中国平安保险(集团)股份有限公司(以下简称“平安集团”)大举杀进医疗领域。
本网获悉，平安集团透过旗下平安信托，在去年四月份，与中大控股投资成立了广州宜康医疗投资管理有限公司(下称宜康)，双方分别持有其百分之八十与百分之二十股权在管理上，宜康聘请香港康健国际控股有限公司作为管理顾问，并委任主要管理团队负责日常运营。
八月五日，记者在宜康总经理李植悦的办公室，李指着墙上的营业执照跟记者说，“我们今天刚把换了名字的营业执照拿回来了。”
从原“广州宜康连锁诊所有限公司”到现在的“广州宜康医疗投资管理有限公司”，即便是中国平安这样的资本大鳄，进入资源垄断的医疗领域，也不得不将步子放慢了下来。
保险办医院：宜康模式
实际上，在中国保监会于今年六月出台《关于保险业深入贯彻医改意见，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》之前，保险公司不能直接参与管理医疗机构，因此平安集团决定透过平安信托来参股、管理宜康。而对于另一方——中大控股，则是由中山大学设立的国有独资有限责任公司。
本网了解到，宜康首期投资为2亿元，目标投资额最高为5亿元。平安信托将视项目的进展情况逐步投入。
平安不仅仅是宜康的投资者，也是其业务合作者。
曾在平安健康保险广东分公司任职、后被委派到宜康的销售负责人宋兰告诉本网，在宜康的角色中，平安方面主要负责客户、销售与渠道的开拓管理。
具体来说，平安将提供客户资源——利用平安的销售支持、广泛的客户资源与品牌影响力来为宜康开拓市场。例如，宜康与平安集团的客户资源共享，为平安健康险、寿险等客户提供体检服务，或者把宜康的服务以折扣价优惠打包给平安，转而销售给客户，或者作为平安客户的一种优惠服务。
对于平安来说，“商业保险应该要有自己的医疗服务平台。”宋兰说。
对于保险公司来说，拥有自己的医疗平台，也是出于控制风险、降低赔付率的考虑。在医疗机构拥有“话事权”，就可以更加有效地评估病人与实施健康管理，也能a够控制治疗过程中的各种误诊的问题。
宜康总经理李植悦对记者表示，“从国外的经验看，商业保险进入医疗行业，是未来发展的必然趋势。”
以香港医疗开支为例，其中有百分之四十五的比例来自于私人出资，而这部分比重很大程度上是与医疗保险结合在一起的。“这样就可以一定程度上解决医改过成中‘谁买单’的问题。”
今年四月份出台的《中共中央国务院关于深化医改意见》提到，将积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。
作为落实新医改精神，中国保监会于今年六月出台《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，支持专业健康保险公司先行探索，投资医疗机构，“促进保险业与医疗服务产业优势互补”。
在宜康总经理李植悦看来，宜康就是“在当前医改背景下保险业与医疗服务产业探索优势互补的一个尝试”。
实际上，之前平安已经有了相关探索——去年投资北京慈铭健康体检连锁机构，就是希望可以更好地掌握投保人的健康情况，因而减少骗保事件降低赔付成本，同时为日后进入高端健康管理市场打下基础。
除此之外，为了弥补门诊在治疗能力方面的不足，宜康将与医院合作建立医疗资源共享的平台。李植悦告诉记者，当前宜康医疗已经与中山六院建立了VIP病房试点：宜康出资装修，并提供管理与医护服务培训，相应的病房则优先接待由宜康转过来的病患。此外，亦与多家中山大学附属医院签定了双向转诊、会诊以及其他技术扶植协议。
对于宜康模式——平安、中大控股与康健国际，广州市卫生局一官员曾这样评价：平安是国内保险巨头，中大控股有着良好的医疗资源，而康健国际则有着二十多年的业内管理水平，这在国内是很难复制的。
对此问题，李植悦则回应记者说：“只有整合资源，才能够快速布局。”
“鲇鱼”的困境：不差钱，就差牌照
然而，踌躇满志宜康与李植悦，很快就遭遇了制度上的障碍。“最大的问题，在于申请牌照。”李植悦笑称。
按照《医疗机构管理条例》，县级以上政府卫生行政部门，应根据本行政区域的人口、医疗资源、医疗需求与现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划。
这意味着，一定人口的地区需要多少数量的医疗机构、对于人员与配备的要求等等，都在规划统管的范畴内。
这样的规划，是在假设所有医疗机构都由政府投建的基础上制定的。但是，在国家政策不断调低民资准入门槛、民营医疗机构越来越多的情况下，“严密的规划，会把医疗服务机构统得太死，也滞后于市场的需求。”李植悦说。
当前来说，对民间资本开放的医疗机构主要有医院、门诊部与诊所三种。其他如社区服务中心则主要还是由卫生局自己操作。不管哪种机构都需要申请“医疗机构执业许可证”，即通常所指的牌照。
然而，因为上述医疗机构的区域规划，相关部门严格限制了牌照的申请。
“很多地方，基本申请不了牌照。”李植悦说，尤其是市中心高度发展人口密集的地区，比如广州的中山一路、天河等，已经多年没有发放过新的医疗诊所牌照了。
