为了完善医保，马鞍山市于3月初正式启动医保监控系统，通过监控系统智能筛查，目前共暂停了117位查实违规参保人员相应门诊规定病种的医保实时结算待遇。
据了解，医疗服务监控系统显示，今年1-7月市本级33种门诊规定病种共54314参保人就诊，医疗总费用达19850万元，以此分析，系统提示共有2509人存在疑似违规行为，经对参保人员费用明细、门诊处方和相关门诊病历信息进行核查，发现有117人存在短期内重复就诊和重复取药的违规行为、一家定点零售药店将非门诊慢性病纳入门诊慢性病结算、一家定点医疗机构门诊结算人员重复结算费用。定点单位违规费用1.2万元。目前，医保部门对涉嫌违规参保人员进行了约谈，暂停了117位参保人员相应门诊规定病种的医保实时结算待遇；对定点单位违规费用进行追回，并按一定倍数核减月度拨付费用，共计6.3万元。
根据今年4月24日新通过的《中华人民共和国刑法》第266条的解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。而诈骗公私财物价值3000元至1万元以上、3万元至10万元以上、50万元以上的，即可分别认定为刑法第266条规定的数额较大、数额巨大、数额特别巨大，将受到相应处罚。市医保中心的工作人员提醒广大市民，合理正确使用医保卡，以免触犯相关法律法规。
下一步，医保监控系统监控类型将由过高费用向过度诊疗、重复诊疗和不合理用药拓展，医疗类别由门诊慢性病向住院拓展，监控范围由本级参保人员逐步向全市参保人员拓展。(皖江在线)
合理的使用医保卡，合理的进行就诊费用报销，不仅是减轻经济的负担，还是合理的利用资金资源，更好的帮助更多的人实现就诊报销心愿，降低自己的经济负担，因此，需要建立一个合理的公平的医保就诊环境。严厉打击乱就诊，乱收费，乱报销的局面，更好的维护医患之间的关系以及社会医院就诊环境。
扩展阅读
参保人员，兰州启动医疗保险退保人员账户进行系统自动返还程序
7月3日，记者从兰州市医保局获悉，兰州市社会保险管理信息系统日前启动了医疗保险退保人员账户进行系统自动返还程序。今后，参保人员因死亡或转出等原因退保时，可使用社保卡金融功能通过网上银行、ATM机、银行柜面等多种方式查询提取个人医疗账户返还金，免去参保个人或家属在社保机构和银行之间反复奔波之苦。
据了解，参保人员在参保期间死亡、因工作关系转出时，个人账户若有余额，申请后可一次性返还。其中，参保人员死亡，其合法继承人可申请直接继承，没有继承人的，则按规定将余额并入统筹基金。参保人员因工作调动等原因需转出而造成的退保，须由医保经办机构审定后再一次性返还。此次兰州市医保局启动的系统自动返还功能，退保人员可使用社保卡金融功能通过网上银行、ATM机、银行柜面等多种方式查询提取个人医疗账户返还金。
参保人员退保后无需个人或家属再次前往医保局业务前台办理退保后医疗保险个人账户返还业务，只需退保当月末使用社保卡金融功能提取医疗保险个人账户返还金，对于退保后仍未划入医保账户的金额，将在下次账户划入后自动返还。参保人员在参保期间死亡、因工作关系转出时，个人账户若有余额，申请后可一次性返还。
参保人员，参保人员可以转诊转院就医
吴先生：我参加了本市医疗保险，前段时间检查出患有脑血栓，现正在房山区一家定点二级医院治疗。最近由于病情需要，想到宣武医院去就诊，请问我转到宣武医院还可以享受医保待遇吗？该怎样办理转诊手续呢？
市医疗保险事务管理中心副主任赵玉军：在本市，参保人员根据病情需要是可以进行转诊、转院治疗的。你在办理转诊手续时，需要由正在就医的定点医疗机构副主任医师以上的人员填写《北京市医疗保险转诊单》，并经该医疗机构的医保管理部门核准后，即可前往你想要转诊的宣武医院就诊。转诊到宣武医院时，你必须携带《北京市医疗保险手册》，告知医生你是本市参保人员并使用蓝色的医疗保险专用处方。在看病过程中，你个人先用现金交纳门诊药品、检查、治疗等医疗费用，妥善保存就医单据和转诊证明，如果你是在职人员，当全年门诊费用累计超过2000元（退休人员累计超过1300元）时，及时报送本单位负责医疗费用管理的部门。经医保中心审核后，会按规定将医疗费用返还給你。若根据病情需要住院治疗，治疗过程中，你只需交纳应由个人自付和自费的医疗费用，其它费用均由医院记账。
有关具体内容请参阅《北京市基本医疗保险参保人员管理暂行办法》（京劳社医发［2001］23号）。
参保人员，人社部：流动就业人员医保关系可跨地区转移
9月1日起，流动就业人员基本医疗保险关系可办理跨制度、跨统筹地区转移，从转出到转入需45个工作日。
