记者在省人社厅了解到，为了完善省直医疗生育保险付费体系，进一步规范医疗服务行为，省直正式启动医疗生育保险按病种付费工作。
此次省直按病种付费共涉及病种74个，其中疾病病种64个，包括阑尾炎、青光眼、中耳炎、胆结石、白内障、痔疮等常见、多发的疾病，也包括股骨骨折、风湿性心脏病、恶性肿瘤、肾衰竭、间质性肺疾病、脑梗死等病情较重、费用较高的重大疾病；生育病种10个，包括绝育、分娩、引产、人工流产、异位妊娠、保胎治疗等，分别在吉大一院、省中医院、中日联谊医院等44家定点医院进行试点。病种费用包括参保患者一次住院的床位费、护理费、诊疗费、药品费、检查费、治疗费、手术费、一次性医用耗材等全部医疗费用。
按病种付费的实施，可使住院治疗费用平均下降15%至20%。对参保患者而言，不用担心费用的不可预见性，可以减少不合理支出，降低个人负担。对医疗机构而言，可以减少医疗资源的浪费，提高医疗服务质量，促进医院标准化管理。
我省支付制度改革的重要内容就是实施省直医疗生育保险按病种付费，本次改革对于完善省直医疗生育保险付费体系，进一步的规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，降低参保人员负担具有非常重要意义。随着定点医院按病种付费系统的不断完善，参保人员可以在试点医院范围内治疗相应病种，享受新政策。
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新农合，新政策出台：新农合按病种付费，且阜阳两县级医院试点
近日，《安徽省县级医院临床路径管理试点病种按病种付费指导方案》出台，明确从本月起，在全省9家县级公立医院试点新农合按病种付费。阜阳市太和县医院、太和中医院入围试点名单，这也是皖北地区仅有的两家试点单位。
根据《方案》，181个病种列入县级医院临床路径管理试点范围，各试点医院开展临床路径管理试点病种数为50-80个,其中包括至少5个以上的产科病种。实行按病种付费，不受新农合报销药品目录与诊疗目录限制，不设起付线。患者付费以当次住院实际产生的医药费用(按项目计费)为基数，患者按规定的自付比例支付个人承担的费用，比例原则上为30%，可上下浮动5-10个百分点，但不能高于现有的自付比例或金额。
所谓按病种付费，即把诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的病种分成若干病组，实行定额付费。实行按病种付费将患者住院全程的费用固定下来，对患者而言有助于防止医生开“大处方”；对医保、新农合基金而言，能有效减少“天价处方”下的基金支出；对医院而言，只要相关病种收费标准合理，也能确保其财务上的可持续。这样一个新型的按病种付费的方式，是一件对医院对病人都非常好的饿政策。如今率先在太和县的实行试点，若试点成功，将来一定会在全省范围内全面施行。
住院费用，乌海试运行住院费用总额控制下的按病种分组付费制度
从乌海市医保局了解到，经过1年多的准备，本月起，该市试运行住院费用总额控制下的按病种分组付费制度;明年1月1日起，付费方式改革将全面推进，以寻求“小病大治”、医疗服务价格虚高等“痼疾”的解决方法。
目前，乌海市采取的医保付费方法主要是按服务项目付费，医保部门根据医院提供的检查、药物、材料清单来支付费用，其最大的弊端在于容易促使医疗机构提供过度医疗服务，诱导和刺激医疗消费，导致医疗费用不合理增长。
本月起开始推行的住院费用按病种分组付费制度，是将2万个疾病诊断按照治疗相近、费用相同的原则分为600多个病组，每个组赋予一定的权重值，代表不同病组之间的难易程度，把每一个病组作为一个付费单元。这种付费方式充分考虑了患者的病症严重程度、合并并发症、年龄、医疗资源消耗等多种因素，将住院患者分入若干疾病组予以付费，是目前医疗保险最为合理的一种付费方式。
