记者昨日从市人社局获悉，目前市直17家定点医院、38家定点门诊“智慧医保系统”成功上线运行，我市以“智慧医保”为服务理念，促进了我市医保基金的安全平稳运行。
据介绍，我市建立了“一库、两平台、五系统”（“一库”即基础数据库，主要包括“三目”库、“三医”库、病种库、规则库 、医学知识库；“两平台”包括协同交互平台和监控分析平台；“五系统”包括事前提醒事中监控、事后稽核、 监控稽核、诚信管理、电子地图监控系统）具有咸宁特色的智慧医保系统。
“智慧医保系统”加强了就诊管理，把入院的真实性纳入监控，患者入院必须要身份证和社保卡（医保卡）办理，主管医生或护士验证住院人员身份的真实性后才能办理医保入院登记，稽核人员会不定时的对入院病人进行抽查核实，以杜绝冒名住院和虚假挂床住院。
该系统加强了过高费用监控，把患者住院费用纳入监控，将患者住院日均费用超1000元的、单次住院费用超2万元的、年度累计住院超过8万元的和当年支付超过基金封顶线的作为疑似过高费用。同时，把医院超预算总额纳入监控。此外，该系统还加强了不合理费用的控制，把控过度医疗行为的监管作为工作的切入点。通过单次住院药品与总费用的占比、诊疗费用与总费用占比、检查费与总费用的占比、自费金额与总费用占比纳入监控范围，发现违规行为。
与此同时，我市还引入知识库，加大智能审核力度。实现事前提醒事中告诫，防范违规行为。完善事中控制，提高监控效率。通过交互平台加强与定点机构的沟通，强化事后稽核，深化数据分析。