日前，人社部最新出台了《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知》，职工基本医疗保险和城镇（城乡）居民基本医疗保险参保人员，在流动就业时可跨制度、跨统筹地区转移接续医疗保险关系。
完成转移步骤，共需要45个工作日。对于参保人来说，需要做的就是在转出地中止参保，及时参加转入地医保，随后在转出地办理转移申请。其他的手续就需要转入地和转出地进行信息对接和转移了。
在今年1月1日起，我省针对流动就业人员、进城务工人员出台了医保转移接续的通知，其中就业人员参加职工医保的缴费年限要实行各地互认，缴费年限累计计入转入地职工医保缴费年限记录。进城落户农民办理医保关系转移时，参保缴费中断不超过3个月且补缴中断期间医疗保险费的，不受待遇享受等待期限制；欠费超过3个月的，按照重新参保办理。但文件中并未对转移医保关系的程序作出明确的规定。此次人社部出台的这一转移经办规程，就是在政策上给医保关系转移了更多的规范和保障，并要求各地结合本地实际情况进行细化，从9月1日起执行。
具体步骤
第一步，参保人员或其所在用人单位需到转出地办理中止参保手续，转出地应核实参保人在本地的缴费年限和缴费情况，核算个人账户资金；对有欠费的参保人员，告知欠费并提醒及时补缴。
第二步，参保人员跨统筹地区流动就业后，按规定参加转入地医保。参保人员或其新就业的用人单位向转入地提出转移申请，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》。转入地受理申请后，对符合转移接续条件的，应在受理之日起15个工作日内与转出地联系，生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》。
第三步，转出地在收到《联系函》之日起的15个工作日内，终止参保人员本地医保关系，如需要办理个人账户余额划转手续的，按规定办理。
第四步，转入地在收到资料和个人账户余额后的15个工作日内，将转移的个人账户金额计入参保人员的个人账户，按照社保档案管理规定存档备案。
保险知识汇总，马鞍山取消城乡限制 统一失业保险
从市人社局获悉，该市同时还采取三大举措完善失业保险制度。
一是进一步完善了失业保险金申领地点、申领时间要求以及失业保险关系转迁等政策规定。失业人员因不可抗力未能在规定时间内办理失业保险金申领手续，自失业之日起两年内再次申领并说明理由的应予补办；在我省范围内，失业人员失业前所在用人单位和本人户籍不在同一统筹地区的，可以选择在原用人单位失业保险缴费地或户籍所在地领取失业保险金。
二是对临近退休和计划生育的失业人员给予补助。失业人员领取失业保险金期满日距法定退休年龄不足1年的，可享受失业保险金标准70%的生活补助金。失业人员在领取失业保险金期间住院分娩的，由失业保险经办机构一次性支付4个月生育当月失业保险金标准70%的生育补助费。
三是增加了对单位违规行为的处罚措施和对职工的补偿责任。用人单位未按规定办理失业保险参保登记、缴纳失业保险费的，依照《安徽省社会保险费征缴暂行规定》予以处罚；导致职工失业后不能享受失业保险待遇的，承担补偿责任。
参保人员，如何办理社会保险参保人员增加或减少手续？
参保人员增加：参保人员需与企业签订劳动合同，并经劳动保障部门（包括镇区劳动保障服务所）鉴证。外地、外省市调入职工携带养老保险关系转移表，同时调入职工的个人帐户基金必须按国家规定转入我市社保处。企业每月20日前填报《参加基本养老保险职工增加花名册》，申报企业职工缴费基数，并在次月10日前到地税部门按时足额缴纳社保费。初次参保的职工需带一寸照片一张同时核发《职工养老保险手册》。参保人员的减少：企业必须携带减少职工的《职工养老保险手册》，附报材料如退休审批表、解除合同的证明、死亡证明和原始火化发票等（若交通事故死亡还须出具交警部门的交通事故损害赔偿调解书）到就业处职介所一楼大厅或镇（区）劳动保障服务所办理退工登记备案手续；企业需于每月20日前填报《参加基本养老保险职工减少表》减员需提供解除劳动合同证明和退工手续，办理有关职工养老保险关系封存手续，向解除或终止劳动关系的职工发放社会保险关系接续单。若在职人员死亡除填报《参加基本养老保险职工减少表》外，带需附报资料到退管科办理供养直系亲属、丧葬抚恤待遇审核手续，经审核后凭支付凭证并带收据到社保处财务科领取丧葬抚恤等费用。
参保人员，引导“基层首选” 广州市出“狠招”
7月23日，广州市人力资源和社会保障局特别草拟了《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知(公开征求意见稿)》，即日起至8月6日期间，公开征求社会各界对文件的意见与建议。
