3.保险限额。医疗保险的赔偿总限额是合同上约定的保险金额。除此之外,医疗保险对单项医疗费用也规定了限额。其内容主要是:①规定住院费用的给付限额,包括每天的给付限额和住院天数的限制。例如某人投保医疗保险,保单上规定甲型肝炎的住院天数限额为10天,每月住院费限额为150元,此人因此手术实际住院15天,总住院费用为2500元,保险人只能给付1500元(每日限额150×住院天数限额10天=1500元)。
②规定外科手术费用的给付限额。对于外科手术费用,在医疗保单中常列表规定各项手术的给付限额,此表称为外科费用表。
③规定每次门诊费用的给付限额。医疗费用保险对每次门诊的医疗费用规定给付限额,并要规定给付门诊的次数。大额的医疗费用保险还对一定时期内的总的医疗费用给付实行限额控制,如每年的医疗费1000元,超过1000元部分自负。
④规定各种疾病的给付限额,即对每种疾病的医疗费用(包括门诊、住院、手术等费用)规定一个给付限额。例如成都市人民保险公司1995年开办的健康保险规定,在保险期内,发生血行播散型肺结核、干酪性肺炎、小儿麻痹症利什曼症(黑热病)等,在有效保额内最高给付10000元。
4.共保条款。大多数大额医疗费用保险都有共保条款。共保条款的内容是,被保险人要按一定的比例自负一定的医疗费用,如共保比例为80%,意指被保险人自负20%的医疗费用,其余80%由保险人赔偿。如果同一张保单既有免赔额又有共保比例,一般是超过免赔额部分的医疗费用按共得比例给付。例如,某医疗费用保单规定每次门诊的免赔额为10元,共保比例为80%,某被保人实际支出医疗费用100元,即保险人给付的医疗费用为72[(100-10)×80%]被保险人自负18元。
