日前，芜湖市人力资源和社会保障局副局长吕跃华一行来淮学习考察淮安市医保付费方式先进经验。市人社局党委委员、市医保中心主任陈树国等相关科室负责人与芜湖同行就共同关心的医保付费方式改革工作进行了座谈。
座谈会上，陈树国首先向芜湖同行介绍了淮安市按病种分值结算办法的实施情况，并对医保基金的总额控制、居民大病保险以及在费用支付方式改革上的成功经验等作了详细介绍。考察组一行在现场听取介绍后，对淮安市的医保付费方式改革工作给予了较高的评价，纷纷表示淮安医保的先进经验值得认真学习，并结合实际工作借鉴运用。双方还就特例单议等方面的内容进行了广泛交流。
对医保政策的改革成果进行交流学习，再结合当地的实际情况进行政策的调整。对于医保的成功改革是很有帮助的，可以使医改少走弯路，提高了改革的效率。同时对于全面实现国内的医改工作的落实也是很有益的。
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参保人员，天津市医保付费方式改革：门诊医保额度可跨年积累
从昨天召开的市政府常务会上了解到，本市研究制定《关于进一步完善医疗保险制度的意见》，今年将从加快推进医疗保险付费方式改革、完善重特大疾病保障制度、完善医保报销政策等10方面推出34项政策，切实提高医保在医改中的作用。《意见》涵盖了医疗保险政策、经办、监管、服务、信息化以及推动医改的工作，有四方面特点。
据了解，该《意见》将在今年内实施。
本市将深入实施医保基金总额管理，推进医疗保险付费方式由单纯按项目付费向按总额、按人头、按病种复合型付费模式转变。
发挥医保在医改中的基础性作用
完善医保报销政策
扩大居民医保门诊报销范围，由目前只在一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院。本市将调整住院报销起付线，在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年患病住院时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院不收起付线。本市首次提出实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员门诊费用未达到最高支付额度的，差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中，并逐年累加计算，只增不减。这样调整，有利于缓解年底门诊突击购药问题，一定程度上提高大病保障水平。
研究建立重特大疾病保障制度，对重特大疾病、罕见病，探索实行病种付费，并通过谈判机制，将特定药品和诊疗项目纳入支付范围，实行精准保障。
构建多层次大病保障体系
优化职工医保个人账户管理
提升个人账户使用效能，将参保人员当年个人账户的70%按月划入社会保障卡，由参保人员自主用于补偿个人就医时自付的医疗费用以及购买商业健康保险、健康体检等。该政策可抑制社保卡外借和药品非法倒卖，并可以相应增加居民现金收入，惠及405万人。此外，参保人员因患病住院，年度内医疗费用超过5万元的，可申请将个人账户余额一次性提取，用于补偿个人负担的医疗费用。
保险知识汇总，北京市试行医保定额付费的分析
核心提示：医疗保险费用的支付方式，指的是医疗保险基金管理部门对参保方和对医疗服务提供方的医药费用支付的途径和方法。包括对需方的支付及对供方的支付。
根据京医保发[2007]4号文件规定，自2007年1月1日起北京市对参加基本医疗保险的人员治疗精神疾病时，在特定的医院住院所耗费的医药费用将实行按定额付费的办法。首先，笔者认为这是医疗保险费用支付方式中对医疗服务提供方的一项改革；即北京市医保部门对回龙观医院在向参保患者提供诊治精神疾患的医疗服务时，将以往按项目向医院支付费用办法，改变为按事先确定的定额标准支付费用的新办法。
众所周知，医疗保险费用的支付方式，指的是医疗保险基金管理部门对参保方和对医疗服务提供方的医药费用支付的途径和方法。包括对需方的支付及对供方的支付。这项改革主要是对供方支付方式的改革。
