上海医保报销比例逐年提高

为了更好地普及我国医疗保险事业，逐步解决“看病难、看病贵”等诸多问题。上海市社保中心结合国家相关政策，开始逐年提高上海医保报销比例。

逐年提高职工、退休职工门诊大病医保支付分别达到85%、92%。国家公布城乡居民大病医保政策，13亿参加城镇医保、新农合的国人今后若患大病，高额医疗费用在基本医保报销基础上，还可享受大病保险报销，实际报销比例不低于50%。记者从上海市医保部门获悉，国家新政中大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，而上海市经过多年的制度完善，上海目前的医保总体水平高于全国，不仅城镇职工医保在最初建立时专门设置了门诊大病医保项目，之后，又出台了综合减负政策，使得在职职工医保支付达到85%，退休职工医保支付达到92%，而在居民医保、新农合方面有一系列政策，为高额医疗费用患者减负。

门诊大病范围包括：恶性肿瘤、尿毒症等

据介绍，城镇职工基本医疗保险人员门诊大病范围包括恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查；重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的治疗。

职工进行门诊大病发生的医疗费用，由统筹基金支付85%，其余部分由其个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病和家庭病床的医疗费用，累计超过统筹基金最高支付限额（28万元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。

退休人员进行门诊大病发生的医疗费用，由统筹基金支付92%。退休人员在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病和家庭病床的医疗费用，累计超过统筹基金最高支付限额（28万元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由退休职工自负。

上海医保报销比例按照人群分类

在居民医保方面，目前上海市居民医保门急诊支付比例，起付线以上部分，按一、二、三级医院报销比例分别为65%、55%、50%；住院按不同人群，起付线以上部分费用，报销比例从55%至85%，总体支付水平为70%。并且居民医保不设统筹基金最高支付限额。对生活困难人群由政府给予一定补贴。

根据《上海市人民政府关于做好2012年上海市城镇居民基本医疗保险工作的通知》，2012年居民医保的住院医疗待遇调整为“70周岁以上人员，基金支付比例从70%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付85％；在二级医疗机构就医的，支付75％；在三级医疗机构就医的，支付65％。60周岁以上、不满70周岁人员，基金支付比例从60%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付85％；在二级医疗机构就医的，支付75％；在三级医疗机构就医的，支付65％。超过18周岁、不满60周岁人员以及中小学生和婴幼儿，基金支付比例从50%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付75％；在二级医疗机构就医的，支付65％；在三级医疗机构就医的，支付55％。城镇重残无保人员，基金支付比例从70%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付85％；在二级医疗机构就医的，支付75％；在三级医疗机构就医的，支付65％”。

上海医疗服务分级定价 按医保报销比例分流病人。作为上海医改方案“复旦版”的领衔人--复旦大学常务副校长王卫平教授昨天向记者透露，本月下旬将拿出研究报告，会同另外2家研究部门--市卫生局、市社科院近期提供的研究报告，再一并交市发改委、卫生、财政、医保等部门讨论。方案初步形成后，还将广泛听取市民群众和社会各界的意见、建议。

据王卫平介绍，“复旦版”研究报告，倾向于在基层医疗机构与公立大医院间建立起密切的“纵向联动”，这种“分级就诊，双向转诊”的关系是相对“固定”的，目的是使得上下级医院能够真正相互衔接，方便市民，提供优质高效的医疗服务。

王卫平表示，对不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价，将起到经济杠杆的作用，通过收费标准，以及医保报销比例来分流病人。

要改变目前市民对家门口的社区卫生服务中心不放心而舍近求远的局面，王卫平认为关键问题在于人才。研究报告提示，上海市在加强社区卫生服务中心硬件建设的同时，还要致力于加强全科医生培训。

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医保报销比例及缴费比例

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。

医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用。那么医保报销比例是怎样的呢？缴费比例是怎样的？接下来小编带带您一起来了解一下。

一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异，以下就北京职工医疗保险保险比例情况进行说明。上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。

如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。

住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。

那么医保卡缴费比例又是怎样的呢？用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成，职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户。35岁以下的职工，按上年度本统筹区人均缴费基数的1.3％；35岁至44岁的，按上年度本统筹区人均缴费基数的1.5％；45岁以上的，按上年度本统筹区人均缴费基数的1.7％；退休人员按上年度本统筹区人均缴费基数的4％。

