近日，自今年起，文登区将肠癌、胃癌、心脏换瓣、冠心病搭桥手术治疗等18个治疗费用较高的医疗服务项目纳入医保定额结算范围。参保居民住院治疗上述疾病，个人费用负担仅为40%，超出定额结算标准的部分由定点医疗机构承担。
此前，该区已经先后对尿毒症门诊肾透析等14个病种实行了定额结算，此次实行医保定额结算的病种一次性增至32种。
近年来，该区积极探索完善医保基金支付办法，特别是自2004年起，在“人头付费、总额预付”支付方式的基础上，根据疾病发病率、医疗费用和医疗技术成熟情况，逐步增加定额付费病种，有效控制了医保费用支出的不合理增长，使参保居民的医疗负担逐步减轻。
在此也期待更多的病种被纳入医保的报销范围，同时也希望全国其他地区也可以像文登区一样将更多的大病医疗服务项目纳入到医保。已全面减轻人们的负担，有效解决看病贵的难题。
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良性肿瘤，青岛市24个病种医保结算费公布 单病种定额结算个人负担降3成
同样的手术治疗，不同医院收费标准却大不一样，这种“同病不同价”的现象较为普遍。近几年，青岛市医保从２０１１年试行以病种定价收费，从最初６个单病种到现在青岛已有24个病种、28家医院进行了单病种结算试点，参保人在试点医院治疗，同一级别的医院治疗费“一口价”。17日，市人社局首次对外公布现行试点单病种承做医院及结算标准，单病种结算的费用一清二楚。
单病种结算是对疾病比较单一、临床路径相似、诊疗相对规范、费用相对集中的病种或治疗方式，以单个病种为单位实行定额结算的付费方式。费用标准由医院和医疗保险管理部门通过谈判的方式确定，实行定额结算，明确医保统筹金支付额和个人负担额。参保患者实际发生费用低于定额结算标准，由医保统筹金和参保患者分别按定额标准结算;超出定额标准以上的部分，由定点医院承担。参保患者按普通住院结算方式计算的个人实际负担额，若低于按单病种结算规定的个人定额标准，按普通住院结算，由此产生的差额部分由医保统筹金补齐。
从人社局公布的单病种承做医院及结算标准来看，参保居民和职工的个人负担有所不同，以白内障超声乳化+人工晶体植入术(单眼)为例，在三级医院，个人负担800元，职工负担500元，除了这“一口价”的费用之外，每个600元的晶体需要参保人自负。
这24个单病种包括：白内障超声乳化+人工晶体植入术(单眼)、白内障超声乳化+人工晶体植入术(双眼)、白内障囊外摘除+人工晶体植入术(双眼)、单纯性阑尾炎手术、腹股沟疝手术治疗、股骨粗隆间骨折髓内钉内固定术、后路椎间盘镜髓核摘除术、踝关节骨折切开复位内固定术、卵巢良性肿瘤手术(腹腔镜)、卵巢良性肿瘤手术(开腹)、人工关节置换术(半髋)、人工关节置换术(全髋)、人工关节置换术(膝关节)、乳癌根治术、胃癌根治术、腰椎间盘突出髓核摘除术、子宫肌瘤切除术(开腹)、子宫肌瘤切除术(腹腔镜)、经尿道前列腺电切术、精索静脉脉高位结扎术、痔外剥内扎术(包括环状混合痔切除术)、吻合器痔上黏膜环切术、乳腺良性肿瘤切除术。
青岛市人社局介绍，青岛市医保将“疾病比较单一、临床路径相似、诊疗相对规范、费用相对集中的病种或治疗方式”作为单病种实行定额结算。“通俗点说，就是外科手术相对比较简单的，一般来说一次治疗就能看见疗效的，例如阑尾炎和白内障等。”青岛市人社局相关负责人说。
单病种的结算标准由医保经办机构与医院谈判确定。定点医院先根据单病种的临床路径和价格测算依据向医保经办机构提出结算标准申请，青岛市人社局有关部门再根据医院的实际结算数据和专家意见就结算标准与医院进行谈判。
据了解，谈判内容除了单病种的定额结算标准外，同时将医治单病种的服务范围、服务质量、付费方式和付费时间等内容纳入谈判范围。
据介绍，青岛市的单病种费用实行定额结算的方式，定额标准中明确每个病种费用的医保支付额和个人负担额，不设起付线。参保患者实际发生费用低于定额结算标准的，由医保基金和患者分别按定额标准结算；超出定额标准以上的部分，由定点医院承担。
目前，试行的单病种结算管理办法已经取得了医、患、保三方受益的良好效果。从医院方来说，由于单病种手术治疗是以权威性的临床路径和诊疗指南为指导，规范了诊疗过程，缩短了住院天数，降低了医疗成本。
