以赔的，保险公司以不在理赔条款范围内为由拒赔。
这种情况的发生可能有多种原因造成，比如保险销售人员在推销产品时，未向客户解释清楚保障条款；
再比如认知上的偏差，一个典型的例子：常规意外险中的猝死，我们可能将其理解为意外，然而猝死是不符合保险条款对于“意外”的定义的。
理赔看的是保单
其实任何一款产品都包含了赔的部分和不赔的部分。
没有一家保险公司敢对外说：无论你发生了什么不好的事情，我们都会给你理赔的。
要知道保险和买衣服不同，买衣服可能需要看下品牌，愿意为之牌子买账。
但是保险，买的是白纸黑字的合同。
任何一款产品的理赔走的都是标准化流程，有据可循、有法可依的商品，最终能不能理赔，与案情是否在合同条款规定范围内有关，与公司大小无关。
所以，具体到每一份保单，决定我们最终能不能得到理赔，与公司大小无关，与保单合同、遭遇风险有关！
3.“小”保险公司≠服务差买保险，首先看的是保障范围，其次需要关注每家保险公司的服务。
保障范围，大家可以看产品的测评文章或者自己对照着保险合同去了解；而保险服务，是个没有办法去描述出来，这个主要是客户的主观体验。
那保险服务投诉是指什么？
或许是客服没有及时接听电话、或者是保险公司的工作人员和你说话态度、或许是理赔过程等等，都会导致他们被投诉。
小编上银保监会的官网，截取了其中投诉量最少的20家，其中有平安、国寿等大公司，也有信美相互、弘康、和泰等很少听过的公司，而且排名最靠前的两家还都是大家口中的“小公司”。
所以，服务水平真的和保险公司大小没有关系
（2018年人身险公司的万张保单投诉排名）
4.小编结语小编只想说，买保险或者去看待“保险”这一行业，大家还是把目光聚焦在产品上。
什么“大”保险公司、“小”保险公司，只要产品不是我想要的，我都不看！所以，先找到真正适合自己的产品，才是最重要的！
今天就说到这里，还有几句话想告诉大家：
关于健康险，尤其是重大疾病保险，大家在购买过程中会有很多问题。
比如：这款产品好不好？适不适合我？这个疾病保不保？我能不能买？有什么限制吗？等问题。
关于身故保障，尤其是寿险，大家在购买过程中也会出现很多问题。
比如：该给谁买？不该给谁买？买多少？最高限额是多少？什么产品最适合？等问题。
大家对保险有任何问题和疑惑的地方，都可以联系小编，小编立马回给予解答哦。
发生理赔时，保险公司通过哪些渠道调查你的？揭秘！
“保险理赔难”的说法由来已久。很多人觉得保险投保容易，到了理赔的时候就磨磨唧唧，以各种理由拒绝赔付保险金。真的是这样吗？
显然不是！就2019年上半年各保险公司公布的理赔数据而言，获赔概率均在97%以上。
也就是说，100人递交理赔申请，也就不到3个人被拒了。
无法获得保险理赔的原因有很多，其中很大一部分都是卡在了理赔调查这一关。
一、什么是理赔调查？
理赔调查是指案件处理人员按照保险条款，通过实地走访、搜集资料等方式，进一步理清事实经过、确定保险责任。
最后制作成调查报告，以供核赔人员参考。
理赔调查是保险公司的合理排“雷”手段，主要是为了避免有人恶意骗保或者带病投保。
保险公司毕竟不是慈善机构，若是不负责任地乱赔钱，再多的保费也不够挥霍，这对其他的投保人来说也是不公平的。
不过嘛，不是所有的案件都需要进行理赔调查的。真要“事必躬亲”的话，保险公司就算有再多的人手也忙不过来。
所以，保险公司通常采取“一松一紧”的核赔方式。
对表现正常、金额较小的理赔案件快速审核通过，对存在异常或者金额庞大的案件严加审核，深入调查。
二、哪些情况需要调查？
1、投保没多久就出险
买了保险不到一年就出险了，尤其是刚过了等待期就来申请理赔的，是保险公司的重点“盯梢”对象。
试想，一个人刚投保了50万的重疾险，90天的等待期过了没多久便确诊了肺癌，跑来申请理赔。
这样的情况难免会惹人生疑。要知道，现在重疾险的健康告知都比较严格。
你有个结节或者体检指标异常的都要求告知，更有甚者连家族病史和肥胖与否都有所限制。
能顺利通过健康告知的人，起码表面上身体健康状况还是不错的，短期内突发重疾的概率相对较低。
所以，短期内出险的客户不排除带病投保或者骗保的嫌疑，此类理赔案件也是保险公司必查的。
2、理赔资料存在明显异常
