8种情况生育保险基金不支付医疗费
有下列情形之一的，生育保险基金不予支付：一是违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;二是因医疗事故发生的医疗费用;三是在非定点医疗机构发生的医疗费用;四是按照规定应当由职工个人负担的医疗费用;五是婴儿发生的各项费用;六是超过定额、限额标准之外的费用;七是不具备临床剖宫产手术特征，职工个人要求实施剖宫产术的，超出自然分娩定额标准的费用;八是实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用。
3种分娩形式属于难产
女职工生育时采用产钳助产、胎头吸引术和剖宫产这三种形式分娩的，属于难产。难产发生的费用属于生育保险基金列支范畴。同时，职工因实行计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通手术所发生的全部医疗费用也属于生育保险基金列支范畴。
5种情况属于分娩期并发症
分娩期出现并发症是指从分娩开始到本次分娩结束期间出现下列情况：子宫破裂;羊水栓塞;产后出血大于500毫升且需输血急救;会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术;合并其他严重内科疾病，如合并心脏病伴心功能不全，合并急性肝炎或慢性肝炎活动期、急性脂肪肝等。分娩期并发症医疗费用由生育保险基金按照项目付费的办法100%支付，其中因合并其他严重内科疾病发生的费用，由生育保险基金按照基本医疗保险确定的支付比例审核支付。
相关推荐
医疗费用，生育保险报销知识
生育保险制度的建立，将女职工生育费用负担平均化，使用人单位均衡负担生育保险基金，这对于促进妇女就业，促进各用人单位履行社会事务的义务，促进企业间的公平竞争，增强企业活力，都具有重要意义。
生育保险报销范围包括：计划生育手术费(门诊和住院)、产前检查费用、生育医疗费用(不包括婴儿费和超出支付标准的床位费)。以上费用报销的前提是：不超出医保规定的药品和医疗项目目录。
参保人在自己选定的医保定点医院发生上述费用后，参保个人先现金垫付，并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。生育保险报销需要是参保职工生育或流产后由所在单位在职工产假结束回到工作岗位后到区保险处申报生育保险待遇，申报时应提供《计划生育服务手册》(手册中应有编号)原件、复印件，婴儿出生医学证明原件、复印件及医疗费发票，剖腹产还需提供医院出具的剖腹产证明。引流产需提供《计划生育服务手册》(手册中应有服务编号)原件、复印件，诊断书、门诊病历原件复印件以及医疗费发票。女职工生育出院后，因生育引起疾病所发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定办理。
值得注意的是，有下列情形之一的，生育保险基金不予支付：
一是违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用；
二是因医疗事故发生的医疗费用；
三是在非定点医疗机构发生的医疗费用；
四是按照规定应当由职工个人负担的医疗费用；
五是婴儿发生的各项费用；
六是超过定额、限额标准之外的费用；
七是不具备临床剖宫产手术特征，职工个人要求实施剖宫产术的，超出自然分娩定额标准的费用；
八是实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用。
生育保险体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护，保障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保健。
医疗费用
记者昨日从市卫生计生委了解到，6月1日起，我市新型农村合作医疗补偿政策有调整，参合农民住院费用补偿封顶线不变，住院起付线进一步下调，医疗负担较重的参合患者，住院费用报销比例也将相应提高，参合农民就医将受益更多。
为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，补偿政策调整后，我市对住院医疗费用仍实行分级分段补偿。
从补偿起付线看，各级医疗机构的报销起付线较之前有所降低。6月1日起，市级三级医院的起付线降至1000元，较现在降低了500元；市级二级及二级以下医院的起付线降至700元，较现在降低了300元。县级二级和二级以下医院的起付线为500元。
省级二级及二级以下医院的起付线降至1000元，较现在降低了1000元；省级三级医院的起付线降至2000元，较现在降低了1000元；省外医院的起付线为2000元，较现在降低了1000元。