从患者方来说，个人医疗负担大大减轻。随机抽取的６９例单病种费用对比分析表明，个人负担平均降低了３３．１２％。从医保方来说，开展单病种手术也在很大程度上规范了试点医院的医疗行为。在保证医疗质量的前提下，有效遏制了不合理的医疗资源浪费，节省了医保基金。
门诊慢性病，宜昌城镇居民门诊慢性病报销病种增至24种，新增病种13个
昨日，记者从宜昌市人社局获悉，《宜昌市基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》已于日前出台。其中，城镇居民门诊慢性病报销病种增至24种，新增病种13个。
据了解，新增13个报销病种分别为：高血压(极高危)、糖尿病、帕金森病、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化。
另外，办法中还规定，器官移植术后门诊抗排异治疗和慢性肾功能衰竭透析的报销比例从50%提高至60%。
参保患者可向定点医院医疗保险办公室提出慢性病门诊办理申请。申请时需提供医疗保险证、社会保障卡、身份证原件及复印件，二级甲等以上定点医疗机构出具的诊断证明、诊断依据及近半年的诊治资料(门诊资料需提供原件;住院资料或门诊资料已归档的，可提供复印件，但复印件上必须标明病案号并加盖公章)等。
低保户、五保户个人自付的费用，还可再享医疗救助，比例达到70%以上；低收入老年人、重度残疾人以及低收入家庭重特大疾病参合患者，经新农合补偿后的个人自负费用，医疗救助比例要达到60%以上。参合患者享重大疾病补偿时，须提供二级及以上医院的诊断证明，到当地合管办办理审批手续。费用结算时，由医疗机构先行垫付新农合基金应补偿部分以及医疗救助应资助部分，患者仅需缴纳自己负担部分。
保险知识汇总，北京市试行医保定额付费的分析
核心提示：医疗保险费用的支付方式，指的是医疗保险基金管理部门对参保方和对医疗服务提供方的医药费用支付的途径和方法。包括对需方的支付及对供方的支付。
根据京医保发[2007]4号文件规定，自2007年1月1日起北京市对参加基本医疗保险的人员治疗精神疾病时，在特定的医院住院所耗费的医药费用将实行按定额付费的办法。首先，笔者认为这是医疗保险费用支付方式中对医疗服务提供方的一项改革；即北京市医保部门对回龙观医院在向参保患者提供诊治精神疾患的医疗服务时，将以往按项目向医院支付费用办法，改变为按事先确定的定额标准支付费用的新办法。
众所周知，医疗保险费用的支付方式，指的是医疗保险基金管理部门对参保方和对医疗服务提供方的医药费用支付的途径和方法。包括对需方的支付及对供方的支付。这项改革主要是对供方支付方式的改革。
医疗保险基金管理部门对供方的费用支付，一般包括对医院的支付和对医生的支付。对医院的支付有多种，如：按项目支付、按病种费用支付、按人头付费、按服务人次付费、按住院床日付费、实行总额预算制以及对医生的支付方式等。这些单一支付的方式各有利弊与优劣，没有那一种是十全十美的。北京市的这一付费方式实际上是按住院床日付费，即支付给回龙观医院的医疗费用标准，按每床日110元计算（参保人员中的在职职工，个人每人每天仅自付20元；退休人员每人每天仅自付12元；其余由统筹基金支付）。其次，北京市医保部门明文规定：这个110元的住院费用标准，含参保人员住院期间发生的全部医疗费用，其中包括因病情需要在外院所做的检查治疗费用。在费用进行实际结算时，不论定点医疗机构发生多少医疗费用，均以事先确定的标准（每床日110元）为支付额，如有超出每床日标准的医疗费用由定点医疗机构自行承担，即超出每床日110元则由医院买单。因此，相对传统的按住院的各类服务的项目付费，对医院所提供服务的类别、数量等是明显限制，对过去自由度较高的医疗用药行为，特别是由于医患信息不对称而做的过度检查、过度治疗和对度用药，是费用上的硬约束。
再次，据媒体报道，目前定额付费仅在回龙观医院实施，但不是说精神卫生诊治的特殊性才实行这种定额付费方式。因为这种付费实际上是按服务单元付费的方式，其支付单元是按照事先测算的每个住院床日的支付标准，按照被保险人实际住院床日，由保险机构向供方支付费用的方式。多适用于床日费用相对稳定的病种和医疗机构。该办法预计在今年之内，有可能推广到其他精神病专科医院。北京市目前还在全市27家综合医院，试行定额付费的病种还有肾移植术后抗排异治疗。
