新一轮医改的5项改革的重点工作之中，医保是公认进展顺利的一项。基本医疗保障制度从无到有，平地而起，全民医保也指日可待。虽然，保障水平仍不高，医保支付在医疗总费用中也还不是主要部分，但其对医疗机构的影响力日益深重，权限也正在扩大
作为支付方的医保与医疗机构进行博弈的最重要的工具是付费方式。医院希望通过推广支付方式改革；利用“经济杠杆”对医疗机构和医疗行为发挥监管作用；甚至进而促进“以药养医”格局的改变来推动公立医院改革。
近期，北京市试行按病种分组付费，上海市实行总额预付制，江苏省镇江市实行以人头付费为基础的复合式付费方式在多种场合被提及，在下一步的医保支付方式改革的模式选择中，或许会中选。
实际上，北京的按病种分组付费刚刚开始试点，短期内难推广；上海的总额预付制虽有试点的基础，也要明年才能全面推广；地级市的“镇江模式”之所以能与北京、上海并列，很大程度上在于其在医保支付方式改革上超过10年的经验和相对完备的制度安排。
现实中，“镇江模式”的含义宽泛而模糊。各方面推崇“镇江模式”的动机也不尽相同。例如，卫生部门就是因为其“社保部门负责筹资、卫生部门负责支付”，而推崇“镇江模式”。镇江医保方面的人士则表示，在管办尚未分离条件下，卫生行政部门用支付方式监管公立医院仍是“老子管儿子”的格局，这是镇江在上世纪90年代启动医保改革时的遗留问题，这一格局实际上不利于对医疗机构的监管。
镇江的支付方式改革也经历多个阶段的政策调整，最后形成的“复合式付费方式”宛如多种药物组合在一起的“鸡尾酒疗法”，用以克制公立医院产生种种不合理医疗费用。
一位地方医保官员表示，医保（的监管措施）和公立医疗机构（不合理医疗费用产生）之间的博弈如同抗生素和细菌的关系，“吃一段时间可能就不灵了，就像抗生素一样，过一段时间就得换药”。公立医院被比喻为“细菌”实在是讽刺。WwW.bX010.COm
虽然，镇江的“复合式付费方式”在现有的支付方式改革试点中，表现尚佳，达到了某种“博弈下的均衡”，但其在公立医院改革迟滞的大背景下，仍远未完成制度建设。镇江市的医保部门困则思变，正在谋求更进一步扩大权限，对医疗机构有更强的监管力度。
困则思变
镇江市人力资源和社会保障局医保处处长钱小山列举了镇江医保系统面临的三大难题：
第一，筹资水平和待遇水平的不匹配。基本医疗保障分为职工基本医疗保险（下称职保）、城镇居民基本医疗保险（下称居保）和新型农村合作医疗（下称新农合）。其中，居保和新农合在镇江已经合并。
钱小山认为，用三个基本医疗保险覆盖不同群体“是非常科学的，符合当前人群分布的状况。这三个群体在经济承受能力、医疗保险基金的缴费能力、包括医疗过程中的消费能力，差距都很明显的。”“然而，在实际过程当中却发生了偏差。”职保和居保（含新农合）缴费水平差距悬殊，“从个人角度来讲相差30倍”，“医保待遇（差距）必须同筹资水平差距相匹配”。但新一轮医改不断提出，提高居保和新农合的保障待遇，导致“筹资水平远远低于待遇水平，不可持续”。甚至导致一些灵活就业人员“离开职保，去参加居保，冲击了职保。”
“我认为政府承担了过多的责任，这是不公平的。因为财政是公共财政，把有限的财力去补贴一部分人，一个老、一个少，中间（年龄段）的残疾人，这个是政府应该承担的。劳动年龄的青壮年由政府补贴，不符合社会公平和效率的原则。”“我们去年就开始在探讨，想把我们的居民医保的补贴范围缩小，调整。劳动年龄的青壮年能劳动的不给补贴。”钱说。
第二，公立医院早已不是真正的公立医院了。“卫生资源的投入的主体是医院，而不是政府。（公立医院）实际上已经不是完整意义上的公立医院了，实际上是盈利性的医院。”“医院究竟姓公还是姓私？还是什么地方姓公？什么地方姓私？这是一个非常重要的问题。我们思考的结果是一个“橄榄型”的结构。一端是代表医疗技术高精尖水平，解决疑难急重，担负教学科研的医院，这样的医疗机构应该公立，应该政府来承担。”“公共卫生作为公共产品，所有人都可以享受，也应该交给政府。”“中间这一大块，一般性的医疗技术问题，我认为成为私营的营利性（医疗机构），没有太大问题。”钱说。
第三，保障和福利概念混淆。钱小山表示，这一轮新医改过程，有很多福利性的成分，包括在社区卫生机构的建设、基本药物制度、药品的零差率等等，都带有强烈的福利色彩。“我不是讲说这些东西不对，当把这些福利性的东西跟医保捆绑在一起的时候，那是非常危险的。”“医疗保险和医疗福利不能混为一谈。福利用保险出资，是不符合保险学原理的。会因为福利而给医疗保险的基金造成浪费。”
