记者昨日从徐州市人社局医疗保险处获悉，《徐州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法(试行)》近日出台，今后我市将对基本医疗保险定点医疗机构信用等级进行评定。
该《办法》适用于具备基本医疗保险定点资格并签订医疗保险服务协议的医疗机构。信用等级评定工作先从二级及二级以上定点医疗机构开始试行，逐步推广到社区卫生服务机构及其他基层医疗机构。
定点医疗机构信用等级评定以贯彻落实医疗保险政策和诚信履行医疗保险协议为主要内容，主要包括：自律管理。主要是评定定点医疗机构执行医疗保险政策和履行协议的管理制度、工作机制、基础数据的传输质量管理等情况;协议管理。主要是评定定点医疗机构按医保规定和定点协议管理要求，开展诚信诊疗、诚信收费的情况;基金绩效。主要是评定定点医疗机构按照医疗保险规定和定点协议管理要求，规范合理使用医疗保险基金的情况;公众信誉。主要是评定定点医疗机构为参保人员提供优质、高效、便捷的诚信服务的情况。
医疗保险定点医疗机构信用等级每两年评定一次，对具备市人社局规定的基本评定条件的定点医疗机构，以两年年度考核得分平均数的80%和参保人员满意度调查得分的20%权重，计算总得分。以总得分为序，按比例分别确定为AAA级、AA级、A级。不符合基本评定条件的定点医疗机构直接定为未定级。
对定点医疗机构信用等级实行动态管理。定点医疗机构违反自律管理、协议管理等规定，可相应降低其信用等级或取消其信用等级。被取消信用等级的定点医疗机构，暂停服务协议三个月，限期整改。对被取消信用等级、同时被取消定点资格的，建立黑名单制度，禁止该法定代表人或主要负责人再次作为定点单位法定代表人或主要(企业)负责人从事医保定点服务工作，禁止该医疗机构再次从事医保定点服务工作。
该评定对激发各定点医疗机构主动自觉地加强诚信体系建设的积极性有一定的推动作用，《办法》还对不同信用等级的定点医疗机构采取了不同的激励管理措施，奖优罚劣。wWW.bX010.CoM
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定点医疗机构，兰州市：集中整治辖区内定点医疗服务机构
昨日记者从兰州市城关区获悉，即日起，城关区医保局将对辖区，以“加强社会保险基金监管，维护群众根本利益”为目的，城关区医保局制定了《城关区集中整治医疗卫生服务与医保问题行动方案》，针对定点医疗卫生服务机构中存在的“挂床住院、冒名住院，伪造病历、医嘱，以药易药，变通记账等问题进行集中整治。
依据兰州市定点医疗机构市、区两级联合基金支付监管工作机制，城关区医保局工作人员每季度将对定点医疗机构进行一次实地督导检查，按照《定点医疗机构医疗服务协议书》条款，对辖区定点医疗机构采取有计划、有目的的督察行动，实现定点医疗机构监管工作常态化。
据了解，就医病历的评审是定点医疗机构监督管理的重点，城关区医保局特别成立了病历评审医学专家库，聘请了内科、外科、骨科、妇产科等领域的医学专家10人组成评审小组，集中对城关辖区内定点医疗机构的住院和长期门诊病历进行全面审核。
此外，城关医保局将辖区内的定点医疗机构住院病历全部纳入审核范围，从全面审核定点医疗机构住院病历入手，对重特疾病、单病种住院病历进行重点审核。同时，成立定点医疗机构年度考核小组，对兰大一院、三爱堂、市二院等36家定点医院进行考核，考核内容包括：医疗保险基础管理情况、用药管理情况、服务管理情况、质量管理情况等，实行现场打分、现场反馈，考核结果将建立监督管理台账，兰州市医保局可根据考核结果兑付本年度医疗服务质量考核预留保证金。
此次专项整治将对城关辖区内260余家定点药店的医保服务、规范刷卡等情况进行考核，将考核打分情况上报市医保局，由市医保局根据考核结果兑付本年度医疗服务质量考核预留保证金;对城关辖区的定点社区卫生服务机构中的70余家门诊统筹工作和医保刷卡情况进行实地督查，工作人员将在督查中对定点机构进行业务指导，当场反馈督查结果，对存在问题医疗结构提出限期整改。
此次开展的专项集中整治行动，将城关区定点医疗机构监督管理逐步纳入正规化、科学化管理模式，有力推进了定点医疗机构督察工作，保障了医保基金安全、稳步运行，保障了广大群众医疗保险切身利益。
定点医疗机构，南漳强定点医疗机构的监管 加大医保现场稽核力度
去年以来，南漳县进一步加强定点医疗机构的监管，加大现场稽核力度，采取“三对、四问、五查”堵塞医保基金漏洞，确保医保基金安全运营。截至去年底，该县医保局现场稽核定点医疗机构医保住院12712次，通过“三对、四问、五查”抽查在院医保患者614人次，查出冒名顶替住院3人次，分解住院41人次，拒付违规费用37.43万元。“三对”就是对人与证，看有无冒名顶替住院行为;对床头卡与入院登记记录，看是否有挂床情况;对住院病历与一日清单，看有无不合理用药、检查、治疗、收费行为。“四问”就是问入院情况，看病历是否真实，有无编造病历、夸大病情、放宽住院指征行为;问住院诊疗情况，看各项医嘱、收费项目是否属实，有无虚记费用、搭车开药、串换药品行为;问出院办理情况，看是否即时结算，有无让医保患者提前出院、分解住院，有无让医保患者自费检查或购药、额外收费等行为;问医保患者满意度情况，看患者对定点医疗机构提供的服务是否满意，为医疗机构年度考核提供依据。“五查”就是检查药品进价，看有无违反物价政策乱收费情况;查住院病历，看有无放宽住院指征，入院办理不规范行为;查相关科室登记记录，看是否与住院病历记录一致;查一日清单发放情况，看一日清单制度是否落实，医保患者对每天费用是否知情;查外伤住院病人受伤情况，看有无骗保行为。