从补偿比例看，医疗负担较重的参合患者，住院费用报销比例将相应提高。
6月1日起，患者在乡级医院住院，起付线为200元，纳入补偿范围的医疗费用不高于800元的可报销70%，超过800元的部分可报销90%；现在患者医疗费用超过1000元的部分才能报销90%。
参合农民在县级医院住院，纳入补偿范围的医疗费用不高于1500元的可报销60%，超过1500元的部分可报销80%；6月1日前，患者医疗费用超过2000元的部分才能报销80%。
参合农民在市级二级及二级以下医院住院，纳入补偿范围的医疗费用不高于3000元的可报销50%，超过3000元的部分可报销70%；6月1日前，纳入补偿范围的医疗费用超过4500元的部分才可报销70%。在市级三级医院住院，纳入补偿范围的医疗费用不高于4000元的可报销50%，超过4000元的部分可报销70%；6月1日前，纳入补偿范围的医疗费用超过4500元的部分才可报销70%
参合农民在省级二级及二级以下医院住院，纳入补偿范围的医疗费用不高于4000元的可报销45%，超过4000元的部分可报销65%；6月1日前，纳入补偿范围的医疗费用超过8000元的部分才可报销65%。在省级三级医院住院，纳入补偿范围的医疗费用不高于7000元的可报销45%，超过7000元的部分可报销65%；6月1日前，超过8000元的部分才可报销65%。参合农民在省外医院住院，纳入补偿范围的医疗费用不高于7000元的可报销45%，超过7000元的部分可报销65%；6月1日前，超过8000元的部分才可报销65%。
根据新农合筹资情况，新农合补偿政策调整后，参合农民住院费用补偿封顶线不变，仍为20万元；大病保险年度补偿封顶线为30万元。
我市要求，市级以上补偿标准必须全市统一；县、乡补偿标准全市也应统一，若部分统筹地区县、乡级补偿标准与新的补偿标准不一致的，须向市卫生计生委、财政局备案。
医疗费用，按医保规定比例报销医疗费用 其中
4月19日，记者从太原市人社局获悉，太原市把儿童白血病等25类疾病，纳入重大疾病医疗救助保障范围，通过城乡居民医保单病种报销、医疗救助基金补助等方式，最大限度减轻患者负担。
这25类疾病包括：儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄、特困儿童重度感音性耳聋。
太原市卫生计生委、民政局、人社局明确，对25类疾病实行单病种付费，控制费用总额。患者报销时，充分发挥城乡居民基本医疗保险、医疗救助等制度的衔接保障作用，减轻群众医疗费用负担。参加太原市城乡居民基本医疗保险的人员，发生25类疾病，其住院产生的医疗费用，将在单病种限（定）额范围内，太原减轻患者负担:25类重疾纳入医保救助范围，三级定点医院，报销比例为70%，二级定点医院报销比例为75%。符合救助条件的人员，还可由民政部门医疗救助基金进行不低于21%的补助。
需要注意的是，25类疾病在非医疗保险定点医疗机构进行治疗，不享受重大疾病报销政策；同时诊断为2种以上重大疾病的，城乡居民基本医疗保险基金按照就高不就低的原则报销。相关救助定点医院、报销限（定）额，可向当地城乡居民基本医疗经办机构咨询。
医疗费用，团体保险有哪些种类
现在很多集团都为员工投保团体保险，因为团体保险保费低、保障全面。那么团体保险有哪些种类呢？
(一)团体(基本)医疗费用保险
团体(基本)医疗费用保险是以团体为投保人，团体成员为被保险人，当被保险人因为疾病住院治疗时，保险人负责给付因此而发生的住院费用、治疗费用、医生出诊费用及透视费用和化验费用的一种团体保险。在该团体保险中，住院费用有两种给付方式：第一，根据保险合同的约定，在遵循各种条款规定的前提下，按着实际发生的费用补偿给付。第二，按着日额给付，日额给付按照住院天数乘以每日住院给付金额进行计算，每日住院给付金额以及每次住院的天数在团体雇主与保险人签订的合同中都予以规定。
治疗费用的确定有两种方法：第一，表列法，即在合同附件中详细列明各项治疗的费用限额。不同的团体可根据其需要或员工所能承担的范围，将此费用金额乘上某一系数，以调整其限额。保险人按此确定的限额向被保险人给付保险金(或代为支付治疗费用)。第二，根据合理习惯确定每次住院治疗的费用。医生出诊费用以及透视费用和化验费用则通常在保险合同中予以明确规定。值得注意的是，团体医疗费用保险通常将被保险人的门诊医疗列为除外责任，对其发生的门诊医疗费用不予给付保险金。
(二)团体补充医疗保险
