前几天与朋友聊天时，话题突然转到了保险公司，原来是她的一位朋友买了份医疗险出险后保险公司却拒赔，理由是未在限定医院就医，目前那位朋友还处在理赔纠纷中。
像那位朋友的事例相信不是第一起，也不会是最后一起，买了保险，准备理赔却因为就诊医院不对被拒赔，确实让人十分气愤，但又无可奈何，毕竟保险合同条款上都已经写明了。
为什么保险公司要限定医院？难道是故意坑人，想要减少理赔？
当然不是，保险公司这么做也是有原因的。
一、医院的分类
在说保险公司限定医院之前，我们先来看看医院的一些分类：
1、按类型划分：
公立医院：
公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国营医院、国家出钱办的医院。
私立医院：
也称民营医院，是指非政府公办的，具有私人性质的医院。民营医院大部分是由社会出资以营利性机构为主导所办立的卫生机构；也有少数为非营利机构，享受政府补助。
2、按等级划分：
一级医院：
是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供一级预防。
一级医院可分为甲、乙、丙三个等级。
二级医院：
是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊等。
二级医院可分为甲、乙、丙三个等级。
三级医院：
跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊等。
三级医院分为特、甲、乙、丙四等。
保险公司一般规定的医院为：大部分保险公司都限定医院为国家认定的二级或以上的公立医院，但也有部分保险产品放松了限定条件，公立医院或私立医院都可。
二、限定医院的理由
1、为了防止骗保
在保险行业中，骗保是一个屡禁不止的问题，低保费却能得到高保额，这其中的高杆杠利润差让有心人动了歪心思，骗保的手段也层出不穷，有一种就是投保人联合医院骗保，之前的北京平谷区医院，近百人骗保事件轰动一时，也让不少保险公司将北京平谷区拉进黑名单。
这也就不难怪保险公司为什么要限定医院了，毕竟在出险时保险公司很大程度上需要依据医院的诊断书，如果医院联合投保人骗保，也让人防不胜防。
2、为了保证医疗费的合理正规性
近几年来，一些私立医院乱收费、高收费都已经不是什么大新闻了，打开搜索引擎随便一搜，都可以轻易找到相关案例。
限定医院不仅能一定程度上防止私立医院乱收费，还能保障医院的正规性，而且正规、医疗水平有保障的医院对被保险人而言，也更有保障。
三、其他限定
保险公司除了医院限定外，还有其他限定条件，如药品限定，伤残等级鉴定等。
有些外购药需要在医保定点药店拿药，对于病情伤残等级，也需要有保险公司认可的医院机构出具证明文件等等。
四、最 后
保险并不是买完后就万事大吉了，我们要特别注意其中的合同条款，按照合同条款办事，否则万事走到最后，等到理赔时才发现就医不符合理赔条件，那才让人觉得冤屈。
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保险知识，保险公司为什么会拒赔？
常听人说“保险理赔难”。其实不然，只要您了解了保险公司拒赔的几种原因就能有效避免“理赔难”的问题：
一、不属于保险责任。每份保险都有特定的保险责任，只有在保险合同约定责任范围内发生的保险事故保险公司才承担赔偿或给付保险金的责任。
二、未履行如实告知义务。在保险的签约过程中，投保人和被保险人对被保险人的身体情况应当进行如实告知。如未履行如实告知义务，那么保险人可以不承担保险责任并且可以不退还保险费。
三、他人代签名。代签名引发的保险理赔纠纷屡见不鲜。代签名的保险合同是无效的，所以出险后，保险公司也是不赔的。
四、观察期内生病。一些带有医疗费赔偿的医疗保险合同中，为了防范投保者故意带病投保，其中有一条规定是：保险责任从等待期(观察期)结束之日起开始，如果保险事故是在等待期(观察期)内发生的，保险公司不负赔偿责任。
五、受益人故意致被保险人死亡。为了获得高额保险金，受益人故意致被保险人死亡，不仅不能获得保险金，而且需要承担刑事责任。
想知道保险公司“为什么不赔”你要先知道这个关键词！
商业医疗保险，保障的是人体的健康，因为其保障的责任是大大小小的各种疾病，因此并不像财产险、寿险、意外险、养老险一般容易理解。
健康险的理赔标准，也不像寿险的身故、意外险的意外责任（身故、全残、意外医疗）一样容易理解，一百几十种疾病就够让人头晕的了，每种疾病理赔的条件居然还有分别，我看你这是在为难我这个没学过医的。。.
