今年10月1日起，针对单病种，重庆将执行新的医保报销方式。今（25）日，市人力社保局、市财政局、市物价局、市卫计委下发通知，对我市单病种医保结算问题进行说明。按照规定，职工医保报销比例最高为95%，居民医保报销比例最高为85%。
报销覆盖入院到出院两种费用不算
所谓单病种结算，是指参加我市城镇职工医保、城乡居民医保的人员，在医保定点医疗机构住院或特殊疾病门诊就医治疗时，以病种为单位计价，由医保经办机构和参保人员分别按病种定额的一定比例，支付给定点医疗机构的一种结算方式。
哪些费用可以报销？规定指出，单病种医疗费用范围包括患者住院期间，发生的各项医药费用支出，包括患者从确诊入院到出院期间，花费的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材费用。
值得注意的是，并不是所有费用都在报销范围内。按照新规，有两种费用仍需参保人自己掏钱，分别是床位费超标部分、空调费、陪伴费等政策规定应自费的服务设施的费用；特殊一次性医用材料费用超过医保限额以上的费用。BX010.com
报销分两个险种是否退休将影响比例
根据参保人员险种、年龄、医疗机构等级不同，报销比例有所不同。按照规定，职工医保参保人员分为在职、退休两种情况。其中，在职参保人员在一级医疗机构就医报销90%、二级报销87%、三级报销85%。退休参保人员在一至三级医疗机构就医，均可报销95%。
居民医保参保人员分为一档、二档两种情况。其中，一档在一级医疗机构就医报销80%、二级报销60%、三级报销40%。二档依次提高5个百分点，分别是在一级医疗机构就医报销85%、二级报销65%、三级报销45%。
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参保人员，9月1日起实施医保新规 各医院组建鉴定小组
9月1日起，武汉市开始实施一项医保新规定：城镇基本医保参保人员是否患有可在门诊治疗的重症（慢性）疾病，由具有鉴定资质的医院组成专家组鉴定作出结论，而不再由某一位医生说了算。
武汉市共有高血压Ⅲ期、糖尿病、重症精神病等26种重症（慢性）疾病，参保人员可享受门诊治疗。但要享受这一待遇，参保人员必须先提出申请，由辖区社保处医保科初审认可后，再到其指定的医院进行重症疾病鉴定。鉴定合格领取门诊专用病历后，在门诊看病医保才会予以报销。
以往，指定医院对申请人进行重症疾病鉴定时，由某一位医生负责鉴定。鉴定结论交给申请人，由申请人自行交给辖区社保处。新规规定，承担重症疾病鉴定的医院，应成立由分管院长、医务部门负责人、医保办负责人和相关专业医务人员组成的鉴定小组，集体负责门诊重症鉴定。鉴定结论和病历资料封存后，由医院直接交给辖区社保处。
新规还对重症疾病鉴定和移交鉴定结果作出时间限制：医院医保办接收申请人的鉴定表及病历资料后，鉴定小组必须在10个工作日内进行鉴定，并在鉴定表上签署鉴定意见。
附：我市城镇基本医保26种门诊重症（慢性）疾病
1、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）；2、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；3、重症精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）；4、恶性肿瘤（含白血病）放化疗；5、慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗；6、肾移植术后抗排异；7、肝移植术后抗排异；8、慢性肾衰竭（尿毒症前期）；9、乙型肝炎的抗病毒治疗；10、丙型肝炎的抗病毒治疗；11、慢性重症肝炎、肝硬变；12、慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上；13、慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）；14、甲状腺功能亢进（发生了甲状腺毒症性心脏病的）；15、慢性再生障碍性贫血；16、血友病；17、系统性红斑狼疮；18、类风湿关节炎（X线检查关节病变Ⅲ期及以上的）；19、系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）；20、强直性脊柱炎（出现放射学骶髂关节炎的）；21、帕金森氏病及帕金森氏综合症；22、血管介入治疗术后；23、心脏瓣膜置换术后；24、儿童孤独症；25、脑性瘫痪；26、精神发育迟滞（伴有精神障碍的）。
鉴定结果在鉴定结束的3个工作日内，移交给区社保经办机构。市医保中心相关负责人称，由专家组集体进行鉴定，是为了使鉴定结论更科学、更权威
参保人员，12月1日起，州与宁波两地医保互相委托结报对方参保人员的医疗费用