医疗保险基金管理部门对供方的费用支付，一般包括对医院的支付和对医生的支付。对医院的支付有多种，如：按项目支付、按病种费用支付、按人头付费、按服务人次付费、按住院床日付费、实行总额预算制以及对医生的支付方式等。这些单一支付的方式各有利弊与优劣，没有那一种是十全十美的。北京市的这一付费方式实际上是按住院床日付费，即支付给回龙观医院的医疗费用标准，按每床日110元计算（参保人员中的在职职工，个人每人每天仅自付20元；退休人员每人每天仅自付12元；其余由统筹基金支付）。其次，北京市医保部门明文规定：这个110元的住院费用标准，含参保人员住院期间发生的全部医疗费用，其中包括因病情需要在外院所做的检查治疗费用。在费用进行实际结算时，不论定点医疗机构发生多少医疗费用，均以事先确定的标准（每床日110元）为支付额，如有超出每床日标准的医疗费用由定点医疗机构自行承担，即超出每床日110元则由医院买单。因此，相对传统的按住院的各类服务的项目付费，对医院所提供服务的类别、数量等是明显限制，对过去自由度较高的医疗用药行为，特别是由于医患信息不对称而做的过度检查、过度治疗和对度用药，是费用上的硬约束。
再次，据媒体报道，目前定额付费仅在回龙观医院实施，但不是说精神卫生诊治的特殊性才实行这种定额付费方式。因为这种付费实际上是按服务单元付费的方式，其支付单元是按照事先测算的每个住院床日的支付标准，按照被保险人实际住院床日，由保险机构向供方支付费用的方式。多适用于床日费用相对稳定的病种和医疗机构。该办法预计在今年之内，有可能推广到其他精神病专科医院。北京市目前还在全市27家综合医院，试行定额付费的病种还有肾移植术后抗排异治疗。
笔者认为，从国际上看，近十余年来，由于医疗保健费用迅猛增长，供方支付方式变革已作为医疗费用控制的主要手段，成为世界许多国家医疗保险制度和卫生改革的核心。伴随着医疗保险筹资渠道的多元化，医疗保险费用支付方式呈现出多样化的趋向。单一的支付方式均具有各自的长处与局限性，而多元化的、多种支付方式的混合使用最为理想，能够扬长避短，克服单一支付方式的短处，保留其优点，从而可能构造出较好的支付方式。也将是未来支付方式的改革目标。
据笔者了解的情况，我国在十余年的医保改革实践中，医保改革的先行者－镇江市医保部门紧紧抓住费用控制的核心与灵魂即支付方式，创立的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”的支付方式，综合了“按服务单元”、“按人头付费”和“总额预付制”优点和长处，并针对各自单一使用的问题与弊端而独创的全新的支付方式。它以“就诊人头”为核心，以“总额预算”为基础，融合了“项目付费”、“定额付费”、“病种付费”和“人头付费”等付费方式长处的一种新的支付方式。它较之单一的支付方式，较之多数统筹地区实行的“总额预付”与“定额支付”更具新意更独特。
深圳市与东莞市多年的医保实践也表明，混合使用对供方的支付方式，可以有不同的组合：①对不同的供方实行不同的支付方式。如对医院采用按病种付费，而对初级保健医生则按人头预付方式；②对某一供方采用混合的支付方式，如对定点医院，既可以通过总额预算对其固定成本进行补偿；又可以通过按病种或按服务项目支付，从而对医疗机构的变动成本予以偿付；③根据不同的服务采取不同的支付方式，如对医疗服务可以采取不同的偿付计划：提供一揽子的基本服务，可以按人头预付制，提供有选择的服务，则实施项目补偿等。总之，支付方式的选择要根据各地的实际情况灵活选用。
第四，笔者认为定额支付方式中，如何确定定额标准十分重要。定额支付或结算（按人次平均、住院日等）是影响定额支付方式实施的关键因素。而选择合理的定额标准计算方法也是实际工作中的难点。定额标准过高导致医疗保险基金不必要的支出增加，造成基金浪费；定额标准过低则不足以弥补定点医疗机构的实际成本消耗，影响定点医疗机构参与职工基本医疗保险的积极性，也可能引发一系列医疗服务质量、收费等方面的问题，使参保者利益受损。因此，医保部门如何规避依靠经验数据或拍脑袋而使定额过高或过低，确定科学合理的定额标准依据，必须做艰苦细致的调查测算，花大气力很有必要。
最后，我认为北京市试行单病种付费和定额付费，规定了医保基金支付标准，超出部分由医院买单，这将敦促医疗机构探索合理的治疗路径，减轻不合理的医疗费用支出，也给参保者带来实惠。如果定额付费的范围扩大，利于控制不合理的医药费用过快增长，有利于现行的医保付费方案的改进和完善。
不过使用混合多种支付方式的问题也是显而易见的，即对保险方的管理水平要求较高，增加了管理层的操作难度。同时，也要看到在当前整个城乡基本医疗保险的人群覆盖面还比较狭窄的情况下，北京市试行的单病种付费和定额付费只能给北京的参保者带来实惠，而广大的非参保者或外地到京就医的患者并未从中得到益处。
