案情回放
不符合重大疾病遭拒赔
2006年1月投保人杨某为自己投保某保险公司的终身保险，保险合同约定被保险人患重大疾病后给付重大疾病保险金，约定暴发性肝炎等十大疾病为重大疾病。2007年7月杨某因“双下肢水肿半年，对答不切题半天”住院治疗，诊断为“肝硬化失代偿，肝性脑病一期，肝肾综合征”，其后，被保险人杨某向保险公司索赔重大疾病保险金。保险公司却以此疾病不符合重大疾病范畴而拒赔，杨某不服，遂向人民法院提起诉讼。最终保险公司败诉。
虽然如此，但笔者对法院的判决存在异议。
争议焦点
肝硬化失代偿是否符合重大疾病
原告诉称：自己所患疾病符合保险合同约定之重大疾病保险范围，且出具相关医疗证明。被告辩称：被保险人所患疾病未达到赔付条件，请求驳回诉讼请求。法院认为：原告投保了终身保险，保险合同约定被保险人患重大疾病后，由被告给付重大疾病保险金。而重大疾病中包括暴发性肝炎，暴发性肝炎中又包括肝性脑病，现原告患有肝硬化失代偿，肝性脑病，肝肾综合征等重大疾病，已达到保险赔付条件，被告所称未达到赔付条件的辩解理由不成立。因此判决保险公司支付杨某重大疾病保险金。
笔者认为法院判决本案实有错讹，在于法官对医学专业知识的匮乏，究其根源是保险具有很强的专业性，它囊括保险专业、法律专业及医学专业知识。
法理分析
根据《保险法》第13条规定“保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容”，合同载明暴发性肝炎为重大疾病，暴发性肝炎指肝炎病毒感染而导致大部分的肝脏坏死并失去功能，必须具备以下条件：肝脏急剧缩小、肝细胞严重损坏、肝功能急剧退化、肝性脑病。该保险合同对重大疾病的约定采用列举法，对其做出详尽阐述说明，就肝炎类重大疾病承保范围仅针对暴发性肝炎，对于其它类型的肝炎均不属于合同约定的重大疾病范围，说明保险公司履行完合同的告知义务。
医学分析
根据世界卫生组织（WHO）颁布的疾病分类标准，肝炎分为5型：
1、急性乙型肝炎2、慢性乙型肝炎3、重型肝炎（包括暴发性肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎）4、淤胆型肝炎5、肝炎肝硬化（包括代偿性肝硬化、失代偿性肝硬化）
暴发性肝炎属于重型肝炎型，其诊断标准为：以急性黄疸型肝炎起病，发病2周内出现极度乏力、消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病，凝血酶原活动度低于40％并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深。
失代偿性肝硬化属于肝炎肝硬化型，肝炎肝硬化是慢性肝炎的发展结果，病史、病程长达几年，甚至十几年。而失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属Child-PughB、C级，有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清蛋白<35g/L，A/G<1.0，明显黄疸，胆红素>35umol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度<60％。患者出现腹水、肝性脑病及门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张或破裂出血。
笔者认为：综上法理、医学分类、肝炎诊断标准的剖析，杨某所患疾病不符合合同约定的重大疾病范围。医生为杨某诊断疾病为“肝硬化失代偿，肝性脑病一期，肝肾综合征”，该病属于肝炎肝硬化类而非重型肝炎类，故不属于重大疾病保险责任范围。虽该病与暴发性肝炎均属肝炎，却在病因、病理、病变程度及预后转归方面截然不同。其次，肝性脑病是肝炎并发病，肝炎类疾病均可导致该并发病，而非独立疾病，它仅为构成暴发性肝炎的所需必备要件之一，杨某所患肝炎仅具备有肝性脑病一个要件，未具备肝脏急剧缩小、肝细胞严重损坏、肝功能急剧退化这些诊断暴发性肝炎之要素。再则，杨某患病病史长达半年，远远超过2周，起病原因并非以急性黄疸型肝炎，所患的肝性脑病为一期，远未达到二期的严重程度。故杨某所患病症不符合暴发性肝炎诊断标准。
笔者还认为：引发此诉讼实为被保险人、法官对医学知识的缺乏。随着社会文明的发展，保险进入千家万户，中国保险业正快速发展，而公众对其认识仍停留在初级阶段，尤其在寿险业务中，涉及较多医学专业知识，形成了公众认知盲点、误区。中国是一个肝炎高发的国家，超过90％患者均为慢性肝炎，逐步演变为肝炎肝硬化，有肝脏的缩小，肝细胞损坏，肝功能退化及肝性脑病等临床症状，而暴发性肝炎发病率小，低于5％，在医学上两种疾病均属严重疾病，囿于被保险人医学知识有限，当患上肝炎类疾病即认为符合保险责任，在索赔无果后自然理解为保险公司恶意拒付，忿而纷争升级为诉讼。保险业发展，应提高公众对保险的认知能力，普及医学知识亟显重要，才能为减少保险理赔矛盾，努力避免诉讼纷争发挥积极作用。当然，保险人制定保险合同应采用通俗易懂文字，减少专业术语，务求标准量化，杜绝定性措辞，使矛盾消弥于合同文本。