温馨提示：个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。个人帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。

北京医保报销比例

北京市民持医保卡到门诊就医、住院治疗、刷卡消费均可享受不同程度的报销比例。

一、门诊、急诊费用的报销

在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

二、住院费用的报销

目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。

三、定点医院和定点零售药店

1.报销范围：参保人员要到自己选择的4家个人就医的定点医疗机构（急诊除外），或是北京市的定点中医、专科（包括口腔医院、妇产医院、肿瘤医院等）和11家A类医疗机构看病才能报销。

2.不报销范围：以下6类费用按规定不能报销：

非定点零售药店购药；因交通事故、医疗事故或其他事故造成伤害的费用；因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的费用；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的费用；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的费用；按照医保规定一些自费的项目，如牙齿的镶复就不能报销，种牙、补牙、洁牙等都是要自费的。

苏州医保报销比例介绍

提高城镇居民医疗保险待遇水平

（一）降低城镇居民住院起付标准。调整城镇居民住院起付标准：三级医院由1000元下调为800元，二级医院由800元下调为600元，一级医院由600元下调为400元。

（二）调整城镇居民医疗保险筹资标准。城镇居民医疗保险筹资标准调整为：城镇居民个人缴费由100元增加至200元，财政补贴由每人250元增加至350元；60年代精减退职人员由单位按每人1500元的标准，一次性缴至社保 经办机构，原单位门诊医疗包干费不再发放；征地保养人员原由社保经办机构按每月20元标准发放的门诊医疗包干费停止发放，由社保经办机构直接转入居民医疗保险基金；低保、低保边缘、特困职工家庭及已完全丧失或大部分丧失劳动能力的重症残疾居民医疗保险费由财政承担。2007年1月1日起，户籍迁入苏州市区不足10年且无医疗保障的城镇老年居民可参加市区城镇居民医疗保险，医疗保险费用由个人全额缴纳。

（三）增加城镇居民门诊医疗补助。参保城镇居民在自己选定的社区卫生服务机构发生的符合医疗保险结付范围的门诊医疗费用，在600元以内可享受50％的补助。

（四）城镇居民门诊就医方式。城镇居民门诊医疗实行双向选择。愿意承担居民门诊医疗服务的定点社区卫生服务机构，包括社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所可向市劳动保障行政部门提出定点服务承诺申请，劳动保障行政部门会同卫生行政部门根据参保居民的区域分布选择城镇居民医疗门诊定点社区卫生服务机构，。并向社会公布其主要服务承诺。参保居民可自主就近选择1家社区卫生服务机构作为自己门诊的定点医疗机构（医保年度内不作调整）。定点社区卫生服务机构与居民签订医疗服务协议，由社区医师作为居民的家庭医师，为居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。

居民持本人的《医疗保险病历》、《社会保险 卡》在选定的社区卫生服务机构门诊就医时，可按规定享受补助；因病情需要到定点医院门诊诊疗检查时，由选定的社区卫生服务机构按逐级转诊的原则为其办理转诊手续。居民在定点医院发生的转诊费用，由个人现金结付后回社区卫生服务机构按规定在限额内报销。

报销比例究竟是怎么核算的

1、符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用（不含门诊特定项目医疗费用）先从个人账户中支付。个人账户用完后，每一结算年度（每年4月至次年3月）内，在职职工（含灵活就业参保人员、“协保”人员）个人自负600元、退休人员个人自负400元后，在2500元（不含上述自负金额）限额内由地方补充医疗保险统筹基金按比例结付，其中：在市区B级及以上定点社区卫生服务站（中心）、门诊部（所）、单位卫生所及乡镇医院使用《社会保险 卡》发生的门诊费用，按在职职工70%、退休人员80%的标准结付；在市区其他B级及以上定点医疗机构、定点零售药店发生的门诊费用，按在职职工60%、退休人员70%的标准结付。

2、参保人员每次住院，起付标准以内的医疗费用由个人自负，也可用往年个人账户结余金额予以抵冲。

⑴参保人员在结算年度内（当年4月至次年3月）首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定，市级及市级以上医院：在职职工（含灵活就业参保人员、“协保”人员，下同）800元，退休人员700元；区（县）级医院、专科医院：在职职工600元，退休人员500元；乡镇等基层医院：在职职工与退休人员均为400元。