自12月1日起，台州与宁波两地医保开始互认：互相委托结报对方参保人员的医疗费用。自此，长住宁波的台州参保人员和长住台州的宁波参保人员，都省去了看病报销两地跑的麻烦，可以在当地结报医疗费用。
台甬两个城市人员流动频繁，异地工作、生活的现象也普遍。记者昨日从市医保中心了解到，从12月1日起，台州与宁波市医保异地就医结算工作将正式启动。已按规定办理过在宁波市异地定点就医手续的市区城镇医保(医疗统筹)人员，可直接到宁波市医保经办机构办理异地就医费用委托报销；同时，宁波市参保人员在台州异地就医费用也可直接到市医保中心办理报销。
这是台州首次在省内进行异地就医结算联动，即在对方城市工作、生活的居民，可实现当地看病、当地进行医保结算报销。“咨询的人很多。”市医保中心工作人员介绍，各项准备工作已基本就绪。
根据目前工作实际，台甬异地就医结算仍采取相互联网委托报销的模式。运作方式主要是：台州市医疗保险事业管理中心与宁波市医保中心签订委托报销协议，互设费用报销窗口；费用报销的信息系统实现专线联网；双方各自明确可申请委托报销的参保人员范围，在规定范围内的参保人员可持相关资料直接在就医地医保经办机构的服务窗口办理异地就医费用报销；双方医保经办机构对各自垫付费用进行定期结算。
台州什么时候能与更多的城市实现异地就医结算呢？对此，市医保中心工作人员回答，相关推进工作正在开展。根据浙东经济合作区市长联席会议的部署，下阶段，台州将实现在浙东五城市，即嘉兴、绍兴、宁波、舟山和台州的联网，参保人员在这些城市范围内可持卡就医异地结算。
参保人员，增加医保赔付病种提高限额 结合商业保险更安心
为进一步提高六安市基本医疗保险待遇水平，减轻参保人员个人负担，根据我市基本医疗保险实际运行情况，市人社局下发通知，自明年增加我市基本医疗保险门诊慢性病病种，以及部分慢性病限额。
增调后我市门诊慢性病病种共达30种。增加的病种包括重度癫痫，年度限额为3000元;丙肝抗病毒治疗，半年期限额为20000元，半年后凭检验报告单复审，病毒未转阴可再延长半年；小儿脑瘫(限居民医保)，年度限额为20000元，补助期限为2年。调整的门诊慢性病限额中，恶性肿瘤放化疗期的年度限额由10000元调整为15000元，补助期限为2年，2年后转为恶性肿瘤辅助治疗期(乳腺癌内分泌治疗可延长至5年);恶性肿瘤辅助治疗期年度限额为4500元;乙肝抗病毒治疗年度限额由3000元调整为6000元，补助期限为4年，到期后可凭相关检验报告申请复审;结核病活动期的年度限额由2000元调整为2500元，补助期限为2年;高血压合并脑血管意外的年度限额为5000元，通过鉴定或复审人员不再与高血压Ш期同时享受补助;以及部分精神病维持治疗期的年度限额由3500元调整为4500元。
另外，新规还明确了今后恶性肿瘤放化疗期、病毒性肝炎干扰素治疗期、病毒性肝炎抗病毒治疗期、再生障碍性贫血、器官移植术后-造血干细胞移植术后、小儿脑瘫需参加复审鉴定，打破了慢性病待遇的“终身制”。取得肾移植术后补助待遇的参保人员，其原有的肾功能不全或肾小球肾炎等慢性病补助同时停止。其他病种则为长期有效病种，需按规定进行年审。
据了解，市直参保人员可到市医保中心领取申请表并报送相关材料，届时由医疗专家根据患者提供的资料对照“门诊慢性病”标准进行评审。经评审符合标准的参保人员，则可按规定享受门诊慢性病的补助。各县区参保人员向所在县区医保中心内进行申报。
工作人群中很大一部分人已有基本医保，但基本医保在支付个人住院医疗费用时，设定有起付标准和封顶线，只对起付标准以上、封顶线以下且符合报销范围的费用进行按比例支付；其次，基本医保对报销范围也做出限制，某些药品以及一些诊疗项目、医疗服务都不在基本医保的报销范围内。因此，要想获得更全面的医疗保障，以合适的商业医疗保险作为补充很重要。
参保人员，宁波５月１日起职工医保有１３大变化
今年２月１日，市政府印发了《关于完善市区城镇职工医疗保险制度有关问题的通知》。根据通知精神，市劳动保障局最近出台了具体的实施细则，相比原来的有关规定，主要有１３大变化，该细则将于５月１日起实施。
变化一
目前政策：参加城镇职工医疗保险的灵活就业人员，身份限定为市内非农户籍人员。
调整后政策：２０１０年５月起，男未满６０周岁、女未满５０周岁的本市农业户籍人员在城镇自谋职业期间，已参加城镇职工基本养老保险（或低标准养老保险）的，可参加市区城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险，随带本人身份证及一寸免冠近期照片一张，至养老保险关系所在地的医保经办机构办理参保手续。
变化二
目前政策：个体工商户、失业人员和灵活就业人员中断医疗保险关系的，中断未超过３个月的可申请补缴，补缴后次月起恢复享受医保待遇；中断超过３个月的，重新参保后设置６个月的待遇享受等待期，即连续缴费满６个月后方可享受医保待遇。
