今年以来，为积极推进医药卫生体制改革，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，提高基金使用效率，人社部门根据《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的通知》精神，从6个方面积极开展城镇医保支付方式改革。
一是稳妥实施基本医疗保险支付总额控制。要综合考虑近三年定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，综合考虑风险调剂金、异地就医、门特项目、大病保险等费用以及各类支出风险因素，合理确定定点医疗机构住院医疗费用年度总控指标。
二是全面推行总额控制下的按病种分值结算。要将总额控制与病种分值付费相结合，在确定本地区住院统筹基金年度总控指标的同时，根据不同疾病诊治所产生的不同医疗费用之间的比例关系，给每一种病种赋予相应的分值，各医疗机构以出院病人累计的分值与医保经办机构结算医疗费用。对特殊病例的分值实行特例单议，保障重病患者权益。
三是积极开展日间手术按病种付费。要按照上级有关文件精神，结合本地实际，选择已制定临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的病种，积极开展日间手术按病种收付费，以促进医疗机构加强内部成本管理，控制医疗消耗，切实降低人民群众的医疗负担。开展日间手术按病种收付费要从保障参保人员待遇出发，合理确定参保人员的个人自付比例，原则上职工医保和居民医保患者实际报销比例不低于医保结算费用标准的80%和70%。
四是大力推进居民医保门诊统筹按人头付费。依托基层定点医疗机构开展门诊统筹，门诊统筹实行按人头付费。参保人员每年选择一家社区医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，签约定点医疗机构人头付费总额与人头数和人头包干费相关。门诊统筹资金分配按照人头、按月下达到各定点医疗机构。将基层医疗机构的转诊率、费用控制率等纳入医保结算考核激励范围，并控制在合理水平。
五是改进完善门诊特定项目（病种）结算办法。按照“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”原则规范和完善基本医疗保险门诊特定项目（病种）管理。门诊特定项目（病种）费用实行“定额包干，总量调控”的结算办法，医保经办机构与定点医疗机构通过协商谈判方式根据门诊特定病种的总定额和上年度实际平均支付系数，并综合考虑当年门特评审通过率等因素进行包干结算，超支或结余部分医保与医疗机构按约定比例进行分担或奖励。
六是着力规范基本医疗保险按项目付费。按项目付费是基本医疗保险付费的重要基础。要严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。对辅助治疗作用的药品，可适当加大个人支付比例。加强对医疗服务行为的监管，加快实施医疗费用监控和数据挖掘系统建设，会同价格主管部门建立收费清单定期抽查制度，重点加强对急危重症、使用高值药品和特殊医用材料的医疗费用的审核，防止过度检查治疗，防止医疗机构分解收费、乱收费。协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，实行差别化的医保支付政策。
相关知识
新农合，天门市试水新农合门诊补偿支付方式改革
25日悉，天门市新农合门诊补偿款将直接拨进参合农民个人银行账户。
这一支付方式上的改革，旨在堵住村卫生室借机违规套取新农合基金的漏洞。
先诊疗、后结算、再补偿。本月，该市汪场镇、横林镇将率先推行这一结算方式：根据每月参合农民门诊情况，经市合管办审核后，将一般诊疗费拨付到乡镇合管办，由乡镇合管办与卫生院和村卫生室拨款结账，门诊补偿款则直接拨付到参合农民个人银行账户中。
对患者来说，自己在门诊看病后新农合补偿多少就能一目了然。
该市合管办负责人介绍，这是新农合门诊补偿支付方式改革的一次试水，能有效保障新农合资金安全运行，规范服务行为，减轻患者负担。
专家也指出：新农合支付方式是卫生服务支付方式中的一种。卫生服务支付方式，是对卫生机构提供医疗卫生服务所消耗的人力、物力和财力进行补偿的制度，也被称为卫生服务补偿方式。卫生服务支付方式，可以是患者向卫生服务提供者支付服务费用，也可以是卫生服务需方和供方之间的第三方（即政府或保险机构）对服务费用进行支付。25日悉，天门市新农合门诊补偿款将直接拨进参合农民个人银行账户。
