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被保险人,商业医疗保险有哪些种类

2020-10-19
保险规划有哪些功能 平安保险规划有哪些 保险规划的方法有哪些

随着医疗体制改革,各大保险公司的商业医疗保险险种也顺应形势,逐渐多了起来。那么,目前的商业医疗保险究竟有哪几大类险种,它们各自保哪些,不保哪些,投保时有何具体规定?下面对医疗保险险种作了简要概括:

1、普通医疗保险

该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种,负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保,或者作为个人长期寿险的附加责任承保,一般采用补偿方式给付医疗保险金,并规定每次最高限额。

2、意外伤害医疗保险

该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费,作为意外伤害保险的附加责任。保险金额可以与基本险相同,也可以另外约定。一般采用补偿方式给付医疗保险金,不但要规定保险金额即给付限额,还要规定治疗期限。

3、住院医疗保险

该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费,不负责被保险人的门诊医疗费,既可以采用补偿给付方式,也可以采用定额给付方式。

4、手术医疗保险

该险种属于单项医疗保险,只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费,不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可以单独承保,也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。采用补偿方式给付的手术医疗保险,只规定作为累计最高给付限额的保险金额,定额给付的手术医疗保险,保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费[1]。

5、特种疾病保险

该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。当被保险人被确诊为患某种特定疾病时,保险人按约定的金额给付保险金,以满足被保险人的经济需要。一份特种疾病保险的保单可以仅承保某一种特定疾病,也可以承保若干种特定疾病。可以单独投保,也可以作为人寿保险的附加险投保,一般采用定额给付方式,保险人按照保险金额一次性给付保险金,保险责任即终止。

商业医疗保险分为报销型医疗保险和赔偿型医疗保险两种类型,对于商业医疗保险的两种分类的具体介绍如下:Bx010.com

报销型医疗保险(普通医疗保险)是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销。一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。

赔偿型医疗保险(专项医疗保险)是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病,由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险(如癌症保险)与重大疾病保险(10种、20种及30种等重大疾病保险)。

上述两类医疗险有相同点但又有不同点,相同点是患病才能获得保险给付,不同点主要是:普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。

保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。以上是对商业医疗保险的具体规定。

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被保险人,商业医疗保险如何赔付


(1)人身意外伤害保险8万元,在保险责任范围内的赔付比例为100%。医疗保险保险25000元,门诊医疗赔付比例为90%,每人每天赔付金额不超过150元;住院不超过1万元,赔付比例为100%;住院1万到2.5万元,赔付比例为90%。

(2)被保险人在指定门诊治疗,由本人全费结算,保险人按规定审核赔偿,但需提供原始处方、药费收据。

(3)被保险人无论门诊或住院治疗,一律按卫生厅和社会劳动保险公司公费医疗标准用药。

(4)被保险人向保险人申请赔偿医疗费时应提供下列单证:门诊病历原件及处方附联、住院病历复印件(包括首页、记录、出院小结、长短医嘱)、医疗费原始收据。

(5)被保险人申请门诊医疗费赔偿时,应按门诊日期顺序提出索赔,本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后,否则,保险人有权拒赔。若被保险人弄虚作假,视情节轻重,保险人可拒付部分医疗费或全部医疗费。

(6)被保险人申请住院医疗费赔偿,保险人按以下规定提供服务,每月在约定日期派人向被保险人所指定的联系人收取被保险人的赔偿申请资料,保险费按年结算。

(7)意外伤害造成死亡或残疾,保险人负以下责任:

A.被保险人因意外伤害造成死亡,按被保险人的保险金额給付保险金,本保险对该被保险人的保险责任终止。

B.被保险人在保险期间因意外事故下落不明并且经人民法院宣告死亡,保险人按被保险人的保险金额給付保险金全数,保险责任即行终止。若人民法院撤消死亡宣告时,保险金领取人必须将已领取的保险金全数归还保险人。

C.被保险人在保险期间因意外伤害造成残疾,保险人依照的规定,給付相应的保险金。如果自造成意外伤害之日起经过180天治疗仍未结束,则按第180天的身体情况鉴定伤残程度,給付相应的保险金。

D.被保险人因意外伤害造成残疾并领取保险金后,在保险期间又因同一原因死亡,保险人只給付保险金额与已领取的伤残保险金的差额,保险责任即行终止。

E.在保险期间内,被保险人不论一次或多次因意外伤害造成残疾,保险人均按规定分别給付保险金,但累计給付的保险金总数以被保险人的保险金额为限。当保险人累计給付的保险金总数达到被保险人的保险金额时,保险责任即行终止。

(8)意外伤害医疗及疾病所产生的门诊费和住院费,保险人负以下保险责任:A.药品费:按政府医疗主管机关规定的用药范围;

B.治疗费、手术费、敷料费;

C.住院床位费:以每人每天不超过20元为限;

D.检查费:除急诊或抢救外,每次单项检查费不得超过200元;超过200元需经保险公司批准。

(9)保险人对女性被保险人符合国家计划生育法规的费用原则上应在社会劳动保险公司报销,保险人寿保险作为补充,按85%赔付,但顺产以1000元为限,难产以2000元为限。未办社会统筹养老的职工,按2500元和3500元基数比例赔付。

(10)被保险人因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时,应在保险人所提供的医院治疗。除意外事故或其他疾病需紧急治疗外,凡在非指定医院就诊者,保险人不予赔偿。

(11)被保险人在出差期间患病,原则上应在当地县(区)级或县(区)级以上的公立综合性医院就诊。

被保险人,代位求偿权对被保险人有哪些好处?