团体补充医疗保险又称团体高额医疗保险，是以团体为投保人，团体成员为被保险人，当被保险人因疾病住院时，保险人负责给付保单限额下，保险责任范围内的各项费用的一种团体保险。由于大部分基本医疗保险(包括团体医疗费用保险)不仅对于如药品、器材、假肢及其他很多费用均不予承保，并且对于各种承保的医疗费用也有许多限制(包括时间以及金额的限制)，团体补充医疗保险产品正是为了排除基本医疗保险中的诸多限制，满足人们综合医疗保障需求而产生和发展起来的。团体补充医疗保险通常由团体或雇主与保险人共同协商医疗费用的限额，为了规避医疗费用过高的风险，保险人在团体医疗保险合同中常附加免赔额条款及共同保险条款。
(三)团体特种医疗费用保险
团体特种医疗费用保险是以团体为投保人，团体成员为被保险人，团体的特种医疗费用支出为保险人给付责任的一种团体保险。团体特种医疗费用保险主要包括团体长期护理保险、团体牙科费用保险、团体眼科保健保险等。
(四)团体丧失工作能力收入保险
团体丧失工作能力收入保险又称为团体残疾收入保险，它是以团体为投保人，以团体下属员工为被保险人，由保险人承担补偿被保险人因遭遇意外伤害或疾病而丧失收入为保险责任的一种团体保险。
团体丧失工作能力收入保险合同一般按月提供给付金额，给付的标准为被保险人的正常收人的一定比例。团体残疾收入保险按照给付的期限可分为长期残疾保险和短期残疾保险。团体长期丧失工作能力收入保险的最高给付期一般超过1年，甚至达到被保险人的极限年龄。实务中，大多数的团体丧失工作能力收入保险合同均以不超过6个月(少数合同有六个月和一年的最高给付期间规定)为最高给付期间，这些合同被归属为团体短期丧失工作能力收入保险。
基本医疗费用，医疗保险费用结算采取哪些方式
(一)门诊大病(第一类)综合医疗保险门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算;
(二)住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干;
(三)门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算;
(四)门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算;
(五)生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按服务项目结算;
(六)一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元并结合住院门诊人次比标准结算;
(七)部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算;
(八)长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算;
(九)参保人住院发生的基本医疗保险、地方补充医疗保险费用超过医院住院平均费用偿付标准4倍以上的，单独偿付，其中90%按服务项目结算，10%按服务单元结算;医院住院平均费用偿付标准4倍以下的费用，按服务单元结算;
(十)其他费用结算按协议约定的方式结算。
医疗费用，镇江生育保险与医保实行“无缝对接”
生育保险与医保、计生政策如何衔接？生育、医保基金分别支付哪些医疗费用？参保职工到哪个经办机构结算报销？……随着我市职工生育保险新政1月1日起实施，不少市民对这些问题非常关注。记者昨日从市人社局获悉，为保证职工生育保险待遇得到落实，人社部门已于近日发出通知，明确新政执行中的有关规定，标志着新政正式落地。
根据《江苏省职工生育保险规定》和省人社厅文件规定，职工生育保险待遇主要由生育保险基金支付。其中，参加职工医保的女性灵活就业人员和女性退休人员，生育的医疗费用由职工医保基金按规定支付。据了解，按照人口和计划生育法律法规，国家规定免费提供的计划生育技术服务，如上环、取环、引产等基本项目的医疗费用，生育和医保基金均不予支付。
为做好生育与医保政策的衔接，明确经办机构职责划分，市人社局通知明确，参加生育保险的女职工在分娩住院期间，诊治因生育引起并发症、合并症的医疗费用，按生育保险政策规定支付，市社保基金支付中心负责结算。其他期间产生并发症、合并症的医疗费用，按职工医保政策规定支付，市医保结算中心负责结算。
据了解，参加生育保险的女职工因实施计划生育手术引起并发症，在手术和住院期间的医疗费用，按生育保险政策规定支付，市社保基金支付中心负责结算；手术或出院后产生的医疗费用，按照职工医保政策规定支付，市医保结算中心负责结算。
参加生育保险的在职女职工发生的计划生育的医疗费用，按生育保险政策规定支付，市社保基金支付中心负责结算。
而参加生育保险的男职工的未就业配偶，如果参加本市居民医保的，住院分娩（含产前检查）的医疗费用，由居民医保基金按定额标准给予补助，市医保结算中心负责结算，生育保险基金不再另行支付。如果未就业配偶没有参加医保（职工医保、居民医保或新农合）的，按照女职工生育的医疗费用标准的50%享受待遇，市社保基金支付中心负责结算。