慢性病，广州市人社局出台新规定 明确慢性病门诊报销方式
由于原文件到期废止，广州医保对于门诊慢性病的管理将从10月1日起依据新规定进行报销。从广州市人社局获悉，该局会同财政、卫生局联合出台新的《关于广州市基本医疗保险统筹基金支付高血压病等17种指定慢性病门诊专科药费范围及标准的通知》。对参保人罹患高血压、糖尿病等17种慢性病后的门诊报销方式、认定方法进行了明确。报销费用将由基本医疗保险统筹基金进行支付，职工医保和居民医保每月每病种支付额度相差50元。
根据该规定，经广州市指定医疗机构确诊并符合此次指定慢性病准入标准的参保人员，无论在本地还是异地就诊，均可享受本市社区卫生服务机构及指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的门诊报销。城镇职工医保人员每月的最高限额为150元，而城镇居民医保人员则为100元。该费用只限当月有效，不能滚存和累计。
此外，患有多种指定慢性病的参保人，最多可同时享受3种病诊的报销，但在一年之内不能变更上报病种，且住院期间不能享受门诊报销。
纳入基本医疗保险统筹基金支付门诊专科药费范围的指定慢性病为：高血压病、冠心病、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、帕金森病、癫痫、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。
这一规定的出台，对于慢性病患者是一件利好的事情，但是也要注意规定下方的限制。提醒广大市民，生老病死是人之常情，在身体健康时需要提前做好防御工作，选择合适的商业保险进行风险规避。
人社局，盘锦市：人社局为百姓护住“看病钱”
今年3月起，市人社局重点对全市26家医保定点医院、514家医保定点药店落实医保相关政策及经营管理情况进行了专项检查。对定点医院的检查有30余项，市人社局发现个别医保定点医疗机构存在超量带药、挂床住院、分解住院、药品出入库不符、医保数据与财务账目不符、用药和诊疗不合理等问题。根据有关法律法规和医保相关政策，市人社局取消了1家医院医保住院刷卡资格；取消1家医院医保门诊刷卡资格；对违规经营的2家医院做出了停止医保网络运行三个月的处理决定；共计追回不合理费用305.72万元。
检查过程中，检查组人员发现部分定点药店存在药店经营面积不足规定的80平方米、药师不在岗、柜台摆放大枣、枸杞、决明子茶等经营范围以外的物品等方面情况。据此，市人社局作出决定，取消定点零售药店资格2家，停网整顿125家。此次专项检查是医保“两定点”设立以来进行的一次规模最大的检查。
为杜绝定点医院、定点药店再次出现违规行为，市人社局坚持立行立改，从制度层面和技术层面两方面“双管齐下”。对于定点医院，他们进一步完善了驻院代表制度，加强日常巡查检查的力度；借助“金保工程二期”平台建立了医疗管理信息监控系统，通过网络对医保定点医院实时监控；每年两次对定点医院医保管理情况进行专项检查，建立不定期抽查和突击检查制度。
而对于定点零售药店，市医保中心新成立了药店管理科，设专门的机构、专门的人员负责药店的日常管理，建立定期检查、随时抽查和突击检查制度。市人社局出台了《关于进一步加强医保定点零售药店管理的通知》，从医保定点的审批到管理都做出了明确的规定。按照“总量控制、合理布局、择优定点”的原则审批新定点药店，受到两次停网整顿处罚的定点药店将被取消定点资格。
我市人社部门统一制作了设有监督举报电话的《医保服务承诺》公示板，要求各药店在醒目位置悬挂，建立有效的群众监督制约和自我约束机制。此外，通过定期对药店负责人进行医保政策培训，增强药店负责人的法律意识、服务意识，提高管理层的政策素养。他们与网络运营商沟通，采取措施确保医保刷卡设备不再移动。如不经允许移动，医保刷卡将失效，有效地防止定点药店私自迁址、不到人社部门备案，脱离行政部门监管。
人社局，生育保险新政能否缓出? 市人社局:将由市政府定
5个组织递意见书建议暂缓出台
前日上午，新媒体女性网络、华南理工大学性别研究中心等5个广州市妇女权益组织联合向广州市人社局递交意见书。意见书透露，人社部计划于今年出台全国性的生育保险办法，建议地方立法等待国家此项专门规章生效后再出台，以免到时可能与上位法不一致而重作修订。随后，记者向市人社局了解情况时，得到了上述回应。