而小编身边最近有不少人问：“医疗险理赔范围已经很难理解了，怎么就连我生病了看病的手段都有要求？合理且必要的医疗费用是什么？难道我花钱买了商业医疗，结果却像医保一样存在不报销的情况吗？是不是保险公司套路？”
放心！不是你想的那样！今天小编就来讲讲什么是“合理且必要”！
什么是“合理且必要”？
要了解什么是医疗险条款中的“合理且必要的医疗费用”，首先需要清楚医疗保险理赔的前提，那么怎样才属于医疗保险的可报销标准呢？
一、医疗保险理赔的前提
1、医院是否符合
保险责任中对于“符合要求的医院”是有具体定义的，一般为二级或以上公立医院资质。在高端医疗险才会扩展到私立医院的报销范围。我们需要在投保时看清医院所属，是否包含“私立”，还是仅仅只包含公立医院。
2、是否属于既往症
在非标准体情况下购买医疗险时，有些医疗险可以除外承保，也就是除去该种疾病（器官）的赔付责任，其他保障继续有效。如果是因为该“除外”原因引起的医疗费用，自然无法得到赔付，这是白纸黑字写下来的。
3、是否符合条款中的保险事故
也就是保险责任范围，比如是否过了等待期，合同中等待期内出险，也不在保险责任范围之中。
4、是否符合赔付的比例
一般投保医疗险会区分：有社保、或无社保的赔付比例；以及有社保但不使用社保报销，直接通过商业保险报销的补偿比例；不同产品对报销比例也是不同的；也要注意是否赔付医保外用药。
5、是否在规定时间内报案
很多人购买了保险产品，家人并不知情，一旦出险家人在不知晓购买保险的情况下很容易错过理赔时效，丧失理赔权利。
保险的理赔也是具有时效性的，保险理赔时的第一环节就是报案，一般情况下，投保人应该在事故发生后10天内通知保险公司，但由于各个险种的理赔时效都不尽相同，所以一定要根据保险合同的规定及时报案，超过报案时间，保险公司是可以不接受理赔的。
6、保单年度内的时间限制
比如，医疗险中有包含“累计住院天数以180天为限”，超过限制的部分是不在理赔范围内的。
7、保单年度内的额度限制
如果年度报销限额为100万，那么超出部分，也是不予报销的，具体金额看保险合同中载明的年度限额。
二、什么是“合理且必要的医疗费用”？
了解清楚了医疗保险的理赔前提后，我们再回来讲什么是“合理且必要”。保险合同中对于“合理且必要”做出了具体的定义，一般会包含以下几方面：
1、治疗意外伤害及疾病所必须的项目
2、不超过安全、足量治疗原则的项目
3、由医生开具的处方药
4、非实验性的、非研究性的项目
5、与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目
首先我们都知道，医疗险是报销补偿型的保险产品。（实际花费了多少钱，则提供相应的报销补偿，并不能获利，其报销金额无法超过实际花费的金额，最多为100%报销）
同时，医疗险以补偿性原则为依据，也无法实现通过多家不同保险公司进行重复报销方式。
比如明明是车祸住院，报销单上却有一些不相关的药物；或者本来说治疗的是心脏病，可是却提供了别的病种的药物发票进行报销。这些在必要性上也缺乏合理的解释。
合理且必要并不是我们主观的判断，也并不依附于保险公司的理赔推断。主要看的还是看医院的诊断结果，毕竟医生才是专业的。安全、足量治疗是每一名有资质的医师需遵循的最基本的原则，医生不会为一名病人开出超量的用药。
保险公司不会因为投保对象主观上认为的医疗项目和药品使用的需要，而认定为合理且必要。而是根据医生开出的处方药以及住院小结的描述来进行理赔的。
举个例子
比如有的患者认为有医疗险，建议医生给他配价格更高的进口药，但是医生认为国产药的效果是一样的。所以医生很可能会在病例报告上写：经与患者沟通，患者选用某进口药物进行治疗。因为是患者自己要求的，所以就不属于“合理且必须的”范畴了。
但是如果医生病例本上写的是：经诊断，需要服用某进口药进行治疗。这个时候尽管治疗费用更贵，但是因为是合理且必要的支出，在符合保险合同约定的情况下，保险公司也会报销。