据市人社局医保处负责人介绍，根据生育保险新政，新生儿出生七天内发生的医疗费用，调整为由居民医保基金按政策规定支付，市医保结算中心负责结算。其中，出生后三个月内参保的，自出生之日起发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付；出生三个月后参保的，自缴费次月起发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。
通知同时明确，部省属等驻镇单位应按照属地原则，参加本市职工生育保险，由市社保征缴中心负责办理参保登记和统一基金征缴。
记者昨日了解到，为贯彻实施生育保险新政，市人社局正牵头财政、卫生等部门及相关医院，研究提高住院分娩报销等具体结算标准。
医保缴纳中断 单位要为医疗费埋单
《长沙市职工基本医疗保险办法》于2011年4月1日开始实施。今后居民医保与新农合将实现并轨，同时灵活就业人员基本医疗保险因为职工月平均工资提高，将有所上涨。用人单位中断缴纳职工基本医疗保险的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。
未按时缴费将提高自付比例
新《办法》规定，用人单位和职工未按时足额缴纳基本医保费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医保待遇。用人单位和职工补足后，参保人员下月起恢复享受相应待遇。
灵活就业参保人员因本人原因未按时足额缴纳基本医保费的，从欠缴费用的下月起，停止享受基本医保待遇。3个月内补足本金和利息的，从缴费的下月起恢复享受相应待遇，但本结算年度内个人自付比例提高10%;逾期3个月未缴费的，从补足本金和利息的下月起恢复享受基本医保待遇，但本结算年度内个人自付比例提高15%。
《办法》还规定，待达到法定退休年龄时，参加统筹地区基本医疗保险的累计缴费年限（实际缴费年限和视同缴费年限之和）男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满10年的，不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇，并建立个人账户。
一个结算年度内多次住院“门槛”逐步降低
《办法》规定，参保人员住院起付标准为：一类收费标准医疗机构900元；二类收费标准医疗机构650元；三类收费标准医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务机构）480元。根据《办法》规定，参保人员住院医疗费用在起付标准以下的，由个人账户支付或个人自负；起付标准以上、8万元以下的，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。
起付线通俗讲就是“门槛费”，新的起付线标准相比过去有所降低，这也有利于减轻参保人员负担。新办法规定：参保人员在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次住院按规定住院起付标准的50%计算，第三次及以上住院按30%计算。
“虽然一个结算年度内多次住院‘门槛’会逐步降低，但并没有取消，目的是制约那些不具备住院指征的人也去住院。”
医疗费用，徐州为了进一步规范生育保险医疗费用结算管理 新职工生育险本月实施
从市人社局获悉，为进一步规范生育保险医疗费用结算管理工作，新制定的《徐州市职工生育保险医疗费用结算办法（试行）》，12月起开始实施。
结算标准包含职工生育期间所发生的所有诊断和治疗费用，以及因生育、实施计划生育手术引起的并发症、合并症（部分并发症、合并症除外）等医疗费用。
妊娠3个月以上7个月以下，因生育而引起流产、引产的，产前检查定额支付标准为300元；妊娠7个月以上的产前检查定额支付标准为400元。与生育津贴、一次性营养补助同时支付给职工。
职工住院分娩或者因生育而引起的流产、引产和实施计划生育手术，在二级及二级以下医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金按单元定额标准、按病种付费标准与医疗机构全额结算。在三级医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金结算按单元定额标准、按病种付费标准的80%结算；职工个人自付金额计算方式为：总费用扣除特需服务费用后，实际费用低于结算标准时，职工按照实际费用的20%自付；等于或高于结算标准时，职工按照结算标准的20%自付。