实行住院费用按病种分组付费后，对“医、患、保”三方都有积极影响。由于医院“节省才能挣钱”，因此必须合理利用卫生资源，减少多开药、多检查和大处方等“过度”服务，才能有效控制医疗服务成本。对于参保患者来说，实行按病种分组付费后，并不改变参保人员现行的就医模式，报销流程和报销比例保持不变。对于医保经办机构，由于实行了总额控制下的按病种分组付费，建立了医保费用支出的控制约束机制，能够保持医保费用合理增长，管好参保人员的“救命钱”，保障医保基金安全。
生育保险，生育保险和医疗保险合并的两种方式
我国目前的社保体系是由“五险一金”，在《关于阶段性降低社会保险费率的通知》发布后，生育保险和医疗保险合并，我们熟悉的“五险一金”变成了“四险一金”。那么，生育保险和医疗保险合并的方式是什么呢？
生育保险和医疗保险合并的方式主要有以下两种：
一：行政命令的方式
地方人社部门的相关主管部门工作人员处建议，如果要使二者尽快合并，可以采取行政命令的方式，只采取把医保和生育险基金进行简单合并的方式。通过将两项基金合并，就可以把二者打通，让合并后的基金不分彼此，可以用来统筹使用，支付有关医保和生育险的各种费用。
二、修改上位法的方式
如果希望这项制度的改革更加彻底，就需要修改上位法，即通过全国人大修改《中华人民共和国社会保险法》，从中删除生育保险这一险种，将其功能纳入基本医疗保险中，并扩大医保基金的覆盖范围和支付渠道。
对于今后生育保险和基本医疗保险的合并实施，到底是要彻底废除生育险，还是只把两项保险的基金合并后打通使用，各地和业内还存在一定争议。
不过目前具体政策并未出台，还要等待进一步落实。
据了解，目前我国的社保体系由“五险一金”组成。其中，养老保险总费率28%(单位缴费20%、个人缴费8%)、医疗保险8%(单位缴费6%、个人缴费2%)、失业保险费率2%(单位个人比例各省自定)，工伤保险和生育保险由单位缴费个人不缴，工伤保险平均费率为0.75%，生育保险的平均费率为不超过0.5%。
支付能力，“先看病、后付费”是否可行 且看信用体系可给力
近日疯传“先看病、后付费”的诊疗模式将在我国全面推行，对此消息，卫生部已经做了澄清：继续有条件试点，全面推广无时间表。其实，“先看病、后付费”是一种通行的国际惯例，我国若能如传说那样全面实施这种模式，无疑是应对看病难、看病贵的一件好事，也是避免“见死不救”情况发生的应对之策，然而在不少地方试点就已困难重重的情况下，短时间内一步到位、全面铺开只能是种奢求。
因此，在医疗改革一盘大困局之下，“先看病、后付费”可能不会被当作最先下的一步棋。从医院角度来说，首先，在医保资金上，不仅总量上缺口大，公众对收支和流向都缺乏了解，分配上未能做到公开、合理，不少医院缺乏垫付能力。另外，医患关系紧张，无论责任事实在谁，医院都要承担患者若不满意就拒绝付费的风险。从整个机制上说，资金统筹还未理顺畅，容易出现“医保欠医院，医院欠药商”的情况。从患者的角度而言，看病贵，部分患者的确缺乏支付能力。以上情况都阻碍了“先看病、后付费”。
不难看出，在整个医保制度层面上继续完善之前，“先看病、后付费”很难落实，虽有支付能力却恶意拖欠的现象也成为很多医院不愿落实的另一个直接原因。预防恶意拖欠，医疗机构之间联网，就诊前签署承诺合同，完善涉及医疗纠纷方面的法律制度，都是需要深入的路径。在整个社会信用体系不完善的情况下，仅靠“医疗信用”很难有实际约束力，这也暴露出，社会信用体系完善的滞后，是改革中很多问题的一个羁绊。
社会信用体系是市场经济所需的一种约束机制。在欧美发达国家，完善的信用体系给社会成员、组织机构之间的往来增添了一层保障;通过对失信者的惩罚降低诚信行为的风险，社会成员在一行为的失信，可以影响到其它社会活动。在美国，每个人都有一个社会保障号码，人们的所有经济活动，都记录在与社保号码挂钩的全国联网系统，每个人的收入、纳税情况，特别是与银行的交往记录都可以查到。例如，招聘单位若查到应聘者长期拖欠手机通话费的记录，就可以不聘用这种不诚信的人。