根据新政策，与直接前往大医院看病相比，今后职工医保参保人先去社区基层医院看病再转诊至大医院，其报销待遇差距将达10%。同时，参保人在社区基层医院就诊，可享受的医保报销比例也由75%调高至80%。
变化1：到社区医院治病报销比例提高至80%
市人社局相关负责人告诉记者，为进一步提高参保人员医疗待遇，加强社会医疗保险普通门诊和门诊特定项目的管理，进一步扩大门诊特定项目范围，积极配合卫生部门建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗制度，引导参保人员到基层医院就医，有必要对现行的职工社会医疗保险普通门诊统筹政策文件进行修订，并对社会医疗保险门诊特定项目文件进行整合和完善。
为进一步引导参保人员普通疾病到基层医院就医，征求意见稿明确，将统筹基金对参保人员到基层医院的支付比例从原来的75%提高到80%，使之与其他定点医院支付比例差距达到35%，加上医疗保险实施国家基本药物制度，统筹基金对参保人员使用基本药物的基层医院与其他医院支付比例的实际差距将超过40%。
目前，为了方便参保人门诊就医，广州推出了医保普通门诊待遇。职工医保参保人可选择“一大一小”两家医院进行门诊治疗，并享受大医院50%，基层(社区)医院75%的报销比例，每月报销上限为300元。
但现实生活中，生病了首先往往大医院跑，仍是不少参保人的首选。记者走访了解到，在门诊统筹中可选的“一大一小”医院中，大多数参保人仅选择了“大医院”的定点，而忽略了社区基层医院的定点，很多参保人甚至连临近的社区医院在哪里都“蒙查查”。
为逐步实现社区首诊，征求意见稿将参保人员进行非专科的普通门诊就医限定在定点基层医院，对于参保人员根据病情需要进行的专科治疗仍允许到选定的其他医院或指定的专科医院。
同时，规定参保人员应当选择1家定点基层医院作为其普通门诊就医的选定医院，在此基础上才可以再选择1家其他定点医院作为其普通门诊专科就医的选定医院，从而促进参保人员办理定点基层医院医疗保险普通门诊统筹选点。
变化2：是否先去社区转一转待遇相差10%
根据新政策，参保职工今后的门诊选点仍维持在“一大一小”两家医院。但为进一步“给力”基层首诊，征求意见稿对“一大一小”进行了更为严格的规范要求。
征求意见稿将参保人员进行非专科的普通门诊就医限定在定点基层医院，对于参保人员根据病情需要进行的专科治疗仍允许到选定的其他医院或指定的专科医院。同时，规定参保人员应当选择1家定点基层医院作为其普通门诊就医的选定医院，在此基础上才可以再选择1家其他定点医院作为其普通门诊专科就医的选定医院。
同时，在适当降低参保人员直接到其他定点医院就医的统筹基金支付比例基础上，建立基层医院门诊转诊至其他医院的统筹基金支付优惠措施，经定点基层医院转诊的其他定点医院支付比例较未经定点基层医院转诊的其他定点医院的要提高10个百分点。
具体说来，参保人首先前往社区医院门诊治疗，其医保报销比例将提升到80%。经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医统筹基金的支付比例为55%。但未经基层选定医疗机构转诊到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医统筹基金的支付比例则仅为45%。
值得提及的是，征求意见稿还根据普通门诊疾病的病程情况以及卫生行政部门对处方药量的规定，参保人员经基层医院办理门诊转诊到其他医院的手续后，存在到其他医院就诊后需继续多次复诊的情形，因此设置了30日的有效期，在此期间在选定的其他医院就医的均能享受转诊优惠政策。
此外，征求意见稿明确，医保基金每月最高支付的门诊待遇上限依然保持在300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病社会医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。
不变之处：异地就医人员依比例享受门诊待遇
征求意见稿对已办理长期异地就医的参保人员也有倾斜性的照顾措施。
政策提出，将按照本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数，其中退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。
统筹基金支付普通门诊基本医疗费用，应当符合国家基本药物和省增补基本药物目录、《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》以及《广州市职工社会医疗保险普通门诊统筹诊疗项目范围》的规定。