⑵当年度第二次住院的起付标准为首次起付标准的50%；第三次及以上住院的起付标准统一为200元。

⑶连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

⑷凡在本市广济医院、精神病康复医院、高新区安康医院、太仓安康医院就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准，直接按照住院分段结付的办法结付。

⑸因病情需要进行市内转院连续住院时，可待出院后凭结算凭证及发票到市社保 中心按高等级医院的起付标准合并计算。希望您继续并对我们的工作提出宝贵的建议和意见。

上海生育险报销比例是多少

近日，很多市民对上海生育险的报销比例提出很多疑问，针对这些问题，笔者依照相关法律条款进行归纳整理，以下是上海生育险的报销比例相关条款：

上海市生育医疗费补贴的标准为：

1、妊娠7个月（含7个月）以上生产或者妊娠不满7个月早产的，生育医疗费补贴为3000元；2、妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下自然流产的，生育医疗费补贴为500元；3、妊娠3个月以下自然流产或者患子宫外孕的，生育医疗费补贴为300元。上海市月生育生活津贴最低标准是：2009年起生产或流产的生育妇女的月生育生活津贴最低标准按2892元计发。失业妇女的月生育生活津贴，按市人力资源社会保障局规定的最低标准计发。

从业妇女享受生育生活津贴的计发标准是：

（一） 从业妇女的月生育生活津贴标准，为本人生产或者流产当月所在用人单位上年度职工月平均工资。从业妇女生产或 者流产时所在用人单位的上年度职工月平均工资高于本市上年度全市职工月平均工资300%的，按300%计发；低于本市上年度全市职工月平均工资60%的， 按60%计发；但低于人力资源社会保障局规定的生育生活津贴最低标准的，按最低标准计发。（二）从业妇女生产或者流产时所在用人单位的上年度职工月平均工资高于本市上年度全市职工月平均工资300%以上的，高出部分由用人单位补差。（三）从业妇女生产或者流产前12个月内变动工作单位的，其月生育生活津贴按照其生产或流产前12个月内所工作的各用人单位上年度职工月平均工资的加权平均数计发。

相关链接：上海市怎么领取生育保险金

符合享受生育保险待遇条件的生育妇女，可自生产或流产后90天内向单位或个人缴费的社会保险经办机构办理享受生育保险待遇申请手续。

申请享受生育保险待遇时须同时提供下列材料：

（一）生育妇女户籍所在地的街道计划生育行政部门出具的《申请享受生育保险待遇计划生育审核表》；（二）生育妇女的身份证；（三）医疗机构出具的《生育医学证明》

生育保险津贴办理时间

生完小孩五个月内，分别由女职工，男配偶所在单位申领生育保险待遇。

上海市生育保险津贴所需申请材料

1.本人的身份证原件及复印件（第二代身份证正、反面复印件）；2.结婚证原件及复印件；3.夫妻双方户口簿（集体户口的，携带户籍所在地公安部门出具的户籍证明）或《独生子女证》或《独生子女光荣证》原件及复印件；4.医疗机构出具的《生育医学证明》原件及复印件；5.本人实名制银行结算账户卡（折）原件及复印件（可选择工商银行、农业银行、上海银行、建设银行、浦发银行、邮政储汇局其中之一）；6.根据个人的不同情况，还需分别携带下列材料： ①对于委托他人办理的，需携带委托书和被委托人身份证原件及复印件（第二代身份证正、反面复印件）； ②对于外省市户籍的生育妇女，需携带户籍所在地计生部门出具的同意生育的证明； ③对于在外省市生育的妇女，需携带县级以上医院出具的注明产妇生育情况（难产或顺产）的出院小结和小孩《出生医学证明》； ④对于男方为军人的，需携带《士兵证》或《军官证》原件及复印件； ⑤对于符合计划内生育第二个孩子，需携带经市或区人口计划生育行政部门批准的《再生育子女告知书》原件及复印件。