在我国，由央行组织商业银行建立的个人信用信息共享平台可以归为社会信用体系的范畴，但该体系主要是用于显示是否遵守了银行借贷信用，远不能承担整个社会信用的作用，类似的信用数据库也多是在单兵作战的状态，很难形成硬约束。比如有些毕业生恶意拖欠助学贷款，虽然对其今后的借贷行为产生不便，但由于没有一个全国性的个人信用登记系统，很多时候，对拖欠者个人的工作和生活影响有限。
事实上，恶意拖欠助学贷款使得不少银行开设这种贷款的意愿降低，造成后来者贷款难，这与恶意拖欠医疗费影响医院不积极落实“先看病、后付费”是相同的困境。在转型期，社会信任下降是值得重视的现象，重建信任在改革是不可忽视的基础工程，通过制度变革，先让信用建立起来，对很多改革侧面来说，不是可由可无的。
改革难，有时在于把很多侧面的改革局限在系统工程之外，改医疗的只关注医疗体制，改金融的只关注信贷情况。看问题将基本面缩小是一种思路，但在问题的解决上，若不将视野放大，很容易导致责任被推诿，成为木桶的短板。
医保在很大程度上还较难实现“先看病，后付费”的改革思路，信用体系难以完善，导致了以信用为基础的医改是很难实现的。在社保之外，也可以补充商业保险进行意外伤害的保障，更好的对自身的日常生活进行保障。
保险知识汇总，完善计划生育保险
背景
由于执行计划生育多年，我国的人口已经逐步趋于老龄化，出现了金字塔型家庭。一对正值壮年的夫妇要赡养四位老人，抚养孩子，压力增大。
在通货膨胀剧烈、医疗费用较高的今天，现有的生育保险起到了一定成效，但仍然存在一定的缺陷以及存在与当前社会发展水平不符之处。因此，进一步完善计划生育保险，建立适合我国国情的机制更显其紧迫性。
方法
第一，扩大计划生育保险宣传面。目前的计划生育保险制度是由用人单位根据国家政策要求对职工进行投保，而职工自己往往不太知情；农村家庭本来对保险就所知不多，更不用说计划生育保险这一非商业性的宣传不多的险种。对此情况，政府计生部门在进行计生工作的同时应该建议投保相配套的保险；企事业单位应在按政策投保之后告知职工，并提醒其关注相应的权利及可获得的补偿；保险公司应加大宣传力度，挖掘计划生育保险“政策强制”之外的涵义，更充分地发挥其保障补偿功能。
第二，提高计划生育保险保障水平。由于目前计划生育保险多由国家财政补助，各地出于财政预算及经济发展考虑，投入的资金相对较少，使得保险赔付金额较低，无法在当前严峻的经济形势下充分发挥保障家庭生活水平的作用。首先财政补助的支出中应当注意严格控制保险公司运营成本所占比例，防止某些不法商业公司从中谋利；其次，要改变目前计划生育险以储蓄型为主的局面，适当提高赔付种类以及相应的赔付水平；最后，各地部门应当对计生工作引起足够的重视，不要出现只注重工商业等发展而忽略人口这一可持续发展因素的情况。
第三，发展商业生育保险。政策性保险能够保证基本覆盖面，但在某些方面不能够完全满足各类型群体的需要，且难免在制度上有所遗漏。而商业保险则可以起到很好的补充，其有助于保障那些由于户口、工作等因素限制没有纳入生育保险范围之内的人群；完善商业保险条款，提供多样性的服务，让投保人可以自由选择投保方式及保额等。现有的商业生育保险所面临的问题是赔付率高、与社会保险区别不大、险种无法持续运作等，国家可以通过适当补助，采取政策保险“半商业化”的方式来进行扶持；保险公司则可与企事业单位进行合作，同时多开发切合现实需求的险种，提供创新服务。
第四，建立专门的法规制度。虽然计划生育保险已经开展了近30年，但仍没有一部具有针对性的法律法规，也没有在全国范围内统一的执行制度。这使得各地的保险水平各异、保障程度不一、保险无法随家庭迁移而转移，也使得保险公司在各地分公司推出服务的成本大大增加。保监会与国家计生部门应当合作推出一部紧密结合计生政策与保险服务的法规，统一保险资金的运作及主体，确保计划生育保险在全国范围内的成功开展。
计划生育保险的完善是一项长远的工程，它需要政府、企业、单位和公民的共同参与和努力。过去大家对于计划生育保险的态度多偏向于被迫执行，只限于完成分内工作而不会去积极考虑其扩展的可能性以及如何挖掘其内涵。计划生育保险不只是简单的政策性保险，也不是普通的商业保险，它具有保障家庭与社会稳定的双重性质及作用。每一个人都是计生政策的利害关系方，正确认识到这一点后就更应明白计划生育保险仍有很大的文章可做，是一块尚未开采完全而亟待更深层次挖掘的金矿。