调整后政策：上述人员在２０１０年５月１日后办理恢复参保手续时，中止医疗保险关系未超过６个月的，可同时按正常缴费标准办理一次性足额补缴的手续，自补缴次月起恢复享受医疗保险待遇；中止医疗保险关系超过６个月，或中止未超过６个月但不愿补缴的，设置６个月的待遇享受等待期。
变化三
目前政策：特殊病种治疗项目的医疗费，在职职工个人承担１５％，统筹基金支付８５％。
调整后政策：将在职职工特殊病种治疗项目医疗费的基金支付比例由８５％提高到９０％，２０１０年５月１日开始，特殊病种治疗项目医疗费按此政策结算。
变化四
目前政策：年度内门诊、住院及特殊病种治疗医疗费中个人自负和个人承担部分累计在４０００元以上部分纳入医保综合减负补助范围，其中４０００元以上至２万元以下部分补助８０％，２万元以上补助９０％，符合条件的参保人员需在次年度８月份后向街道（乡镇）社保站提出补助申请。
调整后政策：２００９年５月１日至２０１０年４月３０日（以后年度依次顺延）这一医保年度内结算的门诊、住院及特殊病种治疗医疗费中，个人自负和个人承担部分累计在３０００元以上即可享受综合减负补助，３０００元以上至２万元以下部分补助８０％，２万元以上仍补助９０％。今后，符合条件的参保人员不再需要提出申请，补助资金由市医保中心在次年度７月１日后直接计入参保人员的基本医疗保险历年个人账户，计入部分补助资金个人需要提取的，可通过市内工商银行网点办理一次性提取手续。
变化五
２０１０年５月１日起，使用α－干扰素注射剂、胸腺肽注射剂、重组人生长激素这三类药进口产品发生的医疗费个人自付比例由３０％下降为２０％；使用腹膜透析液取消个人先自付比例；使用乙类医用材料个人自付比例原为５％的下降为３％、原为２０％的下降为１５％、原为３０％的下降为２５％，例如，使用骨盆内固定材料，国产产品个人自付比例由５％下降为３％，进口产品个人自付比例由３０％下降为２５％。２０１０年５月１日前发生的医疗费仍按原政策规定执行。
变化六
目前政策：参保人员可用个人账户历年结余资金支付医疗费中的个人先自付部分、个人自负部分、个人承担部分。
调整后政策：在上述支付范围基础上，２０１０年５月１日起个人账户历年结余资金还可用于支付部分常用或有益于参保人员健康的自费项目和药品，如挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外部分国药准字号治疗性西药及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接种，具体目录请在５月１日后详见宁波市劳动保障网。
变化七
２０１０年５月起试行部分人群门诊医疗费个人账户包干办法，即按规定办理长期异地居住定点就医手续的参保人员，在２０１０年５月至２０１１年４月（以后年度依次顺延）这一医保年度内门诊未发生医疗费，或发生数低于年度个人账户划入总额且未申请门诊医疗费零星报销的，年度结束后将实际划入的个人账户金额结转给参保人员。
这一政策适用于在宁波市外办理长期异地居住定点就医的两类参保人员：一是退休人员长期异地居住（安置），二是在职职工长期驻外地工作或学习。但目前，市医保中心已对长期居住上海、杭州及我市各县（市）的参保人员实行异地医疗费委托结报办法，上述区域参保人员不适用个人账户包干办法。
变化八
２０１０年５月１日后，参保人员在定点零售药店用个人账户直接购买医保非处方药时，每次购买的限额从８０元提高为１００元（单品种最小包装除外）。
变化九
目前政策：按规定办理转外地就医核准手续后，转往的医疗机构原则限上海、杭州指定的部分三级医疗机构，个人先自付比例为１０％。
调整后政策：２０１０年５月１日起，参保人员可转往外地就医的医院范围扩大至市区统筹范围外所有当地医保定点医疗机构，转往上海、杭州两地指定的医保定点医疗机构（不包括其下属分院及联合病房）的，个人先自付比例仍为１０％；转往宁波市区统筹范围外其他医保定点医疗机构的，个人先自付比例分别为三级医疗机构１５％，二级、一级及其它医疗机构２０％。参保人员办理医疗费零星报销时应提供就医医疗机构医保定点级别的证明。
参保人员申请转外地就医时，应由市区指定的定点医疗机构副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《转院证明》，参保人员可持《转院证明》和《医保证历本》委托该定点医疗机构通过医保网上平台办理核准手续，也可持上述材料直接到参保关系所在地医保经办机构办理核准手续。
变化十
目前政策：在职职工驻外地工作、进修学习时间在６个月以上或退休人员异地居住（安置），办理长期异地居住定点就医手续的，在居住地确定１至２家当地医保定点医疗机构作为本人异地就医的定点医院。
调整后政策：上述参保人员自２０１０年５月１日起，可在居住地的医保定点医疗机构范围内自行选择就医，不再受１至２家医院的限制，办理医疗费零星报销时应提供就医医疗机构医保定点级别的证明，２０１０年５月１日前上述人员异地定点就医范围仍按原政策规定执行。