外地孕妇在上海领取生育保险金的方法

申请条件：1.本人或老公生产当月在交金（不用满一年 3个月以内都行）2.外地 县级医院生产

申请材料：

1.本人的身份证原件及复印件（第二代身份证正、反面复印件）；（代办需代办人身份证+复印件+授权书）2.结婚证原件及复印件；3.夫妻双方户口簿（集体户口的，携带户籍所在地公安部门出具的户籍证明）或《独生子女证》或《独生子女光荣证》原件及复印件；（复印双方户口本首页（你爸爸那页）+本人那一页）4.医疗机构出具的《生育医学证明》原件及复印件；5.本人实名制银行结算账户卡（折）原件及复印件（可选择工商银行、农业银行、上海银行、建设银行、浦发银行、邮政储汇局其中之一）；农业银行 银行卡亦可。6.出院小结 （别忘记让医院盖章）+复印件7.准生证+复印件8.外地生产需县级以上的医院 ！

上海大病医疗保险报销比例增加

为了降低居民看病负担，上海市社保局修改了上海大病医疗保险政策，进一步为居民看病治疗带去保障。记者从上海市医保办公室了解到，上海正按照国家要求，抓紧制定本市大病医保政策，进一步减轻市民负担。

业内人士同时表示，上海将进一步加快医改进程，对公立医院的自费药物、耗材等使用予以一定限制，在保证医疗需求前提下逐步降低自费比例；对一些使用量大的医用耗材器械，将组织集中招标采购，降低成本。

城镇职工医保方面，目前对政策范围内的住院费用超过起付线以上部分，在职职工报销85％，退休职工报销92％，总体报销比例约85％；门诊个人账户段和自负段以外部分费用，由医保基金按一定比例报销，最低报销50％，最高为90％，总体报销比例超过80％。居民医保方面，目前本市居民医保门急诊支付比例，起付线以上部分，按一、二、三级医院报销比例分别为65％、55％、50％；住院按不同人群，起付线以上部分费用，报销比例从55％至85％，总体支付水平为70％。另据市卫生局介绍，本市新型农村合作医疗人均筹资水平去年达到1300元，为全国最高。

1、上海大病医保如何办理？

如果你问的是门诊大病登记的话，各个区县的医保事务中心，以及街道社区都可以办理登记，带好在医院开出的大病登记单，和病人社保卡即可。

2、上海市大病医保自付部分是否能一半报销

（1）在2008医保年度内，发生住院医疗费用，住院起付线标准为1500元，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，统筹基金的最高支付限额为70000元，超过以上部分由附加基金支付80%，其余部分由个人自负。（2）具体情况建议您拨打医保服务热线962218询问。

3、上海大病医保单子遗失怎么补

如果是医院开出来的门诊大病申请表，则去医院里补办。如果是医保给的那张门诊大病登记回执，则去开出登记回执的地方补办。

4、什么是大病医保？

大病补充医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上（4万元）的医疗费用（不含应自付费用）。凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费，在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0-4万元以下报销85%，4万元-8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。

5、门诊大病医疗登记的范围

城保人员的门诊大病医疗项目包括：恶性肿瘤的门诊化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗；重症尿毒症门诊血透腹透；肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

个保人员的门诊大病医疗项目包括：恶性肿瘤的门诊化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗；重症尿毒症门诊血透腹透；肾移植后的抗排异治疗。

镇保人员的门诊大病医疗项目包括：恶性肿瘤的门诊化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗；重症尿毒症门诊血透腹透；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

6、门诊大病医疗登记的手续

参保人需进行门诊大病医疗的，至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）（镇保人员至定点区县的医保中心或服务点，下同）进行登记。登记后，才能享受门诊大病医保待遇。

办理门诊大病医疗登记时，应携带由市医保局规定范围内的定点医疗机构开具的《门诊大病登记申请单》、《上海市社会保障卡》（以下简称《社保卡》）或《社会保障卡（医保专用）》（以下简称《医保卡》）。参保人可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人及参保人的有效证件（如身份证、户口簿等）。

7、门诊大病医疗机构的选择

门诊大病患者因治疗项目不同，可按规定选择相应的门诊大病医疗机构进行治疗（镇保人员在定点区县范围内的一级、二级门诊大病定点医疗机构中选定），恶性肿瘤的相关治疗限于2所医疗机构，同一治疗项目只限于1所定点医疗机构。

在登记有效期内参保人需变更定点医疗机构的，应携带《社保卡》或《医保卡》、有效证件（如身份证、户口簿等），到原办理登记的区县医保中心或服务点先申请撤销原门诊大病登记，再按上述规定重新办理登记。