医保扩权
在已经实行了总额预付制的镇江，最突出的问题是公立医疗机构通过使用医保目录之外的医疗项目来规避医保部门的总额控制。“控制得了基金支出，没有控制得了费用。”钱说。
为了控制公立医疗机构医疗总费用的增长，镇江医保部门正在谋求将总额预付的监管范围扩展至“三个目录”（《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》）以外，“总额预付，什么叫总额？这个总额，不仅仅指三个目录以内的医保基金，是目录内和目录外医保基金和自己个人掏的钱加起来，这叫总额。”“我们下一步要进行调整，将会把目录内和目录外，医保基金和个人自费合并在一起，成为总额。”
对于医保基金的支付方式，钱小山总结为，“没有一个好的、科学的支付方式是绝对不行的；仅仅靠支付方式是远远不够的。”“医院本身有经济利益；医疗技术本身的信息不对称，医院处于绝对优势地位；因为这两个因素，仅仅有支付方式是远远不够的。”
实际运行中，因为公立医院改革迟滞，医保支付方式的“杠杆”作用处处受到掣肘，难以发挥。“医保机构并不能直接左右医生的处方行为，只能从经济利益的角度去引导医院和医生。但不管怎么讲，医院和医生的经济基础没有改变，各种方法的效果都是有限的。现在为什么我们对医院调节作用很差呢？一个根本的问题，就是医院后面是政府，管办不分。导致我们的总额预付实际上是一个软预算，不是硬预算。”为此，镇江医保方面不仅要建立总额预付制度，还要设立“严格的程序去确定这个总量。要尽可能地去通过制度去解决问题”下一步准备“不再把最后的决定权交给政府，而是交给制度。”钱说。
将“总额”的监管范围延伸至医保目录之外，自然会受到来自公立医院的阻力。“私立医院很听话，它后面没靠山；现在最最难弄的还是公立医院，公立医院后面有卫生（行政部门），卫生（行政部门）后面通着政府，反而难弄。这需要通过制度的安排解决。”“这是很深的利益调整，没有政府的最后拍板，这个制度通过不了。如果卫生（行政部门）是医院的利益总代表的话，它如果不同意，就很难在政府得到通过。如果这个问题不解决，或者说在改之前不能形成共识，那就过不了。”钱说。
延伸阅读
保险知识汇总，大冶市社保扩面征缴取得初步效果
上半年，大冶市坚持把社保扩面征缴工作放在突出位置，建立健全的社会保险扩面征缴机制，形成各级参与、层层把关格局，使扩面征缴工作取得了突破性成效。
五项社保基金始终保持“收支平衡、略有结余”的原则，是该市社会保险扩面，增加社会保费收入的活水源头。为构建多层社保扩面征缴责任体系，一是切实加强领导，把社会保障工程作为“一把手”工程和“民心工程”之首。二是落实专班负责。该市抽调劳动、保险、地税、财政等部门30多名工作人员，成立6个扩面工作专班，落实专项经费和负责全市范围的社保扩面征缴、宣传和执法检查工作。三是明确责任。16个乡镇、街办相应成立了以党委书记、镇长为组长和副组长的基层社保扩面征缴领导小组，责任具体落实到专人，任务细化落实到企业。
今年初，该市社会养老保险局等社保经办机构，用了一个月的时间对全市371家企业参保情况进行了分类排队调查摸底，建立了全市社保扩面征缴源分布台帐，并将相关数据录入微机管理。
该市还制定出台了《2007年全市社保扩面征缴工作实施方案》，此方案纳入该市量质化目标考核，半年一考核，年终结硬帐。并严格实行定期通报制、检查督办制和奖惩兑现制。
今年以来，仅该市社会养老保险新增扩面1560人，同比增长12％，“五险”征收达2亿多元，同比增长11％。
保险知识汇总，职工三险扩至五险
虽然管理部门规定，用人单位不给员工缴纳社保费用，必须进行补缴，并处以一定滞纳金的处罚，但这并不足以震慑个别“抠门”的企业主。昨天，《社会保险费申报缴纳管理规定（草案）》开始公开征求社会各界意见，根据草案规定，如果用人单位再出现这种情况，处罚措施将要严厉得多，逾期不补缴的将被银行强行划拨，还要承担法律责任。强制参保的范围也由过去的三险扩大到五险。
据悉，社会保险法公布后，人力资源和社会保障部根据社会保险法的规定，对原劳动保障部1999年发布的《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》进行了修改，形成了目前的《社会保险费申报缴纳管理规定（草案）》。