保险知识汇总，门诊报销时如何付费的？
广州市8月1日实施门诊统筹政策，截至8月7日，医保政策实施一周，超过10万参保人已办理选点，但仍有很多年轻人对医保政策不了解，“蒙查查”。
昨日下午，记者在中山大学第三附属医院随机采访了一些患者，当被问及是否办理了门诊选点手续时，多数年轻人都表现得一脸茫然。20多名年轻人中，仅个别人对医保门诊统筹政策有所了解，但即使知道“这回事”的他们，也对其中如何报销并不清楚。
刚刚缴完费的李先生就表示，他看病总共费用是350元，但减免了152元，自己还要付198元。“不是保险比例50％吗？是不是算错了，怎么我自己还要付这么多”。对此，医院工作人员解释说，由于里面有些自费药物，不能按照50％的报销比例去报销，李先生才搞清楚情况。
中山三院医保办负责人表示，这些天每天前来选点的接近2000人，其中有一部分人是完全不了解政策，前来咨询的。“我们发现年轻人多数对政策不了解，反而老年人比年轻人要更懂”。据分析，年轻人因身体比较好，平时看病次数少，对于医保政策的关心程度没有经常需要看病的老年人高。
医保答疑
问：我是城镇职工医保卡，一直以来我的医保卡在看门诊的时候都是直接刷卡，没有支付现金。难道以前不是报销吗？和这次有什么区别？
中山三院医保办负责人：我们在这次接受办理选点中遇到很多年轻人都问这个问题。事实上，以前参保人使用医保卡直接刷卡支付的钱，是医保个人账户的钱，是参保人每月按工资的缴费基数缴纳的，是参保人自己的钱，刷卡支付并不是报销。这次门诊统筹待遇，是指看普通门诊也能报销了，统筹基金按比例支付一部分，个人自付一部分。
问：我家住番禺区，但工作单位在广州老八区，在广州市本级统筹区参保。在办理“一大一小”选点医院时，大医院我选择在老八区，但小医院我希望选个离自己家近的地方，也就是说我想将小医院定点在番禺，是否能行？
广州市医保办副处长伍锦明：目前广州定点的小医院有200多家，分布在广州市老八区，参保人可以任选这200多家医院中的一家作为定点。但目前在花都、番禺还没有广州本级统筹的定点社区医院，因此，家住番禺、广州(统筹区)参保的参保人暂时不能选择番禺区的社区医院。我们将尽快将花都、番禺纳入广州市大统筹，预计明年年底完成市级统筹。
问：现在看普通门诊享受报销待遇，还需要选点“一大一小”医院，将来是否会取消选点，在各个医院都能看且都能享受普通门诊待遇？
广州市医保中心：取消“选点”不是趋势。一方面，从国外经验来看，他们的病人看病，医院都是相对固定，这样方便医院给病人建立档案；另一方面，“选点”也是目前防止滥用医疗资源的一种监控方式，固定在一两家医院看病，一看就能了解过去的病情，医生开处方等等都能有所监控。
生育保险，生育保险和医疗保险的区别
随着国家政策的不断完善，现在很多人都享有社会保险，现在虽然说国家的政策好了，社会保险也在逐渐完善，但是很大一部分人并不知道这些保障的用法的细节问题和区别，下面我们就生育保险和医疗保险的区别来跟大家介绍一下。
生育保险和医疗保险主要相同之处是，两者都是对暂时丧失劳动能力的职工提供保障，同时对享受者提供必要的医疗服务。生育保险的享受者在享受期内，如果出现特殊情况，可能同时享受两种待遇，即医疗保险待遇和生育保险待遇。
生育保险和医疗保险的主要区别是：
(1)生育保险待遇的享受者一般为女职工，少部分地区包括男职工配偶，而医疗保险待遇享受的对象是全体职工。
(2)生育保险的享受时间是育龄女职工，还取决于妇女的年龄、结婚时间、生育顺序等。在我国实行计划生育国策，因此，女职工一生基本只享受一次生育保险待遇，极少享受两次以上。医疗保险没有年龄的限制，无论哪一个年龄段都可能发生，在享受次数上也没有限制。
