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被保险人,定额给付型医疗保险与费用报销型医疗保险的差别

2020-10-22
年金型保险的规划性 保险人的未来规划 保险型工具财富规划逻辑

在所有的保险里面,可能医疗保险是人们最最熟悉最常听到的一种保险了,但是事实上医疗保险也是分成很多种,有很多不同的种类,消费者需要根据自己自身的实际情况选择合适的保险种类来购买适合自己的医疗保险,现在我们就要来给大家介绍一下什么是定额给付型医疗保险,他与费用报销型医疗保险的差别在哪里,有什么不同的地方。

定额给付型医疗保险是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

定额给付型医疗保险与费用报销型医疗保险

费用报销型医疗保险,与定额给付型医疗保险一样,同属于健康保险范畴,都是当被保险人患病之后,保险公司对其已经发生或将要发生的医疗费用的合理部分予以补偿,以期帮助被保险人的疾病得到及时治疗,健康状况得以改善。但二者也有明显区别。

(1)保险金给付方式不同。

①费用补偿型的保险金给付方式主要包括:在保险额度和责任范围内,对被保险人的医疗费用花多少补偿多少;如果被保险人从第三方处获得补偿,保险公司仅补偿其差额部分;若投保人向多家保险公司投保,各保险公司根据一定比例分摊。总的补偿金额不能超过被保险人的实际支出。

②定额给付型的保险金给付方式主要是:被保险人初次罹患保险责任范围内的疾病,并经指定的医疗机构确诊,保险公司将根据事先约定的保险金额给付,投保的保险金额高,则给付高;如果是向多家保险公司投保,每一家保险公司都将按照投保的保险金额如数给付,而不是按照比例给付,这一点与费用补偿型医疗保险不同。

(2)保险金给付时问不同。

费用补偿型为事后补偿,即根据被保险人实际发生的费用计算给付金额,在治疗行为结束后进行补偿,有一定滞后性。而定额给付型则是一旦发生保险合同约定的事项即给付保险金额,无需在治疗行为结束后凭相关资料索赔,有利于在事故发生之初给予被保险人及时的救助。

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费用型医疗保险,费用型医疗保险,要根据实际情况选择


"假使选择了费用型医疗保险,那我在进行报销时有没有什么讲究呢?""假使在购买了费用型医疗保险的同时,还配置了社保等其他类型的保险,报销时会不会有冲突?"不少市民打来咨询电话,希望详细了解费用型医疗保险该怎样报销。

对此,成都晚报记者采访了路石律师事务所人身保险法律事务部主任胡序言律师。胡序言称,费用型医疗保险是针对被保人住院费用多少进行报销的,在报销的时候采用补偿原则,"因为任何保险都不能以获利为目的,这是保险的根本原理"。各家保险公司的费用型医疗产品在报销范围与赔付比例上都有规定条款。其中,有的费用型产品规定,报销范围须符合投保所在地社会基本医疗保险规定范围;有的费用型医疗险保险范围则只是按费用多少规定不同费用的给付比例,如5000元以内赔付60%,2000元以内赔付70%等;有的费用型医疗险则须区别被保人是否同时拥有社保,如没有社保,则扣除一定比例的免赔额后按规定比例赔付,如有社保,则扣除社保报销后按比例赔付;还有的费用型医疗险范围更广、保额更高,对报销范围限制也更少,主要针对的是重大疾病发生的高额费用报销,当然,它的免赔额也更高。

以读者兰女士的情况为例。兰女士在某公司投保了费用型个人住院医疗保险,保额为4000元,因急性盆腔炎住院总共花费4000元,其中自费药物、理疗费用1000元,已经在社保报销2000元。那么不同的费用型医疗保险,报销时会有多大差异呢?第一种情况,要是按规定在社保范围以内的医疗保险,报销比例是80%,即可报销费用为(4000-1000-2000)×80%=800元。第二种情况,若按费用多少规定不同费用给付比例保险的医疗保险,可报销费用则为(4000-2000)×60%(报销比例)=1200元。第三种情况,若是高额的免赔费用型保险,假设免赔额是3万元,肖女士的总花费不到3万,那么此次可赔付金额为0。

所以,胡序言提醒,任何一款保险产品的保险责任是与保险费率密切相关的。市民在选择产品时,需向保险公司详细咨询产品条款的具体规定与理赔范围,在索赔时,则应根据保险合同约定提供相应的费用票据,以便更快更顺地从保险公司获得赔付。

被保险人,医疗保险买什么险种好?医疗保险报销流程是怎样?