普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保人员与定点医疗机构直接结算;属于统筹基金支付部分，定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与定点医疗机构签订服务协议约定。
乙肝艾滋病报销纳入“门特”
7月23日，市人社局还发布了《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付尿毒症门诊透析治疗等13种门诊特定项目费用范围及标准的通知(公开征求意见稿)》。
今后，乙肝医保报销将被纳入“门特”(门诊特定项目)管理，职工保参保人每月可享受的医保支付额度将从目前的150元/月提升至600元/月，居民保参保人患乙肝后进行治疗，其医保支付额度也有现在的100元/月提升至420元/月。
市人社局相关负责人介绍，结合参保病人和定点医疗机构反映较为强烈的病种(项目)情况，按照“发病率较高、临床诊断明确、治疗周期长、医疗费用高、可在门诊治疗”的原则，在现有“门特”的基础上，增加了心脏和骨髓移植术后抗排异治疗、小儿脑性瘫痪门诊治疗、耐多药肺结核门诊治疗、艾滋病病毒感染门诊治疗。
其中，小儿脑瘫患者也能享受到居民医保每人每月560元的报销。而在艾滋病病毒感染门诊治疗方面，职工医保每人每月800元，居民医保每人每月560元。
同时，考虑到慢性乙型活动性肝炎门诊治疗的费用较高，目前按照指定慢性病病种的每人每月150元的待遇标准，远远不能满足参保病人的基本医疗需求，有必要调整为门诊特定项目，提高待遇标准。
据悉，除急诊留观外，参保人员享受门诊特定项目医疗保险待遇应按规定办理确认手续，并到指定定点医疗机构门诊就医。经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的定点医疗机构。定点医疗机构一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。
此外，征求意见稿进一步扩大了可开展家庭病床治疗的准入范围，即在修改原来8种病种标准的基础上，增加了65岁以上患慢性疾病长期卧床不起需治疗的情形，使更多的参保人员可以享受到家庭病床医疗待遇。
新政对已办理长期异地就医的参保人员也有相应照顾。其中规定，按照本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数，其中退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。
参保单位，哈尔滨启动生育三险网上申报 参保人员将更加方便
哈尔滨市医疗、生育、工伤三项保险服务措施在全国一直走在前列。目前，全市参保人数达570万，参保单位3万余户，随着参保覆盖面不断扩大、惠民政策日益出台，三险业务经办不断向纵深发展。为提高办事效率，为百姓和广大参保单位提供更为便捷、优质的服务，今年4月，市医保中心正式启动“哈尔滨市医疗、工伤、生育保险网上申报系统”，标志着三险部分经办事项已实现网上办公。
三险网上办告别排队
今年4月起，市医保中心开展三险网上办公，告别了以往的坐等排队叫号，如今哈尔滨市各单位社保经办员只需坐在电脑前，轻点鼠标键盘，就可以实现10大类业务的网上申报办理和12大类业务的网上查询。
参保单位在办理三险人员增减业务时，无需再到市医保中心或各区医疗保险经办机构拷取变更业务操作软件、下发单位人员最新数据，可直接通过互联网查询参保人员信息并申报人员增减业务，在单位办理其他部门业务时顺便将相关材料报送医保中心即可。其中，人员新增、转移、续保业务，2个月内报送材料即可；停保、退保、退休等减员业务可在当月变更期内随时报送。此外，参保单位可在网上直接查询单位参保缴费情况、人员参保信息，并可对部分单位基本信息和参保人员信息进行修改。
一站式办公缩短流程
生育定点医院变更、生育津贴或补助申报、生育保险待遇支付明细的查询和打印均实现网上办理。启动生育保险网上办公系统以来，已有195家企业、423人次在网上提交了生育津贴或补助申请，有559名职工通过网上个人信息查询功能查询生育保险待遇支付信息。
今年，市人社局还改善了社保大厅服务环境，采取设立午休值班窗口、严格执行办结制、建立绿色通道、搞好联动服务、加强大厅科学管理、为办事人员休息提供方便、进一步改进工作作风等七条举措，缩短流程，减少要件，压缩时限，全面提升窗口工作服务水平。