定点医院，诚信等级实施 大力提升医保定点医院服务质量
乌鲁木齐市基本医疗保险定点医院，不认真执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施项目“三个目录”的，扣分；没有按要求进行药品加价的，扣分……200分总分，得分120分以下的属无等级，连续两年被评定为无等级的，当年预留保证金不予返还，下一个统筹年度，将不再具备定点医院资格。
记者日前从市社会保险管理局了解到，这是乌鲁木齐市社保经办机构对定点医院进行的诚信评价，重点考核合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费等方面情况。将依据相关标准和考核结果，确定定点医院的信用等级，并实行分级管理。信用等级的分级评定结果与预留保证金挂钩。
据介绍，连续两年被评为AA级的，自动升级为AAA等级；连续两年被评为A级的，自动降级为无等级；连续两年被评定为无等级的，当年预留保证金不予返还，下一个统筹年度，终止医疗保险服务协议。
被降低等级的定点医院两年内不可恢复原级别；被取消等级的，两年内不得申报定点医院信用等级的评定；被解除协议的，两年内不得申请医疗保险协议定点机构。
据了解，目前全市共有590多家定点医院。对其进行诚信评价，是为了全力提升定点医院诚信意识和信用水平，切实维护参保人员的基本医疗保险权益。定点医院上年度诚信等级评定结果，将在每年年初通过网站及其他媒体向社会公布。
信用等级制度在企业管理中应用具有约束经营的行为、规避道德风险、矫正信息不对称等效果，已经成为一种相对成熟的重要管理手段之一。传统的医疗保险管理中存在管理机制单一、管理方式和措施不合理、执行力不够等因素，导致费用控制并不能达到预期的效果；实行信用等级制度对于完善和总结医保等级制度体系具有重要的意义。
定点医院，镇江市人社局发布公告 重疾险扩大保障范围
江苏省镇江市人力资源与社会保障局宣布，镇江市将于次年的1月1日开始，将12个病种（包括原发性肺癌）列入我国重大医疗保障制度的范畴之内。在此之前，已有7个较为严重病种早纳入大病保险保障范畴之中，包括白血病、宫颈癌、肺结核、先天性心脏病和重性精神疾病等，到目前为止，镇江市大病医保病种已有19种。
根据市人社、卫生、财政、慈善总会等四部门文件规定，此次新增纳入重大疾病保障范围的12个病种为：原发性肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、唇裂、腭裂、艾滋病、艾滋病病毒感染者合并机会性感染、慢性髓细胞白血病(限羟基脲和干扰素治疗)。本市居民基本医疗保险参保人员，凡第一诊断为以上疾病、实施定点救治并采取全程规范化治疗的，纳入重大疾病保障范围。
参保患者能否进入路径并实施重大疾病救治，由确定的省或市定点医院作出病例诊断。对确诊需实施救治的病例，参保患者应向定点医院提出申请，定点医院应指导其填写相关定点救治申请表。医疗保险经办机构负责救治病例情况审核，对符合救治条件的患者进行登记管理。在此基础上，医院和患者双方签订重大疾病救治专项协议，定点医院遵照卫生部公布的相关疾病临床路径要求，规范开展医疗救治服务。
据介绍，参保人员患重大疾病，在定点医院按规定的标准化诊疗方案治疗时，发生的医疗费用分别根据居民基本医疗保险、医疗救助政策、慈善助医办法的规定按序进行结算补偿，但总费用不得超过政府指导价(限定费用标准)，超出部分由其定点医院承担。其中，居民医保基金报销比例不低于70%，加上医疗救助、慈善助医的补偿，实际费用报销比例最高可达到90%以上。
另外，参保人员患慢性髓细胞白血病、血友病A在定点医院救治时，因治疗需要使用格列卫、达希纳等特殊治疗药品的，纳入特药项目管理。具体特药管理、救治标准和费用结算办法另行发文后执行。
附：
新增12个病种的定点救治医院
■原发性肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、唇裂、腭裂:江大附院、市一院
■脑梗死:江大附院、市一院、二院、四院、丹徒区人民医院、市一院新区分院
■艾滋病或艾滋病病毒感染者合并机会性感染:市三院
■慢性髓细胞白血病:省人民医院、南京市鼓楼医院、苏州大学附属医院、市一院
■血友病A:市一院
广州市医保定点医院 黄埔区新增定点医院
医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单，参保人根据所公布的名单，选定自己就医的医院，然后社保部门审核合格后，发给参加医保人员医保卡，凭医保卡到指定的医院去就医，可以按照相关规定报销医疗费，否则不能报销医疗费。
医院分为甲类医院和乙类医院。甲类医院又分为一等，二等，三等。
一般情况下，医保定点医院每人可以选择4个，其中包括1个必选的社区医院。
