生育保险与医保、计生政策如何衔接？生育、医保基金分别支付哪些医疗费用？参保职工到哪个经办机构结算报销？……随着我市职工生育保险新政1月1日起实施，不少市民对这些问题非常关注。记者昨日从市人社局获悉，为保证职工生育保险待遇得到落实，人社部门已于近日发出通知，明确新政执行中的有关规定，标志着新政正式落地。
根据《江苏省职工生育保险规定》和省人社厅文件规定，职工生育保险待遇主要由生育保险基金支付。其中，参加职工医保的女性灵活就业人员和女性退休人员，生育的医疗费用由职工医保基金按规定支付。据了解，按照人口和计划生育法律法规，国家规定免费提供的计划生育技术服务，如上环、取环、引产等基本项目的医疗费用，生育和医保基金均不予支付。
为做好生育与医保政策的衔接，明确经办机构职责划分，市人社局通知明确，参加生育保险的女职工在分娩住院期间，诊治因生育引起并发症、合并症的医疗费用，按生育保险政策规定支付，市社保基金支付中心负责结算。其他期间产生并发症、合并症的医疗费用，按职工医保政策规定支付，市医保结算中心负责结算。
据了解，参加生育保险的女职工因实施计划生育手术引起并发症，在手术和住院期间的医疗费用，按生育保险政策规定支付，市社保基金支付中心负责结算；手术或出院后产生的医疗费用，按照职工医保政策规定支付，市医保结算中心负责结算。
参加生育保险的在职女职工发生的计划生育的医疗费用，按生育保险政策规定支付，市社保基金支付中心负责结算。
而参加生育保险的男职工的未就业配偶，如果参加本市居民医保的，住院分娩（含产前检查）的医疗费用，由居民医保基金按定额标准给予补助，市医保结算中心负责结算，生育保险基金不再另行支付。如果未就业配偶没有参加医保（职工医保、居民医保或新农合）的，按照女职工生育的医疗费用标准的50%享受待遇，市社保基金支付中心负责结算。
据市人社局医保处负责人介绍，根据生育保险新政，新生儿出生七天内发生的医疗费用，调整为由居民医保基金按政策规定支付，市医保结算中心负责结算。其中，出生后三个月内参保的，自出生之日起发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付；出生三个月后参保的，自缴费次月起发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。
通知同时明确，部省属等驻镇单位应按照属地原则，参加本市职工生育保险，由市社保征缴中心负责办理参保登记和统一基金征缴。
记者昨日了解到，为贯彻实施生育保险新政，市人社局正牵头财政、卫生等部门及相关医院，研究提高住院分娩报销等具体结算标准。
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医疗机构，重庆市推新举措 实行生育保险医疗费用联网结算
4月6日讯：万州区近日推行新举措，实行生育保险医疗费用联网结算，参保职工报销生育费用更方便。一改以往参保职工先垫付医疗费、再报销生育待遇的方式为生育医疗机构直接垫付结算。
万州区社保局相关负责人称，新举措实施以来，区社保局联动全区10家定点生育医疗机构联网结算生育医疗费2079人次，支付生育待遇467万元。
为了广泛宣传新举措，提高政策知晓率，全区进行政策宣传与流程提示。开设窗口热线电话，及时解答来电咨询；印制政策要点及服务流程宣传单5000张，采取定点医疗机构公示栏张贴、参保单位定时宣传、公共场所定点发放等形式告知参保职工；制作视频于服务大厅窗口显示屏上滚动播放。
联网结算实施后，凡市内参保职工在万州生育定点医疗机构进行生育、终止妊娠、治疗并发症、实施计划生育手术的，均可由生育医疗机构对符合生育基金支付的医疗费用进行结算并直接垫付。为及时兑现生育待遇，区社保局积极协调、双重联动，实现一站式服务到位。联动辖区10家定点生育医疗机构，审核生育服务证、身份证、出生医学证明、产前检查发票等资料要件，为其支付垫付金额；联动上级部门及其他区县，积极沟通，紧密协调，统一步调，确保跨区县生育的参保职工及时享受待遇。
严把政策关，坚持按规审核、定期审核、逐一审核，严格按照初复审流程层层把关、从严办理。结合病历核定生育医疗费用明细和并发症治疗报销额度，核对资料要件是否齐全，根据计划生育相关条例和生育保险政策支付报销金额。
医疗费用，按医保规定比例报销医疗费用 其中
4月19日，记者从太原市人社局获悉，太原市把儿童白血病等25类疾病，纳入重大疾病医疗救助保障范围，通过城乡居民医保单病种报销、医疗救助基金补助等方式，最大限度减轻患者负担。
这25类疾病包括：儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄、特困儿童重度感音性耳聋。
