今天，小编从真实案例说起，同时，也会分享保险合同的一些秘密，教大家如何保险理赔，希望对大家有所帮助。
1、真实案例
28岁的方女士有一个4岁的女儿，几个月前因为呼吸困难身体不适被带去医院检查。结果发现还在鼻腔内有不明异物，需要住院检查并进行手术治疗，来来回回花了上万块，幸好最终手术很成功，异物从鼻腔中取出，竟然是一个硬纸块。
随后，方女士想起自己两年前给女儿买过一份意外险，有保障意外医疗，于是就拿着住院记录找到之前的保险公司申请理赔。但是，过了几天保险公司表示，无法判断因意外出险为由而拒赔。
王女士表示：“女儿玩耍时不慎把纸块塞入自己的鼻腔中，明明就是意外，保险公司怎么就拒赔呢？”
2、案例分析
明明孩子是因为意外住院，为什么保险公司拒赔呢？
原来，保险理赔员指出，这份意外险的意外医疗保障，保障的是因意外导致而产生的相关费用，但是王女士提供的住院病历中的内容，没有关于意外的相关说明，无法判定是因为意外还是因为疾病导致，所以就只能拒赔了。
同时，保险理赔员提醒王女士，如果她可以提供孩子是因为意外导致治疗的证明，就可以正常获得理赔。于是，王女士回家搜罗出了所有的病历和医疗记录，终于找了一张“手术记录”来证明孩子针对意外的进行的治疗。
在这张手术记录上，明确写着异物是“硬纸块”，重新提交材料后，理赔员认定属于意外险的保障范围，最终王女士得到了应得的理赔金。
3、知识科普，如何理赔？
很多人看完之前的一些保险拒赔案例，就简单觉得保险这不赔，那不赔，其实这比较片面。
实际上，一份保险是否能够获得理赔，从我多年的实践和经验告诉各位，关键看在2点：
1、发生情况是否符合保障范围
每个保险保障的内容是不同的，就拿上文王女士的孩子，因为买的是意外险所以保障范围限制在意外上，所以当不能判定异物是什么时，如果是疾病因素，意外险是不保的，需要医疗险才能赔付。
同时，保险也会有一些免责条款，针对违法违规行为导致了意外的发生，保险公司是不承担这种恶意风险的。
2、注意病历和证明
在我国的保险理赔中，保险赔与不赔？关键看证明，交通意外往往要看交警的判定，而重大疾病保险，病历和医疗记录占了理赔审核的80%以上。
在治疗时，让医生对于病历一定要写详细，比如上文写个“因意外导致异物进入鼻腔”这种就可以理赔，省去很多麻烦。特别注意，一些医生习惯写个“疑似xx病“或“高血压？”这种加个问号，那么到底有没有这个病呢？这对于保险理赔是比较纠结的事情，建议大家让医生尽量不要这样写。
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1、医疗保险的缴费比例
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2、医保费用支出的三种情况
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一般来说，自付阶段都是有上限的，未达到上限的金额都要由自己承担。也就是说，社保有起付线限制，三级医院要2000元以上才报，2000元以内自付。
当治疗费用超出自付阶段的上限后，参保人就进入了社会统筹阶段。在这个阶段，参保人的治疗费用由社会保险管理单位统一承担，但个人仍需负担一定比例的费用，地方不同，个人承担的比例也不相同。重庆规定医疗费在5000元以下的个人负担25%;5001～1万元，个人负担20%;1万元至上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数4倍以下，支付15%;如果金额超出，就不属于基本医疗保险的范围，这时可参加大病医疗保险。
举例说明，医保卡的报销比例是多少？
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（1）起付段：自付免赔2000元
（2）报销段：(15万-2000)*20%＝2.96万元
（3）重疾段：35万-2000-15万＝19.8万元
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3、看病的费用怎么报销、怎么结算呢?
参保人员在门诊就医后，可以直接与医院结算，并保存好单据，并且医保的看病费用是根据医院等级和费用数额进行报销，一般来说，医院的等级越高，费用报销的比例就越少。报销时需先到劳动保障行政部门审批签字然后到医保中心核销，报销时须持有医疗费用明细、入院诊断、病历复印件、单位介绍信、单位交费收据复印件、医保卡复印件、出院诊断以及化验检查报告及收据等。
按照相关规定，个人IC卡中结余的资金是要给付利息的。具体的计算标准为：当年筹集的部分按活期存款利率计息;前一年结转的资金按3个月期整存整取银行存款利率计息。医疗IC卡中的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