广州黄埔区新增定点医院名单
黄埔区新增定点医院
广州：首批已发放的新版社保卡将启用医保功能
7月29日-31日期间，广州市医保局将首次组织医保服务银行对今年5、6月发放至参保人手中、信息核对无误的新版社保卡激活医保功能。在新版社保卡的医保功能成功激活后，参保人原医保卡或旧版（无银联标识）社保卡中的个人医疗账户资金将转入新卡，消费密码不变；原医保卡或旧版社保卡将不能使用，参保人需凭新版社保卡使用个人医疗账户资金以及到定点医疗机构就医。
同时广州市医保局有几点特别提示：
（一）由于发现部分5、6月已发放至参保人手中的新版社保卡登记资料与原医保卡资料不一致，为确保参保人权益，各医保服务银行将进行详细的数据核对后才会激活医保功能。如果参保人于8月2日后发现手中的新版社保卡功能尚未激活的，可到我市医保经办机构咨询，查核原因。在医保功能激活前，参保人仍继续凭原医保卡或旧版社保卡使用个人医疗账户资金或就医。
（二）由于激活医保功能涉及的人数较多，各参保人激活医保功能也存在一定的时间差，为避免对参保人就医造成不便，如果参保人无法确认新版社保卡是否成功激活，可携带原医保卡或旧版社保卡和新版社保卡一同就医、购药。
（三）此次只对5、6月发放到参保人手中的新版社保卡激活医保功能，其他时间段发放的新版社保卡将在发放至参保人手中的次月25日起激活医保功能，请广大参保人留意。
同时，市医保局及市民卡中心还呼吁，新版社保卡集合了医保卡、诊疗卡、银行借记卡等多重功能，它的发放是市委、市政府今年的一项重要民生工程，但目前仍有不少参保单位尚未领取新版社保卡或将卡发至参保人手中，呼吁各参保单位积极支持此项工作，按有关银行的指引尽快领取新版社保卡并及时发放。
如参保企业或职工有任何疑问，可亲临我市各医保经办机构前台咨询、访问广州医保管理网或致电服务热线12333。
医疗费用，南宁市参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用由本人直接与定点医疗机构进行结算
医疗费用结算方式
根据《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》第二十二条之规定，参保居民在定点医疗机构发生的门诊大病和门诊医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构进行结算。属于医保统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。因意外伤害、住院生育及产前检查在定点医疗机构发生的医疗费用和在统筹地区外定点医疗机构就医发生的符合相关规定的医疗费用，持相关材料到社会保险经办机构报销。需到社会保险经办机构报销医疗费用的，应当自出院(门诊结算)之日起6个月内办理，逾期不予办理。
如何结算门诊医疗费用
根据《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》第二十二条第一款之规定，参保居民在定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用，用门诊账户结算，门诊账户结算使用完后，由个人现金支付。实行门诊统筹的居民按相关规定进行结算。
门诊大病医疗费用结算标准
根据《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》第二十二条第二款之规定，门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。在一个医保年度内，参保人员每次就诊所发生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的医疗费用，由个人自付30%，统筹基金支付70%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费用，统筹基金不再支付。
门诊大病病种和统筹基金限额支付标准如下：(1)冠心病：800元/人;(2)高血压(高危组)：800元/人(3)糠尿病：800元/人;(4)甲亢：800元/人;(5)慢性肝炎治疗巩固期：800元/人;(6)慢性阻塞性肺疾病：800元/人;(7)银屑病：800元/人;(8)精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)：1000元/人;(9)类风湿性关节炎：1000元/人;(10)脑血管疾病后遗症期：1000元/人;(11)系统性红斑狼疮：1000元/人;(12)帕金森氏综合症：1000元/人;(13)慢性充血性心衰：1000元/人;(14)肝硬化：1000元/人;(15)结核病活动期：1500元/人;(16)再生障碍性贫血：2500元/人;(17)重型和中间型地中海贫血：10000元/人;(18)血友病：10000元/人;(19)慢性肾功能不全(非透析治疗)：2500元/人;(20)慢性肾功能不全(透析治疗)：25000元/人;(21)各种恶性肿瘤(非放、化疗)：10000元/人;(22)各种恶性肿瘤(放、化疗)：25000元/人;