与老办法相比，在征收险种上，草案将原来规定的养老、医疗和失业三项保险，扩大为全部五项社会保险，包括养老、医疗、失业、工伤和生育等险种；在参保主体上，不仅包括了原办法规定的用人单位及其职工，还根据制度发展，将以个人身份参加职工基本养老保险、职工基本医疗保险制度以及城乡居民养老、医疗保险制度的个人纳入规定。
按照规定，社保经办机构于用人单位欠缴之日起10日内发出限期补缴催告书，催告用人单位履行缴纳社会保险费及滞纳金义务和相关法律后果。如果用人单位逾期仍未补缴社会保险费的，社保经办机构履行有关程序后，可以通知开户银行或其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社保经办机构将要求该用人单位以抵押、质押的方式提供担保，签订最长不超过6个月的延期缴费协议以及担保财产抵缴社会保险费的处置方式。对于那些既不交钱，又没有东西可供担保的，员工也不用担心，社保经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。
这次的草案还增加了法律责任的内容，用人单位如果出现瞒报工资总额或者职工人数、未按时足额缴费等情况将要承担法律责任。除了将被责令限期改正之外，还将被处以瞒报工资总额1倍以上3倍以下的罚款。J205
保险知识汇总，社保扩面确保员工应保尽保
“十一五”期间，全市城镇工商业迅猛发展，城镇职工的“五险”参保人数有了较大幅度的增长，并完成了市级统筹，尤其是基本养老保险从“十五”期末不足50万人增长到近65万人，为市民做了件大好事。但社保扩面仍有不少死角，饮食业、超市零售业、建筑业以及乡镇的大批民营企业等员工的“五险”参保率极低，有的不足10％，现未买社保的多为年轻的一线群体，这一群体是社会最活跃的有生力量，也是社会和谐稳定至关重要的部分。
李龙芬建议，做一次全面的调查摸底，核实工商企业的实际从业人数，制定一个社保扩面计划的实施方案，确保员工应保尽保。同时，加大宣传力度，营造社保扩面的高压氛围。以《中华人民共和国社会保险法》即将施行为契机，加大社保扩面的宣传力度，形成高压态势，既使业主明白为员工购买社保是应尽社会责任，同时又是应履行的法律义务；要使员工明白是自己该有的权利，同时又是国家社会保障体系，需要全社会来共同维护。此外，加强领导，完善考核机制。社保扩面既关系到社会分配的公平公正问题，更是体现政府的民心工程，也是政府工作的责任所在。因此，要切实加强对社保扩面工作的领导，制定一个完善的考核方案，做到横向到边，纵向到底，一级抓一级，层层抓落实，用一两年时间，使社保参保人数扩大一倍以上，使市民能真正共享社会发展成果，不断提高市民的幸福指数。
保险知识，代为求偿权详细解析
保险代位求偿权是财产保险的一项基本制度，各国保险法对被保险人不得损害保险人代位求偿权都有相关规定。通过比较国外保险法、我国《保险法》以及《海商法》对于被保险人不得损害保险人代位求偿权的条款规定，为完善我国《保险法》提出合理建议。
我国新《保险法》第61条是关于非海上保险中不得损害代位求偿权的规范内容：
“保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。
保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。
被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。”
笔者认为，新《保险法》中关于“不得损害保险人代位求偿权”的规定有以下几方面值得商榷。
第一，该条款将被保险人放弃向第三人要求赔偿的权利分成“保险事故发生后，保险赔偿前”与“保险赔偿后”两种不同情形，并赋予不同的法律后果。但对于被保险人在“保险合同签订前”及“保险合同签订后保险事故发生前”的行为对保险人将来可能拥有的代位求偿权产生损害时应如何承担责任未作明确规定，从而引发了不少争论。
笔者认为对于“保险合同签订前”的情形，除非被保险人故意，否则在被保险人不能预知保险事故发生，更不能预见到自己的行为会造成保险公司追偿困难的情形下，不适用《保险法》第60条第3款。
