“我用的药比较贵，隔三岔五就要跑到医院重新配，为什么不能一次性配足？”每每听到患者抱怨，当医生的总是很无奈：不是医生不开药，而是现行医保支付方式让医生开药不得不缩手缩脚。
上海城镇职工医保参保人群目前的支付方式，建立在医保预算总额管理框架下，按服务项目支付。市政协委员、上海社科院城市与人口发展研究所就业与社会保障研究室主任胡苏云介绍了现行医保支付方式的发展过程：患者有选择就诊医院的自由性，导致每家医院的就诊人数不可控；医保部门不得不根据医院之前的门诊量，按照每年递增的方式，给医院一个粗放的预算额度；最终，发展成今天的总额预付、结余医院自留的模式。
医院在实际管理中，把分到的预付额度继续下分给各科室，各个科室分给医生，最终形成了医生对病人的平均就诊费用限额。“因为平均就诊费用有限额，有时候医保病人去看病，医生会说，这个药我不能多开，我们有额度的；有时会出现医生年头配药松、年尾配药紧的情况。”胡苏云说，均次费用限额，还会导致医生为病人多开医保项目之外的自费药、一次性耗材，有可能会加重个人的医疗负担，“据我所知，住院病人大约有50%的医药费要自付。”
此次上海“两会”，不少委员、党派团体发现了现行医保支付方式在控制医疗费用和提高医疗效率方面的局限性。民盟上海市委通过集体提案建议，上海医保支付方式应该更多元化，按人头支付、按病种支付的方式都可以借鉴。
胡苏云认为，医保是整个医疗健康制度的一部分，医保支付这个大盘子不能只管大医院的重急难病，还应向基层倾斜，向预防和健康管理倾斜，向新兴的大型居住区倾斜。这需要医保在总额统筹时调整分配系数。农工党上海市委在集体提案提到，按照国际经验，医保支付制度的完善必须依赖于一个有序有效的服务体系。“目前这种体系上海尚未建起，人们看病想去哪家医院就去哪家，呈现就医无序化。”市政协委员梁鸿说，很多人认为过去的三级医院网络是有转诊秩序的，其实不然。市级单位的人到市级医院看病，区级单位的到区级医院，按照居民身份强行配置并不公平。
有序有效的服务体系怎么建？梁鸿认为，归根到底还是需要依赖家庭医生责任制的建立。只有服务管理对象是固定、有限、长期持续的，医生才能提供个性化、针对性的服务；此外还需二三级医院建立协同服务，为社区卫生服务中心转诊提供绿色通道。
要使家庭医生服务有效，医保支付制度必须形成一种有效的激励机制。梁鸿认为，医保机构支付家庭医生的签约服务费可以实现激励，“医保根据家庭医生服务人数提供一定数量的签约服务费。签约患者的数量会直接影响医生的收入，医生为此会尽可能升级服务水平，吸引更多的病人来签约。”
相关知识
医疗费用，参加医保人员如何就医和支付医疗费用
参加医保人员如何就医和支付医疗费用参加医保人员如何就医和支付医疗费用
首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可挂处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。
其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。
第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用，“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决，个人帐户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。
假定：某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200元；两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元；当地统帐支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90％，最高支付限额为20000元。那么，这些医疗费用该怎样支付呢？
1.门诊的医疗费用将直接由个人帐户支付，如果该职工个人帐户有500元，则支付200元，尚有300元结余。
