从重庆奉节县社保局获悉，该局在严格外伤病人费用管理和创新费用审核方面再出“新招”，在基金报销上用好费用审核这“一支笔”，针对今年来出现的骨折等外伤病人治愈后实施内置钢板等材料取出术等新情况，该县社保局通过历年费用报销台帐，再查询无相关费用报销人员信息的情况下，要求患者提供首次骨折外伤时当地医保部门或医院费用结算报销相关材料，以便确认其首次骨折外伤是否属于医保报销范围。
据悉，对首次骨折受伤时经认定不属于医保保险范围内的，再次实施内置钢板等材料取出术时发生的相关费用，医保基金不予支付。如骨折等外伤属于第三方责任的，相关费用应该由第三方予以支付，对此外伤病人可根据情况在受伤发生后要求第三方责任人一次性支付当次治疗的医疗费用及后续内置物取出术相关医疗费用，但不得以任何欺骗方式套取医保基金。
据奉节县社保局相关负责人介绍，此举将有助于进一步厘清涉及第三方责任事故的双方（即外伤病人和第三方责任人）责任，切实督促第三方完整履行相关医疗及康复费用支付责任，确保医保基金合理支出，保持高效、安全，这也是社保经办机构立足工作实际，在实践中探索出的新举措，创新虽小，但是对于管好、用好医保基金确至关重要。也为参保人更方便理赔提供了便利。
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定点医疗机构，重庆奉节县“五查五看”创新医保费审举措
为确保医保基金高效、安全，重庆奉节县社保局在居民医保费审上创新工作方式，自我加压，在工作人手十分紧张的情况下，加大费审工作力度，“五查五看”创新医保费审举措，严把基金支付“出口关”。
一是查病历医嘱，详细了解参保病人出入院时间、用药情况，看医院医嘱内容是否与县社保局中心端数据一致，是否存在“两面三刀式”乱收费；二是查治疗病种，查看医院收费项目（包括药品、检查项目等）是否与该病种一致，是否存在“移花接木式”收取高价病种费用问题；三是查检查项目是否合理科学，有无重复检查，看检查项目是否有相应的报告单，是否存在“空手套白狼式”的多收费问题；四是查床位费，看是否存在“自我抬举式”超标准（超天数）收费问题；五是查慢性病门诊治疗，看是否存在治疗病种与处方药品不一致、用药超慢病范围、是否按规定时间开药等情况，“沆瀣一气式”联合套取医保基金行为。通过上述举措，社保费审工作实现了由金额审核为主向项目合理性审核为主的转变。
在网上审核各定点医疗机构3月费用时，县社保局发现2家定点医疗机构费用疑似出现不合理增长，增长幅度均超过100%，同时对2家乡镇卫生院分院出现在无辅助检查的情况下当月费用达10万元以上的情况启动纸质病历“二次审核”。
对一经查实存在上述问题的费用，一律不予报销。对涉及违反《医疗保险定点医疗机构服务协议》的，一律移交社保稽核专门部门进一步稽核查处，查实后处以2-5倍不等的违约金。对涉嫌金额巨大的违纪违法行为，一律移交纪检监察、司法机关严肃查处。
医保基金，宿松县医保局六举措加强基金监管
医疗、工伤、生育保险基金是参保人员的救命钱，为维护参保人员的合法权益，保障基金安全、合理、有效使用，宿松县医保局六举措加强基金监管，筑牢基金防火墙。
一是成立内部机构，加强机构内部控制。按照分工合作、职责明确、集权与分权相结合、执行与监督分离的原则设置了医疗管理股和基金征管股，并配备了专职工作人员。根据职责制订了一套内控制度。