这一支付方式上的改革，旨在堵住村卫生室借机违规套取新农合基金的漏洞。
先诊疗、后结算、再补偿。本月，该市汪场镇、横林镇将率先推行这一结算方式：根据每月参合农民门诊情况，经市合管办审核后，将一般诊疗费拨付到乡镇合管办，由乡镇合管办与卫生院和村卫生室拨款结账，门诊补偿款则直接拨付到参合农民个人银行账户中。
对患者来说，自己在门诊看病后新农合补偿多少就能一目了然。
该市合管办负责人介绍，这是新农合门诊补偿支付方式改革的一次试水，能有效保障新农合资金安全运行，规范服务行为，减轻患者负担。
专家也指出：新农合支付方式是卫生服务支付方式中的一种。卫生服务支付方式，是对卫生机构提供医疗卫生服务所消耗的人力、物力和财力进行补偿的制度，也被称为卫生服务补偿方式。卫生服务支付方式，可以是患者向卫生服务提供者支付服务费用，也可以是卫生服务需方和供方之间的第三方（即政府或保险机构）对服务费用进行支付。
提取住房公积金，咸阳公积金提取额度及支付方式
咸阳公积金提取额度及支付方式
职工近两年购买、建造、翻修、大修自住住房以及偿还贷款本息提取住房公积金的，累计提取总额不应超过实际发生的购建房支出（使用住房贷款的，住房支出包括贷款本息及首付款）。
职工每次提取住房公积金，原则上账户内保留一个季度的缴存余额。
职工偿还贷款本息提取的，【五险一金查询，公积金查询，大病提取公积金】原则上每年提取一次，每次提取额度不超过同期还贷本息之和;若职工提前偿还部分贷款的，由市管理中心将所提款项直接划入银行用于清偿贷款本息。
职工支付房租提取住房公积金的，职工及其配偶每年可提取一次，提取总额不得超过当年房租家庭承担额以外的部分。
职工符合本办法第四条（七）、（九）项情形提取住房公积金的，不受额度限制，可按季度给以提取。
职工符合本办法第四条（二）、（三）、（四）、（八）、（十）项情形的，可提取本人住房公积金账户内的全部存储余额（含本、息），并同时注销职工个人住房公积金账户。
职工死亡或者被宣告死亡的，其继承人或受遗赠人可以依照《继承法》提取职工住房公积金账户内的全部存储余额；无继承人也无受遗赠人的，该职工住房公积金账户内的存储余额纳入住房公积金的增值收益。
附合本办法第四条（一）、（五）项情形提取住房公积金的，所提款项采用转账支付方式，直接划入售房单位或职工还贷账户，原则上不提现金。
【补充说明】第四条职工有符合下列情形之一的，可以提取住房公积金：
（一）购买、建造、翻建、大修具有所有权的自住住房的；
（二）离休、退休的；
（三）完全丧失劳动能力，并与单位终止劳动关系的；
（四）出境定居或赴港、澳、台地区定居的；
（五）偿还购买自住住房贷款本息的；
（六）房租超出家庭月工资收入15%的；
（七）正在领取城市最低生活保障金的；
（八）进城务工人员，与单位解除劳动关系的；
（九）遇到突发事件，造成家庭生活严重困难的；
（十）职工死亡或被宣告死亡的。
医疗机构，福州执行城乡基本医疗保险支付改革方案
福州市人社局、卫计委、财政局近日联合印发《福州城市公立医院医药价格改革后城乡基本医疗保险支付改革方案》，进一步降低参保人员的医疗负担。《方案》于本月1日起执行。
扩大单病种
付费结算范围
根据《方案》，将积极开展医保付费总额控制，建立医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和合理适度“结余留用、超支分担”的费用分担机制，形成对医疗机构的激励和约束机制，促进公立医疗机构管理机制转变。
同时，全面开展以总额控制为基础的医保复合式付费方式改革，促进公立医疗机构管理机制转换，主动降低医疗成本，控制医疗费用过快增长。
单病种付费结算的范围将在此次改革中大力推进：在全髋关节置换术、阑尾炎切除、白内障手术等十个病种实行按病种付费的基础上，将单病种付费扩大至20种以上。其中重症尿毒症患者接受血液透析治疗和重性精神病、血友病门诊治疗实行优惠政策，患者在试点医院按规定进行治疗的医疗费用全免，所需资金由基本医疗保险基金与救治医院共同分担。扩大农村居民大病保障范围，新农合大病保障病种扩大至22种，实行“定点救治、定(限)额补偿”，进一步降低参合患者的医疗费用负担。
促进公立医院
运行机制转变
“对实行药品和耗材零差率改革的医疗机构给予综合补偿。公立医院实行药品和耗材零差率改革减少的收入，通过医疗服务价格调整、财政补助和医院分担进行补偿。”《方案》明确，支持合理调整医疗服务价格，按照“总量控制、结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，适当提高医疗服务价格，将调整后的医疗服务收费按规定纳入医保(新农合)支付范围。
