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医疗险,报销型和津贴型医疗保险有何区别

2020-09-21
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大家买商业医疗保险时经常搞不清楚报销型和津贴型医疗险的区别,从而没有购买到真正适合自己的医疗险。那到底二者之间有何不同,购买时又该考虑自身的哪些因素呢?

客户在投保时可能只对健康类、意外类、教育金类或理财类的产品感兴趣,对于一些小额的医疗险不当回事。用保险业务人员的专业角度从客户的利益,让为客户认真了解报销型和津贴型医疗险还是有实际意义的。

有无社保都需要报销型医疗险

把医疗费用按一定比例报销的保险产品就是报销型医疗险,参加了社保的客户,自己还有一份“住院医疗保险”,那剩下的部分(自费部分除外)保险公司全报销;没参加社保的客户就更需要报销型的医疗险。

津贴型医疗险功能简单

津贴型的医疗险功能非常简单,就是按实际住院天数来进行的补贴,年最多补贴180天,各家公司的产品不同有20元/天、50元/天,也有100元/天,当然保费也有很大的差别。这个保险是不参与医疗费报销,只管按天补贴,这个保险适合所有投保的客户。

两者最大差别:能否重复理赔

住院报销医疗险有报销额度及次数的限制,保险申请理赔时需要医院发票,不能重复理赔。住院津贴医疗险是给付型的险种。购买这种险种时:要注意给付天数和免赔天数。一般来说,住院津贴保险的给付天数都有上限,而免赔天数则或多或少存在。对于被保险人来说,当然是给付天数越多越好,免赔天数越少越好。申请理赔时不需要医院发票,按住院天数理赔,多买多得,可以重复理赔。

关注津贴型保险费的返还方式

住院津贴产品有消费型和返还型,消费型产品的优势是费用低廉,但产品不享受其他的理财功能;相对消费型产品,返还型产品除了住院津贴功能外,还附加了中长期的稳健收益、资产保值功能,产品内涵更加丰富。另外,保费返还方式也不尽相同,对于现金流的形式,有一次性给付和年金式给付,对于现金流的收益方式,有的产品单纯返还保费,而有的会返还保费+分红。

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目前,市面上住院医疗保险主要有两种:一种是报销型产品,另外一种是津贴型产品,两种产品均可给被保险人一定的经济补偿,但保险金计算方式、理赔方法却并不相同,大家还应区别对待。

在广告公司工作的小逸体检时被查出鼻子里有个血管瘤,需要动手术解决,在征询了医生建议后,他想住院治疗。不过,对于已有的两份住院医疗保险他却不甚了解,""我有两份住院医疗险,一份是单位投保的,对住院医疗费用好像能赔偿90%,还有一份是我几年前在保险公司买的,每次住院每天可以补贴200元。如果我真的开刀住院,是不是两份保险都可以赔偿啊?我该先向哪个申请理赔呢?""小逸提出了心中的疑问。

报销型医疗险不能""重复赔偿""

小逸所投保的其实是两种不同类型的住院医疗险。

一种称为费用报销型,是以补偿住院医疗费用、补充社保保险金为目的的保险。另一种叫做津贴型住院险,是对住院期间无法正常工作所带来的经济损失予以弥补的产品。正是由于两者出发点各异,所以在赔偿的方式、依据上也就完全不同了。

费用报销型产品设有一个报销比例,一般分社保内费用和社保外费用两部分,因为实行的是补偿原则,需要和社会医疗保险、其它商业医疗保险及福利报销待遇综合理赔,不能超过被保险人实际发生的医疗费用总数。因此,其条款设计一般为""在扣除社保及其他保险赔偿后,补偿实际发生医疗费用的X%。""

在费用报销型医疗险中,对于医保目录内外的用药、医疗器械使用范围和赔偿比例,有的会注明不同的赔偿比例,比如分为""社保内费用的90%,社保外费用的70%。""等等。