医疗保险分为四种:

一种常见的是住院报销。就是不论大小病只要住院就可以报销,凭发票报销。

第二种是意外医疗保险,指被保险人发生意外的情况需住院或门诊所产生的费用凭发票报销。意外医疗可以单独购买意外卡折,包含意外门诊、意外住院医疗和住院津贴;住院医疗是指因疾病产生的住院医疗费用,包含住院费用补偿医疗,属报销性质,在社保报销范围内报销,丙类药品和丙类诊疗项目也是不予报销的。

第三种是住院津贴,指被保险人不论不小疾病只要住院就可按住院天数补贴,只要住院证明或发票的复印件就可得到补贴,按实际约定的费用给付。住院津贴属给付性质,按住院天数予以给付。

第四种是重大疾病保险,提前给付,指被保险人发生了重大疾病凭医生诊断书就可获得约定的保险金额给付,可以缓解中间治疗费用的压力。

医疗保险报销流程:

1、报案,提供:时间,地点,人物,事件(如果是交通意外一定要报交警,且结案时一定要交警出具事故证明)。

2、住院时要提醒医生你是买了商业保险的,叫医生用药时一定要用社保可以报销的用药。

3、出院时一定要集齐所有用药清单及发票;而且用药清单上的费用一定要和发票一样。

4、入院时的病历本及出院时的出院小结一定要有。

被保险人,商业医疗保险如何赔付


(1)人身意外伤害保险8万元,在保险责任范围内的赔付比例为100%。医疗保险保险25000元,门诊医疗赔付比例为90%,每人每天赔付金额不超过150元;住院不超过1万元,赔付比例为100%;住院1万到2.5万元,赔付比例为90%。

(2)被保险人在指定门诊治疗,由本人全费结算,保险人按规定审核赔偿,但需提供原始处方、药费收据。

(3)被保险人无论门诊或住院治疗,一律按卫生厅和社会劳动保险公司公费医疗标准用药。

(4)被保险人向保险人申请赔偿医疗费时应提供下列单证:门诊病历原件及处方附联、住院病历复印件(包括首页、记录、出院小结、长短医嘱)、医疗费原始收据。

(5)被保险人申请门诊医疗费赔偿时,应按门诊日期顺序提出索赔,本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后,否则,保险人有权拒赔。若被保险人弄虚作假,视情节轻重,保险人可拒付部分医疗费或全部医疗费。

(6)被保险人申请住院医疗费赔偿,保险人按以下规定提供服务,每月在约定日期派人向被保险人所指定的联系人收取被保险人的赔偿申请资料,保险费按年结算。

(7)意外伤害造成死亡或残疾,保险人负以下责任:

A.被保险人因意外伤害造成死亡,按被保险人的保险金额給付保险金,本保险对该被保险人的保险责任终止。

B.被保险人在保险期间因意外事故下落不明并且经人民法院宣告死亡,保险人按被保险人的保险金额給付保险金全数,保险责任即行终止。若人民法院撤消死亡宣告时,保险金领取人必须将已领取的保险金全数归还保险人。

C.被保险人在保险期间因意外伤害造成残疾,保险人依照的规定,給付相应的保险金。如果自造成意外伤害之日起经过180天治疗仍未结束,则按第180天的身体情况鉴定伤残程度,給付相应的保险金。

D.被保险人因意外伤害造成残疾并领取保险金后,在保险期间又因同一原因死亡,保险人只給付保险金额与已领取的伤残保险金的差额,保险责任即行终止。

E.在保险期间内,被保险人不论一次或多次因意外伤害造成残疾,保险人均按规定分别給付保险金,但累计給付的保险金总数以被保险人的保险金额为限。当保险人累计給付的保险金总数达到被保险人的保险金额时,保险责任即行终止。

(8)意外伤害医疗及疾病所产生的门诊费和住院费,保险人负以下保险责任:A.药品费:按政府医疗主管机关规定的用药范围;

B.治疗费、手术费、敷料费;

C.住院床位费:以每人每天不超过20元为限;

D.检查费:除急诊或抢救外,每次单项检查费不得超过200元;超过200元需经保险公司批准。

(9)保险人对女性被保险人符合国家计划生育法规的费用原则上应在社会劳动保险公司报销,保险人寿保险作为补充,按85%赔付,但顺产以1000元为限,难产以2000元为限。未办社会统筹养老的职工,按2500元和3500元基数比例赔付。

(10)被保险人因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时,应在保险人所提供的医院治疗。除意外事故或其他疾病需紧急治疗外,凡在非指定医院就诊者,保险人不予赔偿。

(11)被保险人在出差期间患病,原则上应在当地县(区)级或县(区)级以上的公立综合性医院就诊。

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