职工住院分娩期间因生育引起的部分并发症、合并症，不实行按病种付费。发生的符合生育保险或医疗保险规定的医疗费用，由职工个人按20%的比例支付；其余符合生育保险或医疗保险规定的部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。生育保险基金是对参保在职职工的生育医疗费(包括产前检查费、接生费、输血费、手术费、住院费和药费)和计划生育手术的医疗费用实行限额补贴。
医疗费用，参加医保人员如何就医和支付医疗费用
参加医保人员如何就医和支付医疗费用参加医保人员如何就医和支付医疗费用
首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可挂处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。
其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。
第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用，“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决，个人帐户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。
假定：某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200元；两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元；当地统帐支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90％，最高支付限额为20000元。那么，这些医疗费用该怎样支付呢？
1.门诊的医疗费用将直接由个人帐户支付，如果该职工个人帐户有500元，则支付200元，尚有300元结余。
2.对第一次住院费用的20000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元，再扣除起付标准800元，对剩余部分的医疗费用的17200元，将由统筹基金支付15480元。
3.对第二次住院费用的10000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元，再扣除起付标准500元，对剩余部分的医疗费用的8500元，可由统筹基金支付7650元，但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元，而最高支付限额为20000元，因此，对第二次住院费用也只能由统筹基金支付4520元。从该职工全年医疗费用负担情况看，总共花费医药费30200元，统筹基金支付了20000元，个人帐户可支付500元，个人需要负担9700元。
参加医保人员如何就医和支付医疗费用参加医保人员如何就医和支付医疗费用
定点医院，烟台将实现生育医疗费用通过生育保险据实结算
1月1日起，山东省烟台生育保险将实现生育医疗费据实结算。同时将因生育引起疾病和生育合并其他疾病一并纳入生育保险的支付范围。届时，参保女职工生育、妊娠期高血压综合征等因生育引起疾病和生育合并子宫肌瘤等生育合并其他疾病发生的医疗费用，将全部实现在定点医院据实结算。那么，在今年，已经参保的女职工生育宝宝，具体在生育保险定点医院如何结算呢？昨日，记者咨询了市社会保险服务中心工伤生育保险科的工作人员，并对结算流程进行了深入了解。
第一步
首先，生育住院要进行登记。参保女职工应选择烟台公布的生育保险定点医院生育，住院时应首先持身份证或社保卡到定点医院医保办进行登记。进行生育登记，既是对参保职工身份的确认，又能保证参保职工获得协议规定的良好的医疗服务。
第二步
定点医院使用范围外项目应征得参保职工或其亲属同意。参保职工住院生育，定点医院应使用生育保险“三个目录”内的药品和诊疗项目。使用目录范围以外的项目，应事先征得参保职工或其近亲属的同意，并签订书面协议，范围外项目的费用由参保职工个人负担。定点医疗未征得同意，擅自使用范围外项目的，参保职工有权要求定点医院承担相关费用。
第三步
出院办理结算要提供相关材料。参保女职工生育出院，应首先支付住院医疗费用。待在医院办理完婴儿出生医学证明和在街道办理完一孩生育登记本或生育证后，持本人身份证、结婚证、一孩生育登记本（或计划生育服务手册、生育证）、婴儿出生医学证明（或婴儿死亡证明）原件（复印件）和住院费用原始票据，到定点医院办理结算。
据实结算范围
女职工生育（包括顺产和剖宫产两种情况）、因生育而引起的疾病以及生育合并其他疾病（限分娩时）而产生的符合生育保险药品目录、诊疗项目以及服务设施目录内的医疗费用，均属于据实结算的范围之内。不设起付标准线，并且不规定自付比例。