2.对第一次住院费用的20000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元，再扣除起付标准800元，对剩余部分的医疗费用的17200元，将由统筹基金支付15480元。
3.对第二次住院费用的10000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元，再扣除起付标准500元，对剩余部分的医疗费用的8500元，可由统筹基金支付7650元，但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元，而最高支付限额为20000元，因此，对第二次住院费用也只能由统筹基金支付4520元。从该职工全年医疗费用负担情况看，总共花费医药费30200元，统筹基金支付了20000元，个人帐户可支付500元，个人需要负担9700元。
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医保病人，医保将推行即时结算 简化流程得民心
记者昨日从市人社局获悉，10月1日起，阜城居民看病可凭社保卡联网即时结算。但此前几天金保工程系统切换，相关医保业务暂停。据了解，我市医疗保险分为城镇职工医保和城镇居民医保两大类。此前，我市城镇职工医保已经实现使用社保卡(含老医保卡)就医即时结算，但城镇居民医保尚未完全实现此功能。按照有关通知精神，我市城镇居民医疗保险联线工作将于9月底完成，10月1日后，我市城镇居民就医即可使用社保卡(含老医保卡)即时结算。但为实现这一功能，此前几天，有关金保工程系统将进行切换，相关医保业务暂停。
具体安排为：9月27日18点至10月1日8点进行金保工程三区原居民医保系统切换，届时将暂停办理三区居民医疗保险相关业务及其定点医院、定点药店(慢性病)刷卡结算业务;9月28日18时至10月1日8时之间进行金保工程系统切换，届时将暂停办理全市(含各县市)医保中心、养老中心、征缴中心、失业保险中心、工伤中心相关业务;暂停办理定点医院、定点药店刷卡结算业务(含异地结算)。
系统停机期间，参保人员在各定点医院门诊就医、定点药店购药需支付现金;参保人员中慢性病患者在停机期间需购买慢性病药品时，先行垫付现金，待系统开机后可以在购药药店补刷卡;对于9月28日18时至10月1日8时仍在院治疗的职工医保病人和开发区居民医保病人，在停机期间由所在医院医保办负责实行挂账，暂不办理出院结算，不上传相关明细数据，待10月1日8时金保系统启动后再将挂账治疗的明细费用补录到市金保工程系统中。对于9月27日18时至10月1日8时仍在院治疗的三区居民医保病人，由医院转为自费病人，待相关系统启动后，再转为居民医保病人。对停机期间新入院就医的医保病人，暂按自费病人办理入院手续，待相关系统启动后，再进行医保入院补登记。以上暂停办理的相关业务于10月1日8点恢复正常。
保险知识，精神病人为什么不能买保险？
刘女士来到保险公司，要为自己患有精神病的儿子买人寿保险，保险公司的工作人员在核查后告诉刘女士不能为自己的儿子买人身保险。对此刘女士不是非常理解。那么，下面我们就向您介绍一下人身保险合同中有关精神病人的特殊规定。
首先我们来看一下关于精神病人与人身保险合同的订立的规定。我国《保险法》第55条规定，投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为保险金给付条件的人身险，保险公司也不得承保。按照此项规定，以死亡为保险金给付条件的人身保险合同中的被保险人不得为精神病人，当然精神病人也不能成为投保人了。但是法律并没有规定此种情况之下精神病人不可以成为人身保险合同中的受益人。因此，如果您要买以死亡为保险金给付条件的人身保险的话，可以指定精神病患者的亲人为合同的受益人。
当然，您完全可以为精神病人购买除死亡之外的其他人身保险合同。对此法律上是不禁止的。