第二，该规定与国际通常做法也不相同。依据大陆法系代位权外部效力之法理，在第三人不知晓保险人拥有代位求偿权的情况下，善意地与被保险人之间达成的任何协议在法律上应认定是有效的。英美海上保险的司法实践与大陆法系代位权法理基本一致：在保险人赔偿之后，若第三人在取得被保险人放弃索赔权的利益时知道保险人享有代位权的事实，则被保险人的弃权行为无效，第三人不得以之对抗保险人，保险人也无权对被保险人提起违约之诉；但若第三人对保险人的代位权不知情，被保险人未经保险人的同意放弃对第三人的损害赔偿请求权时，则放弃行为有效，保险人只能以被保险人违反保险合同为对其提起损害赔偿之诉，而无权向第三人行使权利。
笔者认为我国规定虽然比较英美法的做法“强化了保险人的代位求偿权”，简单易行，“具有显而易见的实践价值”，但确实没有保护第三人善意行为的合法权益，特别是第三人对保险人的代位权不知情，被保险人在获得保险人赔偿金后未经保险人的同意放弃对第三人的损害赔偿请求权这一情形的规定，应仿照国际惯例，认定和解有效，保险人应要求被保险人返还相应赔偿金而不是认定和解无效继续向第三人追偿。
第三，《保险法》第61条第1款规定，显然不够严密。假若被保险人能够向第三人索赔的数额低于保险人在保险合同下应负的赔偿责任，即使被保险人放弃了对第三人的索赔，保险人显然不应该不承担任何赔偿责任。严格地讲，保险人只能在被保险人的放弃行为所损害其代位求偿权的范围内相应地扣减保险赔偿。
第四，过错包括过失和故意，过失包括一般过失和重大过失，新《保险法》第61条第3款的规定较旧《保险法》来说，缩小了被保险人损害保险人代位求偿权承担法律后果的程度范围。旧《保险法》第1款、第2款强调的是故意，第3款强调的是过错，第3款可以作为第1款、第2款的补充，而在新《保险法》中，第3款的补充价值不大，在具体司法中和第1款、第2款还有可能产生矛盾。
我国《海商法》第253条规定：“被保险人未经保险人同意放弃向第三人要求赔偿的权利，或者由于过失致使保险人不能行使追偿权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿。”《海商法》的规定，可以解释为不损害保险代位求偿权的义务履行时间涵盖了保险事故发生前的区段，而非像新《保险法》那样仅仅局限于保险事故发生之后。不过，《海商法》的规定，可能会引发另外一个争议：在保险人作出赔付后且第三人知情的情况下，被保险人未经保险人同意放弃向第三人要求赔偿的权利，依据《海商法》的规定，保险人似乎只能主张“相应地扣减保险赔偿”，而无权向第三人主张放弃无效。
认为新《保险法》对该条规定应作如下修改：
第1款为“被保险人故意或因重大过失致使保险人不能代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金”，涵盖保险人赔付前的三个情形；
第2款为“保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三人请求赔偿的权利的，若第三人对保险人的代位权不知情，保险人可以要求返还相应的保险赔偿金；若第三人在取得被保险人放弃索赔权的利益时知道保险人享有代位权的事实，则被保险人的弃权行为无效”。
保险知识汇总，辽宁将开展养老保险扩面征缴专项行动
农民工缴费不足15年
退休后可继续缴费
本报讯（记者丁宁）5月9日，全省养老保险扩面征缴专项行动会议上明确了今年我省养老保险扩面征缴的工作目标，并决定在全省开展养老保险扩面征缴专项行动。
省人社厅相关负责人透露，此次扩面行动将抓好重点行业、重点企业、重点人群的参保工作。重点行业是指流动性较强的商饮服务业、建筑业、交通运输业等行业；重点企业是指规模以下企业、中小企业、民营企业；重点人群是个体工商户及其他灵活就业人员和符合参保条件的农民工。上述行业、企业、群体都要依据《社会保险法》等有关法律法规督促其参保缴费。对未全员参保的企业，要认真核实其实际用工情况，并通过限期整改、逾期处罚等形式督促其全员参保。
另外，省人社厅表示，将允许参保农民工在达到法定退休年龄后缴费年限不足15年时，可以继续缴费到满足退休条件，按企业基本养老保险制度办理退休手续，并享受养老保险待遇；农民工就业关系发生变化时，按养老保险关系转移政策予以办理。