所谓代位求偿权,是指当保险标的遭受保险事故造成的损失,依法应由第三者承担赔偿责任时,保险公司自支付保险赔偿金之日起,在赔偿金额的限度内,相应取得向第三者请求赔偿的权利。《保险法》第45条第1款规定:代位求偿权为因第三者对保险标的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。

代位求偿是财产保险中一项重要的原则。代位求偿权对于被保险人来说具有积极保障的意义:

1.更可靠的赔偿保证。被保险人可选择向保险公司索赔,而保险公司通常都具有雄厚的资金实力和资信,这往往是其他责任方所无法比拟的。

2.保险公司的求偿权仅限于其赔偿金额,超出的部分仍归被保险人所有。

3.在获得保险赔款之前,被保险人对第三方的求偿权是第一位的,也就是说,被保险人向第三方追偿的权利优于保险公司。但是,被保险人要想享受上述便利,还必须保证保险公司的代位追偿权不致因其行为而受到损害。例如,未经保险公司同意,被保险人不能同第三者责任方达成任何赔偿决定或放弃对第三方责任的追偿,否则,被保险人将失去从保险公司获得赔偿的权利。

此外,被保险人还有义务向保险公司提供必要的证明文件和资料,协助保险公司向第三方责任人追偿。

被保险人,被保险人(一):记名被保险人


 在不同的情况下,很多不同的人和机构可以成为 CGL 保单的被保险人。这些人和机构分为三类:1 . 记名被保险人。2 . 记名被保险人的雇员。3 . 其他人和机构

 记名被保险人

 记名被保险人可以是个人、 合伙企业、 合资企业、 股份有限公司或者有限责任公司。如果记名被保险人是一个自然人, 则他或她及其配偶都是被保单承保的。

 但是,保单只承保由记名被保险人独立所有的企业引起的责任损失风险。记名被保险人及其配偶的非营业性活动不属于承保范围。

 如果被保险人是一家合伙企业或者合资企业, 则记名被保险人中的每一合伙人或股东及其配偶都在保单承保范围之内, 但是要注意保单只对合伙企业或合资企业的经营活动造成的责任损失进行赔付。

 如果被保险人是一家有限责任公司(一种在某些方面与股份有限公司类似,另一些方面又与合伙企业类似的经营实体) , 则以下都属于保单承保范围:

 1 . 公司的股东(分享公司利润的人) ,但是只限于其与记名被保险人经营有关的行为

 2 . 公司的经理,但只限于其作为记名被保险人的管理者的有关行为如果被保险人是一家非合伙、 非合资也非有限责任公司的机构(如股份有限公司、 学区、 市政当局或者团体) , 则所有的高级管理人员、 董事及股东都是被保单承保的,但是只限于其与自身职位相关的行为造成的责任。

 记名被保险人的雇员

 记名被保险人的雇员实施的与其自身工作相关的行为是被承保的。但是,在下列情况中雇员是不被承保的:

 ●雇员在完成其职责时给记名被保险人或者是对记名被保险人的合伙人或股东(如果记名被保险人是一家合伙企业或合资企业)或者同事造成的身体伤害或者财产损害

 ●由于雇员提供或者没有提供专业的健康服务造成的身体伤害或者个人伤害(比如, 记名被保险人雇用的医生对机构的同事或者来访的客人为进行适当的治疗)

 ●由以下人员或机构所有、 占用的财产的损害: 记名被保险人, 记名被保险人的雇员或者记名被保险人的合伙人或成员

 其他个人或者机构

 除了记名被保险人和其雇员, 还有很多其他个人和机构被 CGL 保单承保。

 这些人或机构包括:1 . 房地产经理人。2 . 法定代理人。3 . 机动设备运作人。4 . 新建机构

被保险人,被保险人的义务


被保险人及其代表应严格履行下列义务:

(一)在投保时,被保险人及其代表应对投保申请书中列明的事项以及本公司提出的其他事项做出真实、详尽的说明或描述。

(二)被保险人或其代表应根据本保险单明细表和批单中的规定按期缴付保险费。

(三)在本保险期限内,被保险人应采取一切合理的预防措施,包括认真考虑并付诸实施本公司提出的合理的防损建议,谨慎选用施工人员,遵守一切与施工有关的法规和安全操作规程,由此产生的一切费用,均由被保险人承担。

(四)在发生引起或可能引起本保险单项下索赔的事故时,被保险人或其代表应。

立即通知本公司,并在事故发生之日起七天内或经本公司书面同意延长的期限内以书面报告提供事故发生的经过、原因和损失程度。

采取一切必要措施防止损失的进一步扩大并将损失减少到最低程度。

在本公司的代表或检验师进行勘查之前,保留事故现场及有关实物证据。

在保险财产遭受盗窃或恶意破坏时,立即向公安部门报案。

在预知可能引起诉讼时,立即以书面形式通知本公司,并在接到法院传票或其他法律文件后,立即将其送交本公司。

根据本公司的要求提供作为索赔依据的所有证明文件、资料和单据。

(五)若在某一保险财产中发现的缺陷表明或预示类似缺陷亦存在于其他保险财产中时,被保险人应立即自付费用进行调查并纠正该缺陷。否则,由类似缺陷造成的一切损失应由被保险人自行承担。

买保险和了解保险更多信息,请参考保险知识网站。

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