其次，精神病人与人身保险受益人的指定。我国《保险法》第61条规定，人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定，投保人指定受益人时，必须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或限制行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。这里的意思是在您为精神病人购买除死亡之外的其他人身保险合同的情况下，如果您要指定受益人，要经精神病人的Ｉ监护人同意。否则，指定的受益人无效。
再次，如果您在购买完人身保险之后，在合同已经生效的情况下，被保险人患精神病的，保险合同不会因为被保险人的变化而失效。因为，这种变化属于意外情况，保险公司应当按照合同的约定承担保险责任。如果被保险人患精神病的事实在保险事故范围内，保险公司就应当赔付保险金。
最后，需要注意的是，人身保险合同的被保险人在保险合同生效以后患精神病自杀的，不适用《保险法》第66条的规定。我国《保险法》第66条规定，以死亡为保险金给付条件的人身保险合同，被保险人在合同成立两年之内自杀的，保险公司不承担给付保险金的责任。但投保人已经支付保险费的，保险公司应当按照保险单退还其现金价值。被保险人在合同成立两年之后才自杀的，保险公司可以承担给付保险金的责任，具体做法依照保险合同的约定。
但是，如果在上面的情况下，被保险人是由于患了精神病后而自杀的，保险公司就应承担赔付保险金的责任。因为，我国《保险法》第66条之所以做出上述规定，是为了防止投保人或者被保险人为了骗取保险金而故意自杀，或者在早已经打算自杀的情况之下，购买保险，为自己的亲人赚取保险金。被保险人的自杀行为只有是故意时，保险公司才不赔保险金。而被保险人在患精神病之后自杀的，显然自杀行为不足出于故意，而是一种无意识的行为。所以，被保险人是由于患了精神病后面自杀的，不论合同成立是不是已经超过两年的，保险公司都应当赔付保险金。
保险知识，投保受益人为何不选配偶？
谁是你最想保护的人？调查显示：孩子第一，父母第二，配偶第三
买了保险，受益人你会填谁？记者调查了解到，七成以上已婚人士首选的受益人不是配偶，而是子女和父母。
“我的保险受益人是妻子，请问假如离婚后我可以更改受益人吗？”在一家事业单位工作的王先生日前致电本报维权热线咨询。据了解，像王先生这样对指定配偶为受益人心存疑虑的投保人占了多数。
记者采访了多位资深的寿险代理人均表示，大多数客户选择“受益人”时，首选都不是配偶。“没结婚的人，受益人都是写父母。结婚有孩子的客户99％都指定孩子为受益人。”新华人寿湖北分公司行销总监程望珍介绍。新华人寿湖北分公司业务经理宋文栎称，他的客户中，没有孩子的已婚人士70％以上会选父母为受益人，只有不到30％会选配偶。
泰康人寿的程经理说，他曾办过一家公司的员工团体意外伤害险，参保的46位已婚员工里，只有11位把受益人定为配偶。
记者了解到，根据2008年零点研究咨询集团对全国20个城市2000多名居民的“生命中最重要的人”的调查，数据显示，首次购买保险，36％的人会选择父母作为保险受益人。在上海，选择第一份保单受益人为子女的比例达到54.1％。
投保人称：
父母孩子是最亲的人
在填写受益人时，部分保险营销员还发现一些有趣的现象。
新华人寿湖北分公司业务经理宋文栎称，“没有孩子的男性客户，只要有妻子在场签的单，都会选择妻子为受益人。但在办公室签单，妻子不知道，就会指定父母。极个别客户采取折中的办法，在受益人一栏填写配偶和孩子，同为第一受益人。”
结婚仅一年的80后王健就是选择父母为受益人的一员，他解释道：“父母已经退休没有充裕的经济来源，一旦我这个独子发生意外，他们必然要面临困境。妻子年轻，收入也高，抗风险的能力强。”
38岁的杨女士说，父母和孩子才是最亲最可信的人，“老公跟自己没有血缘关系，假如没有孩子，我出什么事情钱赔给老公不等于赔给了别人？”
专家看法：
现代夫妻彼此越来越独立
对此，武汉大学社会发展研究所所长罗教讲教授认为，受益人填谁反映了现代社会婚姻关系中信任度的高低状态。现代夫妻之间从物质到精神上都越来越独立，越来越“契约化”，对配偶的依赖度和信任度在减少，这是在选择受益人时不填配偶的原因。
职工医保，东阳2016职工医保个帐支付范围扩容政策