(3)生育保险享受者的医疗服务，基本上以保健和监测为主。正常的分娩无需进行治疗，只要求定期对产妇进行身体检查，以及对产妇和胎儿的监护，以保证正常分娩。而医疗保险享受者主要目的是进行治疗，以及必要的检查、药物、理疗和手术等方面的医疗手段的实现，以达到患者痊愈，早日走向工作岗位的目的。
(4)生育假期的享受期限，国家有明确规定。如正常产产假为90天，并且严格规定产前假为15天。医疗保险对享受者的假期没有时间限制，一般以病愈为期限。
(5)生育保险的待遇保障标准一般高于医疗保险待遇。我国医疗保险实行统筹基金和个人账户相结合的原则，职工个人要缴纳保险费，建立个人账户。而生育保险职工个人不缴纳保险费。
保险知识汇总，北京市借鉴国际经验按病种看病
北京市将借鉴国际经验改革医保付费方式，8月1日起在6家试点医院推行按病种分组付费，以进一步减轻群众医疗费负担。
北京市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局、市发改委等四部门20日联合举办“北京市按病种分组付费试点工作启动暨试点医院签约仪式”。北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等6家医保定点医院，成为北京市首批试点医院。
“目前按项目付费的方式刺激了医疗消费，一些医院出现了多开药、多检查、大处方等""过度""医疗服务行为，造成医疗资源的浪费以及医疗费用的不合理增长，这也是群众看病贵的重要原因之一。”北京市人力社保局副局长孙彦说，北京市在全国率先实现了医疗保障制度城乡全覆盖，参保人数超过1600万人，但与此同时，医疗保险基金支出过快增长的压力也日趋显现。
据介绍，按病种分组付费是一种打包付费制度，主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费，是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。
以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例，定额标准为64426元，如患者本次住院实际发生费用为80000元，高于定额标准，实行按病种分组付费后，对患者的起付线以及按政策分担比例均按64426元计算，而不按80000元计算，减轻了患者的负担。目前，美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用这种付费方式。
据悉，北京市从2004年开始启动按病种分组付费研究工作，借鉴国际成熟经验，结合北京市实际情况，实现了本土化的650个病种分组方案。8月份开始执行的定额标准以上一年同一病组的社会平均医疗费用作为支付标准。
新农合，6月1日起乌鲁木齐市实行“按床日付费”制度
6月1日起，乌鲁木齐市16家收治新农合患者住院的乡级定点医疗机构实施“按床日付费”制度。
“新农合”是党和国家实行的惠民工程，然而在施行过程中，一些地方给农民患者过度使用药品、重复检查、重复治疗，使得本该农民直接受益的国家补贴，跑进了药商和医院的“腰包”。
6月1日起，首府推行试点“住院按床日付费”制度，即患者住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，制定每床日费用标准。按床日付费制度，规范的是医院，以遏制大处方和滥检查现象，减轻患者的负担。
根据《乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗床日付费考核标准》要求，按床日付费实行超支不补、节余留用的原则，支付标准暂定为一年一定，平均住院天数每月核算一次，年底统一核算。医疗机构如超出补偿标准，按超出天数×住院人次×日补偿标准，在预留保证金中扣除。
经办机构和定点医疗机构监管、被监管的矛盾明显减少了，同时也大大减轻了新农合经办机构的审核工作量和管理成本，实现医方、患方和新农合管理方的共赢。
截至去年年底，乌鲁木齐市农牧民参保人数达到23.3万多人，参合率达到99.6%，远高于全国平均水平。