太原市卫生计生委、民政局、人社局明确，对25类疾病实行单病种付费，控制费用总额。患者报销时，充分发挥城乡居民基本医疗保险、医疗救助等制度的衔接保障作用，减轻群众医疗费用负担。参加太原市城乡居民基本医疗保险的人员，发生25类疾病，其住院产生的医疗费用，将在单病种限（定）额范围内，太原减轻患者负担:25类重疾纳入医保救助范围，三级定点医院，报销比例为70%，二级定点医院报销比例为75%。符合救助条件的人员，还可由民政部门医疗救助基金进行不低于21%的补助。
需要注意的是，25类疾病在非医疗保险定点医疗机构进行治疗，不享受重大疾病报销政策；同时诊断为2种以上重大疾病的，城乡居民基本医疗保险基金按照就高不就低的原则报销。相关救助定点医院、报销限（定）额，可向当地城乡居民基本医疗经办机构咨询。
医疗费用，生育保险报销知识
生育保险制度的建立，将女职工生育费用负担平均化，使用人单位均衡负担生育保险基金，这对于促进妇女就业，促进各用人单位履行社会事务的义务，促进企业间的公平竞争，增强企业活力，都具有重要意义。
生育保险报销范围包括：计划生育手术费(门诊和住院)、产前检查费用、生育医疗费用(不包括婴儿费和超出支付标准的床位费)。以上费用报销的前提是：不超出医保规定的药品和医疗项目目录。
参保人在自己选定的医保定点医院发生上述费用后，参保个人先现金垫付，并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。生育保险报销需要是参保职工生育或流产后由所在单位在职工产假结束回到工作岗位后到区保险处申报生育保险待遇，申报时应提供《计划生育服务手册》(手册中应有编号)原件、复印件，婴儿出生医学证明原件、复印件及医疗费发票，剖腹产还需提供医院出具的剖腹产证明。引流产需提供《计划生育服务手册》(手册中应有服务编号)原件、复印件，诊断书、门诊病历原件复印件以及医疗费发票。女职工生育出院后，因生育引起疾病所发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定办理。
值得注意的是，有下列情形之一的，生育保险基金不予支付：
一是违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用；
二是因医疗事故发生的医疗费用；
三是在非定点医疗机构发生的医疗费用；
四是按照规定应当由职工个人负担的医疗费用；
五是婴儿发生的各项费用；
六是超过定额、限额标准之外的费用；
七是不具备临床剖宫产手术特征，职工个人要求实施剖宫产术的，超出自然分娩定额标准的费用；
八是实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用。
生育保险体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护，保障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保健。
医疗费用，生育保险哪些费用不埋单？
8种情况生育保险基金不支付医疗费
有下列情形之一的，生育保险基金不予支付：一是违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;二是因医疗事故发生的医疗费用;三是在非定点医疗机构发生的医疗费用;四是按照规定应当由职工个人负担的医疗费用;五是婴儿发生的各项费用;六是超过定额、限额标准之外的费用;七是不具备临床剖宫产手术特征，职工个人要求实施剖宫产术的，超出自然分娩定额标准的费用;八是实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用。
3种分娩形式属于难产
女职工生育时采用产钳助产、胎头吸引术和剖宫产这三种形式分娩的，属于难产。难产发生的费用属于生育保险基金列支范畴。同时，职工因实行计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通手术所发生的全部医疗费用也属于生育保险基金列支范畴。
5种情况属于分娩期并发症
分娩期出现并发症是指从分娩开始到本次分娩结束期间出现下列情况：子宫破裂;羊水栓塞;产后出血大于500毫升且需输血急救;会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术;合并其他严重内科疾病，如合并心脏病伴心功能不全，合并急性肝炎或慢性肝炎活动期、急性脂肪肝等。分娩期并发症医疗费用由生育保险基金按照项目付费的办法100%支付，其中因合并其他严重内科疾病发生的费用，由生育保险基金按照基本医疗保险确定的支付比例审核支付。