另外，宜康定位为连锁医疗机构，需要一个关于连锁医疗的牌照。但是“连锁医疗”的概念在《医疗机构管理条例》中，并无相关规定。
一开始，宜康曾设想由具有国资背景的投资方之一——中大控股出面，希望能批量拿下诊所的许可证。但是没有成功。
综合权衡后，宜康董事层不得不决定调整规划——按照原先规划，宜康要用三到五年的时间，在广东省内发展八百家-一千家门诊部与诊所，进而建立覆盖广泛的连锁门诊医疗网络。
规划调整后，宜康放弃诊所，转而申请难度相似的综合门诊部网点。
门诊部与诊所的区别在于：门诊部的规模比较大，按规定至少要设定五个科室、必须开设化验室、配备中级以上职称的医师，建筑面积也需要大于诊所，在法律上不具有独立的民事主体资格。而诊所具有独立的民事主体资格，但是没有上述门诊部相应的要求。
按李植悦的计算，从服务量上看，门诊部的服务容量为诊所的七到八倍。这样就可以保证原计划中服务能力的同时，减少所需申请的网点。“我们争取实现在年底前建立十个网点的目标。”李植悦说。
“申请一个牌照，就可能得花个一年半载的时间。假使一个一个地去申请，绝对没办法如期实现目标。”李植悦说。而在香港，成立一个私人诊所不需要申请牌照，只需要申请者持有注册医师资格即可。
此外，作为赢利性机构，原本卫生局批给宜康的名字是“广州宜康连锁诊所有限公司”。但是李植悦拿着这个名字去工商局申请营业执照的时候，卫生局强调,各种医疗机构一定要有相应的医疗机构执业许可证。
由于卫生制度法规中没有连锁医疗机构这个概念,拿到相应的执业许可根本是不可能的。实际上宜康本身也不是医疗机构,只是作为管理机构运营。最后李植悦不得不将公司名字改为“广州宜康医疗投资管理有限公司”。
“我们资本雄厚，自然不用担心资金链问题。我们更期待的是体制层面的突破。”李植悦告诉本网。
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定点医疗机构，医院也评级？3A医院将获更多资源倾重
昨日，广州市人社局公开征求《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》意见，提出对定点医疗机构实行分级管理，等级评定结果将作为预拨周转金和医疗费用年终清算的重要参考指标，药价收费、门诊住院等医疗服务情况占考核分数最高。
2月12日至21日期间，市民以信函、电子邮件的方式提出意见和建议。
评级与医疗等级不挂钩
意见稿拟规定，定点医疗机构按AAA级、AA级、A级、无级别四个等级实施管理。定点医疗机构分级管理的等级评定与医疗机构等级和属性均不相关，即能否评上AAA级与是否三甲医院无关。
等级评定结果将作为对定点医疗机构预拨周转金和医疗费用年终清算的重要参考指标。按照结算办法，年度就医人次平均费用高于平均费用定额结算标准的(115%封顶)，最高可以按70%的比例补偿相应的统筹费用。
此外，AAA级、AA级定点医疗机构可优先开展医疗费结算新项目试点，优先将其作为异地就医合作的定点医疗机构。
认为，广州市政府本次的分级管理方法对于监控医院的药价水平以及切实维护百姓利益来说非常重要。分级体系的执行，更有助于医院开展合理的资源配置，有效促进公正、透明医疗体系的建设。
医疗机构，非公立医疗机构自行设立医疗服务价格 市民就医仍可享医保
24日，记者从威海市物价局了解到，即日起，我市非公立医疗机构的医疗服务价格全部实行市场调节，由各非公立医疗机构根据实际情况自行确定。市民到医保定点非公立医疗机构就医，仍可享职工基本医疗保险、居民基本医疗保险等各类社会医疗保险。
据了解，7月底前，市属及各区市公立医疗机构名录将正式向社会公布，名录之外的所有医疗机构均为非公立医疗机构，其提供的所有医疗服务价格均实行市场调节。同时，公立医疗机构开展的中药煎药(人工、机械)、医学美容整形、美容性口腔正畸等项目也实行市场调节价管理，其服务价格由医疗机构根据医疗成本、市场供求、服务情况等自主确定。公立医疗机构中的治疗性和美容性医疗服务项目将区别对待，治疗性整形及口腔正畸医疗服务项目，仍按现行医疗服务价格、医保报销政策执行;美容性医疗服务应根据患者意愿，实施服务前与患者签署书面协议，所发生的各项费用由患者自行负担，不纳入医保报销范围。
此外，属于营利性质的非公立医疗机构，可自行设立医疗服务价格项目;属于非营利性质的非公立医疗机构，应按照《全国医疗服务价格项目规范》设立医疗服务价格项目。不论哪种性质的医疗机构均须将医疗服务项目、价格及服务规范等内容在显著位置公示，自觉接受社会监督。市民到医保定点的非公立医疗机构就医，仍可享受职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险等社会保险报销，其报销范围将由医疗保险经办机构与定点非公立医疗机构谈判确定。
非公立医院自行定价也不是完全脱离监管，凡属县级及以上卫生计生行政部门公布的公立医院名录由各级卫生计生行政部门在国家规定的时间内向社会公布，并抄送物价和人力资源和社会保障部门。非营利性质的非公立医疗机构应严格执行《全国医疗服务价格项目规范》。《全国医疗服务价格项目规范》是非营利性质的非公立医疗提供医疗服务收费的项目依据。非营利性质的非公立医疗机构不得以任何形式进行分解，或自立项目；需合并、或组合项目的，须经所在地物价部门会同有关部门从严审批。