二是严把医保基金的征收稽核关，确保基金应收尽收。依据政策规定的征集项目和比例按时、足额地筹集城镇医疗、工伤、生育保险基金，对城镇职工医保基金的筹集重点做好职工缴费基数和人数的稽核工作，安排专职人员面对面为前来参保的单位，通过医疗保险登记表与财政统发工资表进行参保人数和缴费基数比对，对少报、漏报、多报工资基数额的单位，责成相关经办人员按规定的标准重新计算、重新报送参保登记表；建立城镇居民参保情况报告制，由各乡镇劳动保障事务所工作人员定期上报参保情况，及时对各乡镇上报的居民医保参保汇总表安排专职人员进行参保人数和缴费金额核对，使城镇职工和居民医保基金的筹集做到人数、票据、基金三者相符。同时，工伤、生育保险费的缴费基数、费率依照有关法律、行政法规和国务院的规定征缴，对工伤、生育保险参保职工增减变更表重点就参保人数和月缴费工资进行认真审核，对不符合规定的，责令用人单位经办人员按规定的标准重新填报。
三是严格审核费用，确保基金合理使用。对定点医院、定点药店、参保单位及个人办理医疗、工伤、生育基金拨付时，通过计算机信息网络对医疗费用和病情资料进行全程监控或实地调查，对不符合政策规定所发生的费用进行剔除，切实做好医疗费的审核、复核和拨付工作，每笔医疗、工伤、生育保险费用的报支必须经业务人员、股室负责人、财会人员和局领导签字方可报支。
四是完善和执行相关财务制度，规范基金监管。近年来，该局建立健全了《基金财务制度》、《会计制度》，《医保局业务经办内部控制制度》、《医保基金管理八项制度》等十多项制度。要求财务等相关工作人员严格遵守财经纪律和财务制度。对医疗、工伤、生育保险基金和离休干部及1—6级伤残军人医疗统筹金按规定分别纳入财政专户，实行收支两条线管理，分别建账、分账核算、专款专用，不相互挤占和调剂，并建立定期对账制度，定期与缴费单位、银行、财政对账。还建立会计、统计台帐，各类账册和报表做到准确真实，使财务工作走上规范化、科学化、制度化的轨道。
五是认真作好基金的预算和决算工作，增强基金抗风险能力。每年由财会人员对基金收支情况及运行管理等情况进行科学周密的预测和分析，以增强基金抵御风险的能力，确保基金安全稳健运行。
六是严把医保基金的使用审计关，维护基金的安全完整。在内部经常开展基金财务基础管理检查、财务清查工作，并作好自查自纠工作的同时，自觉接受上级业务部门、当地人社部门、财政部门、监察部门及社会的监督检查，并接受各级审计部门的定期审计，对监督和审计过程中发现的问题跟踪督促整改，做到发现一起，改正一起，消灭一起。由于对医疗、工伤、生育保险基金检查监督管理工作抓得紧，管得严，因而该县在基金管理上未出现违规违纪现象。
新农合，加强重庆奉节县城乡合作医疗的维护和管理
日前，重庆奉节县社保局针对城乡合作医疗保险（简称新农合）服务人群面广人多、业务政策性强和时效性要求高等特点，着力强化对互联网新媒体门户“奉节县城乡合作医疗保险群”的维护和管理，切实做到服务不滞后，解答能及时，群众得实惠。
一是实施“8小时工程制”。奉节县社保局要求，各新农合业务经办人员要确保上班时间工作QQ8小时在线，及时解答各乡镇社保中心、两定机构经办人员关于工作业务方面的政策解答、咨询、查询；二是实施“分工负责制”。奉节县社保局要求，各新农合业务经办人员要按照业务分工，切实做好分工公示更新，公示内容不仅要包括业务名称、经办人姓名、联系电话、办公详细地点等内容，方便接受各乡镇社保中心经办人、办保群众网上咨询、网下业务办理；三是实施“总开关制”。奉节县社保局要求，各新农合业务经办人员要切实遵守工作纪律，同时确定1名新农合待遇核发业务总负责人，实施业务协调工作，监督业务人员平台交流，使广大群众切实感受到了网上办公的优越性、便捷性。
据奉节县社保局相关负责人介绍，“奉节县城乡合作医疗保险群”始建于2006年，主要服务于全县各乡镇社保中心、新农合定点医疗机构、定点药店业主，实行实名制管理。群内各业务经办人员达330余人，设管理员1名，即“总开关”，日均接受各类新农合咨询200余人次，为县、乡社保经办机构实施“两级联动”搭建了很好的沟通平台，对各基层经办机构业务人员快速提高业务经办水平提供了较好的学习空间。