笔者认为，从国际上看，近十余年来，由于医疗保健费用迅猛增长，供方支付方式变革已作为医疗费用控制的主要手段，成为世界许多国家医疗保险制度和卫生改革的核心。伴随着医疗保险筹资渠道的多元化，医疗保险费用支付方式呈现出多样化的趋向。单一的支付方式均具有各自的长处与局限性，而多元化的、多种支付方式的混合使用最为理想，能够扬长避短，克服单一支付方式的短处，保留其优点，从而可能构造出较好的支付方式。也将是未来支付方式的改革目标。
据笔者了解的情况，我国在十余年的医保改革实践中，医保改革的先行者－镇江市医保部门紧紧抓住费用控制的核心与灵魂即支付方式，创立的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”的支付方式，综合了“按服务单元”、“按人头付费”和“总额预付制”优点和长处，并针对各自单一使用的问题与弊端而独创的全新的支付方式。它以“就诊人头”为核心，以“总额预算”为基础，融合了“项目付费”、“定额付费”、“病种付费”和“人头付费”等付费方式长处的一种新的支付方式。它较之单一的支付方式，较之多数统筹地区实行的“总额预付”与“定额支付”更具新意更独特。
深圳市与东莞市多年的医保实践也表明，混合使用对供方的支付方式，可以有不同的组合：①对不同的供方实行不同的支付方式。如对医院采用按病种付费，而对初级保健医生则按人头预付方式；②对某一供方采用混合的支付方式，如对定点医院，既可以通过总额预算对其固定成本进行补偿；又可以通过按病种或按服务项目支付，从而对医疗机构的变动成本予以偿付；③根据不同的服务采取不同的支付方式，如对医疗服务可以采取不同的偿付计划：提供一揽子的基本服务，可以按人头预付制，提供有选择的服务，则实施项目补偿等。总之，支付方式的选择要根据各地的实际情况灵活选用。
第四，笔者认为定额支付方式中，如何确定定额标准十分重要。定额支付或结算（按人次平均、住院日等）是影响定额支付方式实施的关键因素。而选择合理的定额标准计算方法也是实际工作中的难点。定额标准过高导致医疗保险基金不必要的支出增加，造成基金浪费；定额标准过低则不足以弥补定点医疗机构的实际成本消耗，影响定点医疗机构参与职工基本医疗保险的积极性，也可能引发一系列医疗服务质量、收费等方面的问题，使参保者利益受损。因此，医保部门如何规避依靠经验数据或拍脑袋而使定额过高或过低，确定科学合理的定额标准依据，必须做艰苦细致的调查测算，花大气力很有必要。
最后，我认为北京市试行单病种付费和定额付费，规定了医保基金支付标准，超出部分由医院买单，这将敦促医疗机构探索合理的治疗路径，减轻不合理的医疗费用支出，也给参保者带来实惠。如果定额付费的范围扩大，利于控制不合理的医药费用过快增长，有利于现行的医保付费方案的改进和完善。
不过使用混合多种支付方式的问题也是显而易见的，即对保险方的管理水平要求较高，增加了管理层的操作难度。同时，也要看到在当前整个城乡基本医疗保险的人群覆盖面还比较狭窄的情况下，北京市试行的单病种付费和定额付费只能给北京的参保者带来实惠，而广大的非参保者或外地到京就医的患者并未从中得到益处。
新农合，河南省重疾医疗保险承保范围扩大，病种增至35种
9月20日起，河南省进一步扩大新农合重大疾病保障范围，在以往20个病种的基础上，再选择苯丙酮尿症等15个病种纳入重大疾病保障范围。
新增的15种疾病的共同特点是：都是14岁以下儿童的常见大病；如果不及时治疗，会造成终身残疾等严重后果，甚至危及生命；治疗难度较大，医疗费用较高。
15个新增重大疾病病种
苯丙酮尿症，双侧重度感音性耳聋，尿道下裂，先天性幽门肥厚性狭窄，发育性髋脱位，脊髓栓系综合征(脊髓脊膜膨出)
9种复杂型先天性心脏病(完全型心内膜垫缺损，部分型心内膜垫缺损，主动脉缩窄，法乐氏四联症，房间隔缺损合并室间隔缺损，室间隔缺损合并右室流出道狭窄，室间隔缺损合并动脉导管未闭，室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄，房、室间隔缺损合并动脉导管未闭)。
符合条件的重大疾病患者住院治疗的，在省、市级医疗机构限额范围内的实际医疗费用，由新农合基金分别按65%、70%的比例进行补偿;门诊治疗的，统一按限额内实际医疗费用的80%进行补偿。同时，对患重大疾病的困难群众，在新农合补偿基础上，由当地民政部门再按住院和门诊费用的15%予以救助。