定点医疗机构，南漳强定点医疗机构的监管 加大医保现场稽核力度
去年以来，南漳县进一步加强定点医疗机构的监管，加大现场稽核力度，采取“三对、四问、五查”堵塞医保基金漏洞，确保医保基金安全运营。截至去年底，该县医保局现场稽核定点医疗机构医保住院12712次，通过“三对、四问、五查”抽查在院医保患者614人次，查出冒名顶替住院3人次，分解住院41人次，拒付违规费用37.43万元。“三对”就是对人与证，看有无冒名顶替住院行为;对床头卡与入院登记记录，看是否有挂床情况;对住院病历与一日清单，看有无不合理用药、检查、治疗、收费行为。“四问”就是问入院情况，看病历是否真实，有无编造病历、夸大病情、放宽住院指征行为;问住院诊疗情况，看各项医嘱、收费项目是否属实，有无虚记费用、搭车开药、串换药品行为;问出院办理情况，看是否即时结算，有无让医保患者提前出院、分解住院，有无让医保患者自费检查或购药、额外收费等行为;问医保患者满意度情况，看患者对定点医疗机构提供的服务是否满意，为医疗机构年度考核提供依据。“五查”就是检查药品进价，看有无违反物价政策乱收费情况;查住院病历，看有无放宽住院指征，入院办理不规范行为;查相关科室登记记录，看是否与住院病历记录一致;查一日清单发放情况，看一日清单制度是否落实，医保患者对每天费用是否知情;查外伤住院病人受伤情况，看有无骗保行为。
医疗机构，太原通过评估的医疗机构看病买药也可刷社保卡
3月3日讯：记者今日从太原市人社局获悉，太原市符合条件的诊所等医疗机构，经过评估后，也能成为医保定点机构，患者就医时，将能使用社保卡。
根据国家部署，太原市全面取消了社会保险行政部门实施的两定资格审查项目，今后，要成为太原市医保定点药店、医保定点医疗机构，不用再到人社部门进行审批。此举在于转变行政管理方式，营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。
今后，符合准入条件的医疗机构和零售药店，均可向太原市医疗保险管理服务中心提出评估申请。包括医院、已纳入定点的医疗机构增加的分院、分病区、社区卫生服务机构、门诊部、诊所、零售药店等。门诊部、诊所等医疗机构的资格条件，原则上参照《城市社区卫生服务站基本标准》执行，比如建筑面积不少于150平方米、至少配备两名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师等。
太原市医疗保险管理服务中心明确，为了统筹安排对医疗机构和零售药店申请资料审核、组织专家实地勘查评估、专题会议研究确定等工作，具体受理医药机构申请的时间为：每周一、二受理医院、社区卫生服务机构、门诊部、诊所等医疗机构的申请；每周三至周五受理零售药店的申请。
各申请机构应指派专人负责申请，按照规定提交真实有效材料，接到实地勘查组的电话后，主动引导勘查组到达单位，配合做好现场勘查。
对申请定点医药机构资格的，自评估受理之日起30个工作日完成。
医疗机构，黑龙江哈尔滨开始实施“医养结合”试点工作
??近日，黑龙江省“医养结合”试点城市哈尔滨市开始实施“医养结合”试点工作。据了解，本次“医养结合”试点工作实施时间为1年。
??26日，记者从哈市民政局获悉，哈市正式下发了《哈尔滨市推进“医养结合”试点工作实施方案》，方案决定从今年7月份启动开展“医养结合”试点工作，相关的准入许可将于下月起全面放开。目前，哈市已有6家养老机构与医疗机构达成“医养结合”合作协议，15家养老院即将开班内设医院。
??“医养结合”试点工作实施中，哈尔滨市三级医疗机构将为65岁以上老年人提供挂号、就医的绿色通道，达到50张床以上标准的养老机构内可设置老年病医院、康复医院、护理院和临终关怀医院等医疗机构。养老机构也可以与就近医疗机构进行签约合作，为入住老年人提供医疗卫生服务。
??据介绍，推进“医养结合”的具体方案包括5个方面：
??鼓励社会力量兴办医养结合机构
??支持社会力量针对老年人健康养老需求，通过市场化运作方式，举办医养结合机构以及老年康复、老年护理等专业医疗机构。拓宽市场化融资渠道，重点支持老年人预防保健、医疗卫生、康复护理、生活照料、心理健康等项目。
??鼓励医疗卫生机构开展养老服务
??支持有条件的医疗卫生机构开办养老机构、托管养老机构或转型为能够同时开展医疗卫生和养老服务的护理院或养护院等，以多种方式开展养老服务。统筹医疗服务与养老服务资源布局，重点加强老年病医院、康复医院、护理院、临终关怀医院建设，公立医院资源丰富的地区可积极稳妥地将部分公立医院转为康复、老年护理等接续性医疗机构。提高综合医院(含中医医院)为老年人服务的能力，有条件的二级以上医院(含中医医院)要开设老年病科，做好老年慢性病防治和康复护理工作。提高基层医疗卫生机构的护理、康复床位占比，鼓励有条件的机构设置老年养护、临终关怀病床。医疗卫生机构要为老年人特别是高龄、重病、失能老年人提供挂号(退换号)、就诊、转诊、取药、收费、综合诊疗等就医便利条件和优先优惠服务。组织各级医疗卫生机构为老年人开展义诊。基层医疗卫生机构要主动为老年人提供建立健康档案、进行健康管理等基本公共卫生服务。