为进一步减轻职工参保人员的医疗费用负担，根据浙江省人力社保厅的文件精神，允许职工医保个人账户中历年结余资金支付除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用和部分基本医疗保险范围以外的、临床必须、合理的医疗服务项目费用。自即日起，东阳市职工医保参保人员可以用本人的个人历年账户支付如流感疫苗、复制片费、洁齿费、图文报告费、煎药费等12项费用。
据了解，职工基本医疗保险基金实行个人账户和社会统筹相结合的管理形式。个人账户由医疗保险经办机构统一建立和管理，主要用于支付在定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用中按规定应由个人负担的部分（包括住院起付线部分）。个人账户分为当年账户和历年账户，当年医保年度内划入医保个帐为当年账户额，年度结束时当年账户里的资金未用完的，全额累计入历年账户，就医过程中当年账户余额不足支付时可以用历年账户资金支付。
需要职工注意的是，此次开放的项目费用是通过社会保险信息系统网上结算，因此需职工本人就医时持社会保障卡在医疗机构内直接结算支付，未在院内直接结算的无法报销。这12个项目具体为：
煎药费、洁治、胶片费、狂犬病疫苗、流感疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、7价肺炎球菌结合疫苗、计算机图文报告、彩色一次成像（波拉）照片、彩色打印照片、普通挂号、急诊挂号。
保险知识汇总，中国人为何怯消费
从常年居高不下的储蓄率来看，中国人其实可以为消费做出更多的贡献。但人之所以异于禽兽，用罗素的话说，是因为他有理性，为了未来的福利，可以牺牲眼前的享受。中国人之所以要在负利率的当下坚持存钱，是由其他原因决定的。换句话说，他牺牲了眼前的享受，并不完全是没有消费能力，而是出于无奈。
第一个原因是经常被提到的，大多数中国人被排除在社会保障制度之外，或者社保水平很低。农村居民和没有退休金的城市居民，必须自己筹划养老。他们所能够依靠的，一是子女，二是储蓄。公务员和事业编制人员能够享受较高水平的退休金，对企业退休职工来说，如果仅靠退休金生活，生活质量就会比工作时大幅下降。为养老而储蓄，是中国人继“养儿防老”之后的第二个最深入人心的养老方案。
中国一直没有建立一个全国统一的因而是有利于人员流动的社会保障制度。比如，一个湖南的农民工在深圳打工期间，要缴纳30%的收入作为社会保险。但等他老了，深圳方面不会付退休金给他，因为他在深圳只工作了几年就回老家去了，没有达到连续缴费的最低年限。他也不能把自己的保险账号带到湖南去继续缴费，因为湖南和广东是两套社保体系，互相不能对接。所以他离开深圳的时候，只好把打工所得的20%(统筹部分)白送给深圳市政府。这种制度性的弊病妨碍了社保制度实现其预定的目标。
除了“存钱防老”，中国人还必须“存钱防病”。国家和农民共同出资建立的新型农村合作医疗制度，只是在大病时提供一部分(不超过50%)住院和治疗费用。在农民急需的门诊保障方面，“新农合”无所作为；而且这一制度建立的时间很短，只有5年的历史，所以资金总量很小，需要中央政府持续注资，才能维持下去。城镇职工和城镇居民的医疗保障水平比农民高，但相对于中国的医疗费用而言，很难让人有安全感。由于政府投资不足，医院和医生都倾向于给病人最昂贵而不是最合适的治疗方案，这尤其加重了疾病的经济压力。有统计说，不少中国人不到身体实在扛不住了都不会去医院，因为他们担心付不起医药费。很多人因此错过了最佳的治疗时机。
昂贵的教育收费当然也是中国的储蓄率居高不下的原因之一。总的来说，我们可以得出结论：由于政府在公共事业上投入不足，一个理性的国民就必须克制眼前的消费，而把大部分收入存进银行，以备未来生活所需。
医疗康复项目纳入东莞医保支付项目
为贯彻落实卫生部、人力资源社会保障部等部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）及省有关文件精神，更好地保障参保人员基本康复需求，提高基本医疗保障水平，东莞市社保局召开局务会议，会议透露，从2011年7月1日起，要把以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围。