申领保险金的时候，提供的理赔材料缺三短四，不足以作为赔付凭证的。或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑的。
还有一些医疗险，报销的金额超出了正常的医疗标准，明显存在不合理费用的。
例如购买了营养品、住超出保障范围的VIP病房等。
再就是，投保时登记的职业与出险时的职业有较大差异的。
比如投保的时候填的是3类职业，等出险的时候却在从事5类高危职业。这种情况多发生于寿险和意外险中。
“事出反常必有妖”，只要有些许的异常出现，保险公司都会慎重排查，这也是对广大投保人的负责。
3、理赔金额过于庞大
这点很好理解，理赔金额超过了一定的量级，自然更容易引起保险公司的注意。
同样都是丈夫身故，妻子申请寿险理赔，一个只赔10万，一个则要赔1000万，保险公司肯定会花更大的精力去仔细核查1000万的保单。
如果这份千万保单是妻子给丈夫买的话，保险公司甚至有理由怀疑她的投保动机，还会从财务负债情况着手去进行严格调查。
这不是保险公司故意刁难高额保单，而是出于“人性本恶”的角度考量，谨慎地排除骗保的嫌疑，减少公司风险。
毕竟，前阵子不还有一个新闻报道，丈夫为了谋求财产，推妻子下悬崖的事件嘛？
三、理赔调查如何进行？
保险公司的理赔调查分很多种，像意外身故导致赔付的寿险和意外险属于“刑侦”的范畴，要从多方调查取证，这里就不一一详述了。
我们今天还是具体讲讲大家比较关心的“医疗跟踪”，也就是病史调查吧。
病史调查的适用范围较广，重疾险、医疗险以及因疾病身故导致的寿险都可能用到。
那么，病史调查的渠道都有哪些呢？
1、社保卡的就诊记录
在社保普及的当下，普通职工几乎人手一份社保，而其他的灵活就业人士就算不买社保，也会投一份新农合医保。
因此，通过社保卡来获取被保人的就医记录，可以说是保险公司最方便、也最常用的调查方式了。
保险公司会以你的“社保卡”为窗口，了解到你所有的报销以及消费记录，可以查看是否长期使用医保卡购买慢性病类药物，又或抗癌药等。
所以说，九尾君一再强调，社保卡不能随便借人。不然有了错误的就诊记录，让保险公司误以为你有既往病史或者带病投保就不好了。
2、医院或体检机构的就诊记录
以医保的报销情况为线索，保险公司还会去你之前看病的医院调取住院、门诊就诊记录和病历。
并根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断客户投保前是否健康。
此外，保险公司还会去被保人户籍所在地或者工作地的体检机构及进行调查走访，尤为关注工作单位每年的例行体检。
体检指标能够比较直观地看出一个人的身体健康状况，数据可不会骗人。
3、保险公司之间共享理赔记录
保险公司之间虽然是竞争关系，但到了理赔调查的时候，各家公司却非常配合，毫不吝啬地分享自己的理赔数据。
保险公司只需要通过身份检索，就能知道被保人有无既往理赔记录，是否存在“东一榔头，西一棒槌”四处骗保的情况。
4、第三方调查或侦探机构
在调查方面，保险公司毕竟不是专业的，通过就医记录顺藤摸瓜还行。要是碰到道行比较深厚的“骗保专业户”，还是得歇菜。
这个时候，保险公司就会将重点怀疑的案件交给专业的调查或侦探机构处理。
这些调查或侦探机构会360度无死角地对案件进行全方位盘查，一点的蛛丝马迹都不会放过。
所以，千万不要存侥幸心理，企图和保险公司“斗智斗勇”，人家的外援可比你强大。
5、面谈
约被保人本人或受益人面谈，是保险公司的常规操作。
在面谈的过程中，保险公司的工作人员会以录音的形式，询问有关于案件的全过程，包括各种细节。
比如被保人的就医情况、身体健康状况以及负债情况等等。
一旦你有不合适的举动和发言，都会被专业的谈话人员捕捉到，并留作拒赔的佐证。
最后
很多偏见的形成都源于不了解，所以才会有“保险骗人”的老观念。
其实，保险公司卖保险都是正经合规的，理赔调查也是为了防止有人“骗保”。
对偌大的保险公司来说，多赔一单，少赔一单真的没啥影响。
只要你投保的时候如实完成健康告知，切实符合投保要求，出险的时候按照要求提交理赔材料，就不会有任何问题。而且，现在保险公司的理赔速度是很快的，通常1-2天保险金就能到账，不会耽误看病治疗。