?推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭
??充分发挥卫生计生系统服务网络优势，为社区及农村日间照料中心的老人、重症残疾老人、计划生育特殊困难家庭老人以及行动不便、确有困难的老人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理等基本医疗、健康服务。推进基层医疗卫生机构和医护人员与老年人建立契约服务关系，为居家老年人提供连续性的健康管理服务。
??另据了解，本次“医养结合”试点工作实施过程中，推进医养结合建设将纳入各级卫生计生行政部门、民政部门的目标考核和试点医疗机构、养老机构的考核，期间，将严格按照考核标准给予奖惩。
??支持养老机构设置医疗机构
??养老机构根据不同规模和实际需求，可以开办老年病医院、康复医院、护理院和临终关怀医院等医疗机构，也可内设医务室或护理站。养老机构设置的医疗机构要符合国家法律法规和卫生计生行政部门的有关规定，符合医疗机构基本标准，并按规定实施准入和管理，依法依规开展医疗卫生服务。允许执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业。支持有相关专业特长的医师及专业人员在养老机构规范开展疾病预防、营养、中医调理养生等非诊疗行为的健康服务。
??探索医疗机构与养老机构合作新模式
??鼓励养老机构与周边的医疗机构开展多种形式的协议合作，建立健全协作机制，本着互利互惠原则，明确双方责任义务。医疗卫生机构为养老机构开通预约就诊绿色通道。
为入住老人提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询、预约就诊、急诊急救、中医养生保健等服务，确保老年人能够得到及时有效的医疗救治。建设医疗养老联合体，提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料的一体化健康和养老服务。
定点医疗机构，社会医疗保险报销流程详解
社会医疗保险报销流程主要有两个方面，分别是门诊报销和住院报销。不过不同地区的社保政策都不同，所以我们无法给出完全统一的报销流程，以下流程供大家参考，但是这个流程各地区基本差不多，具体到地域的特性。
门诊报销流程：
携带资料：
1.身份证或社会保障卡的原件；
2.定点医疗机构三级或二级医院的专科医生开具的疾病诊断证明书原件；
3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；
4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；
5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；
6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；
7.如代办则提供代办人身份证原件。
带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。
住院报销流程：
1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。
住院时个人应预交医疗费2000元，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不得纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日（节假日顺延）凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续，超过时限的其其医疗费自负。
2.参保人员住院后统筹基金的起付线分为三档：
三级医院1000元，二级医院600元，一级医院400元。在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
3.参保人员因病情需转诊（院）的，须经定点医疗机构（三级以上）副主任医师或科主任诊断后提出转诊（院）意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市（区）社保机构批准后办理转诊（院）手续。
转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。
4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。
如果以上流程你还不明白，建议电话咨询当地社保部门，咨询电话可拨打12333。