从2011年7月1日起，将以治疗性康复为目的的运动疗法等医疗康复项目纳入东莞市基本医疗保险住院及特定门诊支付范围，按《东莞市社会保险诊疗项目范围（2011年版）》中“非保健性康复、理疗项目”管理并支付相关费用。
医疗康复实行定点管理。参保人员在社会保障部门指定的、具有康复服务资质的康复机构确诊并接受医疗康复服务，社会保险经办机构可按规定支付相应费用。暂定东莞市残疾人康复中心、东莞市（虎门）工伤康复中心、东莞市（桥头）工伤康复中心等3家康复机构为我市社会保险指定康复机构。
参保人住院接受康复服务，相关的康复费用按住院医疗费用有关规定支付；参保人门诊接受康复服务的，按照二类特定门诊管理并支付费用，费用限额标准不超过国家基本医疗保障医疗康复项目限定支付范围规定的最长支付时限所需费用。2011年7月前参保人相关费用不予补报。
已纳入社会救济支付范围的医疗康复项目，医疗保险基金不重复支付。
纳入东莞市社会基本医疗保险支付范围的医疗康复项目，其项目内涵、除外内容、计价单位等参照《全国医疗服务价格项目规范》和本市收费标准执行。
9项基本医疗康复项目分别包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练以及日常生活能力评定。
医保异地报销为何难以实现
俗话说健康是福，有了健康才能充分享受拥有的一切。但是如今社会充满压力，为了使家人过的好一点，人人都在异地拼命的工作，有的时候身体很难得到适当的休息，这样一些疾病就会趁虚而入。虽然有医疗保险，毕竟是在异地工作，那么异地医疗保险怎么报销呢？医保异地报销什么时候能实现呢？现行的医保政策在异地就医、异地结算等方面存在诸多不便，有人因突发病在异地就医后再跑回原医保地去报销，甚至出现路费比报销回来的费用还多的尴尬局面。
实行医保全国统筹关系到老百姓的切身利益，医保异地就医实时报销是一个必然的趋势，也一定会实现。现在一些省份已经开始尝试实时报销，但还没有一个统一的全国性平台。这就表明，医疗保险制度在国内还不完善，实行医疗保险看病异地结算还有一定的前提工作要开展。比如北京，医疗资源和服务水平较高，医疗费用和一些省份不一样，收费和报销水平不一样，造成异地报销困难。
另外，像北京、上海等这样大的城市，医疗资源丰富，放开报销势必会给这些城市的医疗服务带来一定的压力。但这并不是说没有好处，实行异地就医全国实时结算可以节省大量的人力和管理成本，又可以提高全社会的公共效益，特别是可以给跨地区养老的老年人和残疾人群体提供便利。现在城市的流动人口很多，在这样的情况下，建立全国统一的机制就显得很重要。异地就医实时结算报销流程完全可以一步化，但这需要将医保机构、医疗机构和医保患者所在单位等参与主体的资源整合起来，实现电子化联网。现在来说，最大的障碍来自改革的动力和实际的行动落实。但总的来说，这个是必然趋势。
异地就医实时结算是整个社会医疗体系建设的问题。首要问题是资源共享。由于各地医疗水平不一样，农村和城镇医疗水平存在差距，二线城市与一线城市的差距明显，就医收费项目和标准不同，报销的比例也有差异，如果全国实行异地就医实时结算，肯定有人觉得不公平，觉得医疗资源被占用。所以，当前异地就医实时结算的最大阻力来自地方利益。比如，到底按就医地的收费标准报销，还是按医疗保险地的收费标准报销？医药费用的报销比例为多少？这些问题都需要进一步明确，而地方利益在这里面占了很大的比重。
社会保险种类多种多样，每个地区的收费服务标准也不一样，牵涉到多部门，多行业，多工种。我国的医疗保险制度呈现多元化格局，比如缴费和报销比例，农村和城市不一样，干部和群众不一样，所以，实现医疗保险缴费年限在各地互认很容易，但是要实现异地就医实时结算还面临很大的阻力。医疗保险呈现的二元化、三元化格局让整个改革的推进很困难。
如何才能实现医保异地报销？1.医保异地报销格式化的医疗保险制度需要下决心改革，建立统一的社会保险制度，统一缴费，统一标准才能实现异地就医实时结算。举个简单的例子，不能每个人都把钱放到自己的抽屉里，而是要建立一个统一的平台账户，大家统一缴费，统一报销标准，最终改革才能符合社会需求。2.由于经济发展水平的差异，各地的医疗技术水平和医疗费用差距也很巨大。根本的解决办法是缩小地区差距，整合各种医疗保险制度，逐步实行全国统筹。