此方案的执行将福州市城市公立医院医药便民门诊费、普通门诊诊查费纳入医保基金支付范围;参保人员的实际床位费比最高支付标准低的，以实际床位费支付;还没有实行药品、等综合改革的医院执行医保支付基本标准。
医疗机构，十堰人社局将要对城镇基本医疗保险进行调整
（）7月21日讯：记者昨日从市人社局获悉，从8月1日起，我市城镇基本医疗保险住院起付线将进行调整。
根据调整方案，城镇职工医保住院起付线调整标准为：在一级医疗机构住院从400元下调到200元，在二级医疗机构住院保持500元不变，在三级医疗机构住院将从600元上调到1000元。城镇居民医保住院起付线调整标准为：在一级医疗机构住院从100元上调到200元，在二级医疗机构住院从350元上调至400元，在三级医疗机构住院将从600元上调到800元。城镇职工医保和居民医保在一级、二级、三级医疗机构住院报销比例暂不变。原居民医保规定“三无”人员、重度残疾人在惠民医院不设起付线，以及享受低保的重残人员住院不设起付线的政策不变。此外，一个保险年度内，2次及以上住院的，起付线除一级医疗机构保持不变外，二级及以上医疗机构起付线降低200元。
市人社局医疗与生育保险科工作人员介绍，此次调整旨在进一步推进我市分级诊疗工作，完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策，适当拉开不同级别医疗机构的起付线差距，加快形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新格局，发挥医保的杠杆作用，引导参保患者首诊到基层，缓解群众看病难、看病贵问题。
据了解，医保起付线就是指基本医疗保险的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“三大目录”范围内的费用，自己先承担一部分后，医保基金才按规定比例报销。个人先负担的住院医疗费数额标准，就是参保人员住院医疗费的“起付线”，起付标准以下的住院医疗费由个人负担。
定点医疗机构，市民的福音 河南焦作调整医保结算方式
我市首批329个病种实行单病种付费。记者昨日从市人社局获悉，从11月16日起，我市对基本医疗保险费用结算方式进行调整，试实行总额预算下的多元复合式结算办法，就是以总额预算为基础，住院按单病种结算，家庭病床治疗按床日结算，危重病人住院按服务项目结算，既管住总费用，又管住“过度医疗”和“大处方”。
记者从11月16日出台的《关于焦作市基本医疗保险费用实行总额预算下复合式结算办法的通知》中了解到，为了加强我市基本医疗保险基金管理，规范定点医疗机构服务行为，保障参保人员基本医疗需求，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》和《河南省财政厅、人社厅、卫生计生委〈关于转发财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见〉的通知》有关规定，我市对基本医疗保险费用结算办法进行调整。
多元复合式结算办法主要包括单病种结算、按人头结算、按床日结算和按服务项目结算等。
单病种付费结算。对诊疗方案和出入院标准明确、诊疗技术较成熟的疾病，包含日间手术和日间治疗疾病，实行单病种结算。
日间手术和日间治疗疾病，统筹基金支付标准不设起付线，不受医保“三大目录”限制，由统筹基金按规定比例支付。城镇职工支付比例分别为：一级医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%，城乡居民支付比例低于城镇职工5个百分点。
据悉，我市首批公布的单病种结算的病种有329种，费用限额标准为住院总费用限额标准。第一个年度内，城镇职工和城乡居民病人实行单病种结算的病例数，分别不低于定点医疗机构年度内城镇职工和城乡居民住院病例数的40%，以后逐年扩大覆盖范围，力争到2020年纳入单病种结算的比例不低于60%。此外，单病种入径完成率不得低于85%，不得以改变疾病诊断等方式规避临床路径管理。鼓励定点医疗机构本着质量优先、成本控制的原则，探索按病种付费的路径和模式。
“单病种付费结算，明确规定治疗某一种疾病该花多少钱，从而避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治等情况发生。”市社会医疗保险中心有关负责人说。
