一、健康保险合同的概念和特征
健康保险合同是指投保人向保险人支付保险费,保险人于被保险人因疾病、分娩,以及因疾病、分娩而致被保险人残废、死亡时,承担给付保险金责任的保险合同。
健康保险合同以被保险人的疾病、分娩,以及因疾病、分娩而致被保险人残废、死亡为保险事故。这种合同,从性质上说介于人身保险与损失保险之间。从目的和方法上说,既可列入商业保险,也可划归社会保险。由于涉及医学上的技术较多,问题比较复杂,且多无利可图,故各国一般由国家举办。
健康保险合同是人身保险合同的一种。它以被保险人的疾病、分娩及其所致的残废、死亡为保险事故,这一点与前述人寿保险合同以被保险人的生死为保险事故,是不相同的。这里所说的疾病,是指人身内部原因所引起的病症而言,无论精神方面的,或者肉体方面的,都是健康保险合同的保险事故;分娩专指女性,指女性因分娩而致身体不健康,男性则不适用。因分娩疾病所致残废死亡,包括疾病所致残废、死亡和分娩所致的残废、死亡四项。残废死亡如果不是疾病、分娩所致,则不包括在内。
二、健康保险合同的种类
健康保险合同可以按不同的标准进行划分。
(一)按保险人承担损失的标准,可分为:
1.医疗费用保险合同
医疗费用保险合同一般是指保险人对被保险人支出大额医疗费而给付保险金的保险合同。轻微疾病所致的低额医疗费用不作健康保险合同的标的。医疗费用保险主要是应付被保险人可能遭受严重疾病这一危险。合同所谓的医疗费用,通常包括住院费、检查费、诊疗费、手术费、护理费、药品费等。这种合同,保险人往往规定一个免赔额,以排除对小额医疗费用的给付,这种小额医疗费用通常被视为日常生活费用。对超过免赔额的费用,保险人与被保险人通常按照一定比例共同分担,使被保险人也承担部分医疗费,以避免道德危险的发生。
2.收入保险合同
被保险人因患病、分娩而无法正常工作,必然会减少收入,甚至没有收入。收入保险合同就是保险人对被保险人因疾病等原因无法正常工作失去收入而给付保险金的保险合同。被保险人可以是工薪收入者,也可以是自由职业者。这种合同,一般以现金给付。这种给付,以丧失劳动能力为条件,并有一定的期限,给付标准是被保险人平均工资的一定百分比。
3.死亡与残废保险合同
被保险人因疾病和分娩所造成的残废、死亡,可以通过健康保险合同得到保障。投保人既可就这种保险事故与保险人订立健康保险合同,也可同时订立人寿保险合同。
(二)以保险事故为标准划分,健康保险合同可分为:
1.疾病保险合同
疾病保险合同有广狭二义。广义疾病保险合同是健康保险合同的旧称,二者之义相同。狭义疾病保险合同是健康保险合同的一种,此处所指是狭义疾病保险合同。这是一种以被保险人疾病,或因疾病所致残废、死亡为保险事故,由保险人给付保险金的健康保险合同。
2.生育保险合同
生育保险合同是以妇女之分娩为保险事故的健康保险合同。
三、健康保险合同的主要内容
健康保险合同的内容视投保人与被保险人是否同一人而定,如果由被保险人直接与保险人订立合同,则投保人与被保险人为同一人;如果由第三者与保险人订立合同,则投保人与被保险人不是同一个人。但是,不论是被保人还是第三人与保险人订立合同,在我国都适用《保险法》第18条的事项规定,大体包括如下内容:
1.保险责任:疾病(不包括伤害)、分娩(一般不包括故意堕胎流产)、因疾病或分娩所致的残废、死亡;
2.除外责任:保险合同订立之前被保险人已患有疾病、被保险人自杀、溺婴或其他故意犯罪行为;
3.保险期限;
4.保险金额;
5.保险费。
四、健康保险合同保险金的给付
按照合同的约定给付保险金,是保险人在保险事故发生时的主要义务。健康保险合同的保险金给付,因发生在被保险人身上的保险事故的不同而不同。单纯的健康保险,只有疾病、分娩而未发生残废死亡的,保险给付通常只补偿医药费支出;因疾病或分娩而致残废,则保险给付填补医药费用支出外,还要补被保险人生活收入减少所致之损失;因疾病、分娩而致死亡,则在填补丧葬费用之外,还要补偿遗属生活费用之所需。