三、医疗险报销为什么“合理且必要”？
为什么医疗保险合同内要规定“合理且必要”呢？其实主要是为了防止有的被保险人“一处受伤，全身检查”、“一次住院，全身治疗”、“一个处方，全家带药”的情况出现。另外，也要避免因为患者的主观意愿，滥用药物，造成不必要的保险理赔的消耗。
保险理赔讲的是，白纸黑字，有据可循，有法可依，并且，保险公司是商业的金融机构，不是慈善机构，也要考虑总体的盈利，不可能不计赔付条件的随意进行理赔。
所以，医疗险中的“合理且必要”，并非如我们所想只是保险公司说了算，也并不存在所谓的“套路”之说，而是建立在双方相互诚信的基础上，以合同条款作为法律的约束，达成的共识。
总结：医疗险的报销还是比较复杂的，购买了医疗险的朋友，在理赔时一定要注意理赔范围，治疗和用药时最好遵循医嘱。不要因为买了医疗险就认为可以100%报销，记住它还有个前提是“合理且必要”哦！
保险公司，为什么说保险也属于金融行业？
信用卡最低金融的定义很多，但资源配置最大化或许并非金融的目的，陈志武在《金融的逻辑》一书中给出的定义是：“金融是跨越时间和空间的价值交换。”而贸易是跨空间的价值交换，相对的，金融比贸易多了一个时间的概念。一旦时间在交换中有了价值，那么在该时间中的未知(风险)就会引伸出“利息”的概念，作为时间的成本。风险愈大，要求的回报则愈高。
现代的金融更多的可以理解为经营活动的资本化过程。有如上的理解，保险行业自然可以算作金融行业。比如寿险，特别是长期人身险，因为其具有储蓄和投资功能，涉及到利率、资产负债匹配等金融业特有的属性，自然属于金融行业范畴。
再举个北美飓风的例子。在飓风发生之前，某保险公司甲评估损失的期望，预计飓风来临，自己要赔1亿美元。甲公司表示我们只赔得起5000万，多了赔不起，于是与保险公司乙签订再保险合约：甲每赔一块钱，乙也得跟着赔一块钱，同时也收到保费的50%。
甲满意了，乙却犯了嘀咕，5000万我们也赔不起啊，我们公司小，只赔得起2000万。乙公司打起了债券的主意：发行面值为3000万美元的巨灾债券。当飓风发生时，如果保险公司乙的损失超过了2000万美元，债券持有人将失去其部分或全部本金，平摊掉乙的风险，而收益是如果飓风没有发生或是损失不大，能获得高收益。实际上，公司的产品开发比我们更聪明，为了吸引风险偏好不同的消费者，保险公司乙发行了三种不同的债券，其承担损失范围分别是2000万-3000万美元，3000万-4000万美元，4000万-5000万美元。前面的收益高，损失本金的可能性也大；后面的容易保本，但收益相对低。
买这些债券的可以是个人投资者，也可以是共同基金、对冲基金这类机构投资者，打包成新的衍生品在市场上交易。
目前我国金融市场直接融资和间接融资结构不合理，资金运用期限不合理，短期资金被长期使用。发挥保险业作用，可以优化金融市场的市场结构。现在，银行业拥有整个金融系统80%以上的资金，金融风险积聚在银行业。如果保险业发展起来，至少可以分散风险向银行业的集中，而且可以减少二次融资，减少资金的交易成本。 此外，保险资产管理与证券业也有很多联系。
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保险公司，保险是如何坑人的？！掌握这三点，没人能坑到你！
现在多数人对保险还是带着怀疑的态度，不敢冒进也不能太保守。 首先，我们要弄清楚一件事：保险坑不坑，一切看保障合同。
不管是什么保险公司，是谁推荐你投保，真正具有法律效应的都是那份保单合同。
那很多人就会说：保险那么复杂，尤其我又不是学医的，保险的合同看的实在让人头大！
今天小编就给大家说说保险合同应重点注意的地方，以防你踩坑了！
掌握合同里面的时间点“时间就是金钱”，这句话放在保险上再适合不过了，你看看下面这几个时间点，和钱有着直接关系。
保险合同生效日：在投保、核保通过后，保险合同就正式生效（说白了就是一手交钱，一手交货）
犹豫期：投保人签收保单后的若干天，在此期间投保人可以提出解除合同的申请，保险公司将扣除工本费后退还全部保险费。