按床日付费结算。对开展家庭病床治疗的疾病，实行按床日结算。开展家庭病床治疗的疾病，每床日统筹费用定额标准为60元。
按服务项目结算。对病情危重、医疗费用较高的疾病，实行按服务项目结算。次均住院总费用高于按人头结算费用定额标准10倍以上的疾病，由定点医疗机构提出书面申请，报经办机构按程序审批后，按服务项目结算。
“过去，普通门诊主要由医保个人账户支付，门诊医保报销项目只限于癌症晚期化疗等重特大疾病，保障项目较少，而住院报销的门槛又较低，报销比例相对较高，使得一些患者可能出现即使是小病也要住院治疗的情况，客观上造成了‘过度医疗’。”该负责人介绍，此次改革，实行单病种付费、按床日付费等支付方式，既管住总费用，又管住“过度医疗”和“大处方”。
按人头结算。对于不适合按单病种、按床日、按服务项目结算的住院病人，实行按住院人次定额结算。次均费用为次均住院总费用。对于依托基层医疗机构发生的门诊统筹费用及门诊重症慢性病费用实行按人头付费，付费标准按具体政策执行。
综合量化指标结算。一个年度内，对各类定点医疗机构的实际报销比例、自费项目占比、人头人次比等指标，实行量化管理。综合指标不达标的按比例核定不合理费用，从定点医疗机构年度决算指标中进行扣减。
此外，住院期间的外配处方及院外检查、治疗费用，由转出定点医疗机构负责结算并纳入总额预算指标管理。对异地就医定点医疗机构，就医地经办机构要逐步将异地就医费用统一纳入总额预算管理。
通过实施结算方式，我市参保居民在入院治疗后，出院时简单化便可享受基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险待遇即时结算。目前，在我市多家定点医疗机构逐步实现此结算方式，优化了报销流程，简化了报销手续，真正实现了网络多跑路、群众少跑腿。
定点医疗机构，南漳强定点医疗机构的监管 加大医保现场稽核力度
去年以来，南漳县进一步加强定点医疗机构的监管，加大现场稽核力度，采取“三对、四问、五查”堵塞医保基金漏洞，确保医保基金安全运营。截至去年底，该县医保局现场稽核定点医疗机构医保住院12712次，通过“三对、四问、五查”抽查在院医保患者614人次，查出冒名顶替住院3人次，分解住院41人次，拒付违规费用37.43万元。“三对”就是对人与证，看有无冒名顶替住院行为;对床头卡与入院登记记录，看是否有挂床情况;对住院病历与一日清单，看有无不合理用药、检查、治疗、收费行为。“四问”就是问入院情况，看病历是否真实，有无编造病历、夸大病情、放宽住院指征行为;问住院诊疗情况，看各项医嘱、收费项目是否属实，有无虚记费用、搭车开药、串换药品行为;问出院办理情况，看是否即时结算，有无让医保患者提前出院、分解住院，有无让医保患者自费检查或购药、额外收费等行为;问医保患者满意度情况，看患者对定点医疗机构提供的服务是否满意，为医疗机构年度考核提供依据。“五查”就是检查药品进价，看有无违反物价政策乱收费情况;查住院病历，看有无放宽住院指征，入院办理不规范行为;查相关科室登记记录，看是否与住院病历记录一致;查一日清单发放情况，看一日清单制度是否落实，医保患者对每天费用是否知情;查外伤住院病人受伤情况，看有无骗保行为。
定点医疗机构
北京市人力资源和社会保障局近日公布了一批定点医疗机构、定点零售药店有关事项变更的通知，其中涉及一些医院等级升级、名称变更、地址变更、机构类别变更等。其中石景山八大处中西医结合医院也将从3月1日起恢复签订基本医疗保险服务协议，参保人员的医疗费用可以通过医保结算。
此外，北京市和平里医院等级由三级合格变更为三级甲等；北京市回民医院等级由二级甲等变更为三级甲等；北京广仁医院名称变更为北京广仁中西医结合医院，机构类别由综合医院变更为中西医结合医院；北京第三棉纺织厂职工医院等级由一级变更为三级，名称变更为北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，机构类别由综合医院变更为中西医结合医院；北京市第一中西医结合医院等级由三级合格变更为三级甲等；北京市平谷区中医医院医疗机构等级由二级甲等变更为三级甲等。
北京石景山八大处中西医结合医院此前曾被中断执行医保协议6个月，近期，石景山区医疗保险经办机构及市医保中心分别对北京石景山八大处中西医结合医院进行了检查，认为该院整改后符合基本医疗保险定点医疗机构条件，与北京石景山八大处中西医结合医院恢复签订北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议。该院于3月1日起恢复医保费用结算。