市人社局工伤和生育保险处负责人还补充介绍，我国在社保领域立法通常是自下而上，即国家层面立法往往吸取地方较为成熟的做法。“广州的新政乃严格执行省里去年底颁布的《广东省职工生育保险规定》，就我们了解，与国家计划出台的生育保险办法并无冲突，否则省里的规定也不会在去年底出台”。
人社局:届时单位不发钱即违法
据介绍，本次意见征集共征集到近400条意见，主要集中在三个方面:一是呼吁生育保险待遇保留原有5项待遇，不要取消一次性营养补助费等3项待遇;二是担心计生奖励涉及的三项待遇改由企业负责发放后，企业不落实;三是担心会加剧女职工所遭受的就业歧视。
就此，该负责人强调，国家的社会保险法中明确规定，生育保险待遇只有两项:生育医疗费用(含计划生育手术)和生育津贴。“省里相关部门还曾专门跟我们强调，要依法行事(不能再擅自按5项待遇计发)”。
至于职工们普遍担心的计生待遇改由企业负责发放难落实的问题，该负责人强调四点:一是单位不发即违法;二是全国各地都是由单位发，别的地方都没问题，就广州(改由企业负责发后)有问题?三是相关部门会有监督;四是职工个人也可举报。“相信经历一个适应期后，绝大部分企业会接受，依法行事”。
参保人员，医保付费实行三大改革
医保付费，门诊将探索按人头付费，住院及门诊大病将探索按病种付费。
人力资源和社会保障部日前发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出了医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则是：在不增加参保人员个人负担的前提下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。
探索总额预付控制过度医疗
《意见》首先明确，当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的支付制度。
据了解，过去我国医保机构对公立医院多数采用“按服务项目付费”的方式，就是医保机构按照医生所提供的服务项目来付费。这种方式导致一些医院和医生倾向于多做检查、多开药，以获得更多的费用补偿。现在探索实行对医院的总额预付，则将减少不合理的医疗费用，提高医保基金的使用效率。
付费标准如何确定是改革的一个核心问题。《意见》提出，付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。
门诊按人头住院按病种
付费方式改革对参保患者有哪些影响？
根据这份《意见》，付费方式改革后，门诊医疗费用的支付，将结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。
实行按人头付费，须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。
住院及门诊大病医疗费用，将结合医保统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。
按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。有条件的地区可逐步探索按病种分组付费的办法。
《意见》强调，各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。
加强医疗监管确保服务质量
一些人担心，付费方式改革后，会不会导致医疗服务质量降低？
《意见》明确，将加强这方面的监管。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。
各地还将建立健全医保服务监控标准体系，将在基本医保药品目录、诊疗项目范围等基础上，针对不同付费方式特点，分类确定监控指标。
有关部门将加强对定点医疗机构的监督检查，并将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。
《意见》同时指出，医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，对改革中遇到的新情况、新问题，将不断调整完善付费政策和办法。