等待期：一般是90天，180天，360天不等，保险公司对于等待期出险的客户，可能的处理方案有以下几种：
①该疾病不予理赔，解除保险合同，退保费；
②该疾病不予理赔，该疾病除外，保险合同保留继续有效；
③该疾病不予理赔，解除合同，退现金价值；
④该疾病不予理赔，与客户协商保单处理条件；
宽限期：当过了约定的缴费日期，在宽限期内，保险合同依旧有效。在宽限期内的保险事故，保险公司会根据保单约定正常的进行赔付。
复效期：保险失效在两年内，投保人可以按照保险公司的要求，申报让保险合同“起死回生”。
保险中的保障责任重疾险是我们重点关注的对象，所缴保费的年限也长，保险合同也最为复杂，就以一款重大疾病保险合同为例，那其中我们重点需要关注这两个责任：
1.保险公司提供的责任
保险责任是指：保险公司在哪些情况下须理赔或如何给付保险金。
简单的说，我们每年交的保费都换来了什么？因为总有些不专业的代理人会说这款产品什么都保的，催着你投保，结果最后出现什么问题，保险公司有理由不赔，到那时我们也只能去指责保险的不是，但实际问题没有解决。
所以，在买保险前，看清条款的保障内容，眼见为实。
2.保险公司不承担的责任
责任免除（又称除外责任）： 一旦出现这个“责任免除”是指所包含的任何一种情况，保险公司都可以不予以赔付。每家的保险产品都有它不保的情况，所以在我们投保前，一定要事先有所了解。
弄清楚重疾险保障合同的内容重疾险是什么？它是属于给付型险种。被保人只要确诊重疾符合保险条款就赔付，可作为长期康复和护理费用的主要来源，同时还能有效弥补病患和家人的收入损失。
绝大多数重疾险中都涵盖了保监会规定的25种常见的重疾，包含恶性肿瘤、癌症等等；其中有些重疾险的产品还包含着轻症和中症。
轻症是指：重大疾病的早期状态或较轻症状。虽然没有达到重疾的理赔标准，但其实已经比我们普通认知里的“小病”要严重得多。（具体轻症种类以保险条款为准）；
中症是指：介于轻症和重疾之间，赔付比例的关系是，轻症＜中症 ＜ 重疾。
但就在这些疾病规范中，有些“小把戏”需要注意，举个例子：
一些重疾险保险产品的病种列表里面都有一个病种叫做『颅脑手术』，有的产品也叫『开颅手术』。多数朋友也都不是医学出身，看到这种专业而又陌生的术语，难免有一阵头晕啊。小编我也是咨询我们专业核保老师才了解清楚：
通常情况下，如果被保险人因疾病或意外在全麻状态下实施的开颅手术（不包括颅骨钻孔术和经鼻蝶窦入颅手术），就可以赔付。
注意，我说的是通常情况，凡事总有例外。
要知道保险产品对疾病规定的标准和医学上会有一些出入，现在保险市场上，有很多重疾险产品修改了一些疾病定义，只赔疾病导致的开颅手术，不保外伤导致的开颅手术。
遇到这种情况，先别着急。看看病种列表里面有没有包含『微创颅脑手术』、『硬脑膜下血肿手术』等病种。
有的产品在『微创颅脑手术』规定，因疾病已实施全麻下的颅骨钻孔手舒或经鼻蝶窦入颅手术。这种就可以按轻症或中症理赔。
所以，我们一定要注意重疾产品对疾病赔付的标准，不是所有的重疾在重疾险中都是确诊即赔的。
我们买重疾险，买的是病种和赔付条件。如果得病以后不但得不到赔付，还要继续交费，那就尴尬了。
读懂保险条款，是大家都应该做的事，毕竟保险会陪伴我们许多年，我们必须要为自己的人生、自己的未来负责。自己不够专业，就需要找专业的人做专业的事，保险条款里面的弯弯道道，多的是你想不到。
所以，在买保险之前，一定要看清楚条款啊。
今天就说到这里，还有几句话想告诉大家：
关于健康险，尤其是重大疾病保险，大家在购买过程中会有很多问题。
比如：这款产品好不好？适不适合我？这个疾病保不保？我能不能买？有什么限制吗？等问题。
关于身故保障，尤其是寿险，大家在购买过程中也会出现很多问题。
比如：该给谁买？不该给谁买？买多少？最高限额是多少？什么产品最适合？等问题。
大家对保险有任何问题和疑惑的地方，都可以联系小编，小编立马回给予解答哦。