而津贴型住院险不需要看被保险人实际发生的医疗费用是多少,只要被保险人住院,就会给他一笔每天定额的津贴。不过,各家保险公司会对不同产品设立相应的免赔天数,有的是三天,也有的是五天,实际住院天数减去免赔天数后才是保险公司需要给付保险金的天数,因此,免赔天数越短对被保险人来说越有利。另外,保险公司还会规定一个津贴总额,一般用理赔天数来控制的,诸如""一次住院最多理赔180天""。这一标准当然越长越好。

需要强调的是,被保险人在申请医疗险理赔时还应了解自己是否已经度过观察期(也称等待期),如果尚在观察期内,那么保险公司将不予理赔。观察期一般在30天、60天、90天不等,视不同产品而异。观察期越短,投保后就越快进入保障期间。

同时,上述两类产品在投保时均需要投保人诚实填写身体状况,一旦在合同有效期且合同成立2年内,保险公司发现投保人没有履行最大诚信原则,很可能会被解除合同,丧失医疗保障权益。

两种产品不会互相影响理赔

由于两类保险的赔偿依据、保险金计算方式并不相同,因此在理赔时并不会产生冲突。

费用报销型保险需要被保险人在住院结束后提供所有医疗发票的原件、病例证明等,通过保险公司核赔计算,剔除自己负担的部分后返还被保险人保险金。如果一个被保险人有多份费用报销型保险,那么就相当于重复投保了。在理赔时,保险公司可能遵循顺序赔偿原则分摊理赔,但总额不会超过被保险人实际支出。比如,你投保的两份甚至多份医疗险,都是费用报销型,那么多家承保的保险公司之间会根据条款规定分配赔偿那个比例,但不会超过你的实际费用总额。

而津贴型住院险一般不需要被保险人提供发票原价,与社保、其他商业住院险也没有牵连,因此理赔方面较为简单。即使你同时投保了多份津贴型住院险,也不存在重复投保的问题,保险公司会依据合同订立的每日赔偿金标准对你的收入进行弥补

如果你的情况与小逸一样,既投保了费用报销型住院险,又拥有津贴型住院险,那么两项理赔可以同时进行。即使两家公司都要求提供发票原件,也可以在一家返还原件后向另一家保险公司索赔,只是理赔所需时间较长罢了。

三险和五险中的医疗保险有何区别?


在生活中我们常常听到三险一金和五险一金这两个名词,这两个名字就是代表我们的社会保障。去年的一项保障状况调查结果显示,近八成职场人士不清楚自己“五险一金”的缴纳情况作为我国社会保障和保险制度建设的一个重要组成部分和每一位职工合理合法的福利,社保与我们每个人的工作、生活都息息相关。那么三险一金和五险一金各自都有哪些呢?三险一金和五险一金的区别是什么?三险和五险中的医疗保险的区别又体现在哪里呢?

其实,五险和三险是指社会保障险种的征收项目不同,“五险就是把全部五项社会保障都买齐了”,而三险则是只购买了之前国家规定强制缴纳的三项基本保险。

三险一金中,三险是指:基本养老保险,医疗保险,失业保险;一金则是指:住房公积金。按照国家规定,“三险一金”由用人单位和个人共同支付,定期上缴,存入以个人身份开设的保险账户或公积金账户,由相关社会职能部门统一管理。

“五险一金”讲的是五种保险,包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险; “一金”指的是住房公积金。其中养老保险、医疗保险和失业保险,这三种险是由企业和个人共同缴纳的保费,工伤保险和生育保险完全是由企业承担的。个人不需要缴纳。这里要注意的是“五险”是法定的,而“一金”不是法定的。

从上面三险一金和五险一金所介绍的内容您就可以看出,三险一金和五险一金的差别就是工伤保险和生育保险,而这两种保险是不需要员工支付的,完全由企业来支付。

三险和五险中的医疗保险也有区别:前者按照7%比例缴纳医保,2012年度的缴费基数为1949元;后者按照14%比例缴纳医保,2012年度的缴费基数在2599~12993元之间。因此,前者比后者的医保待遇少了:门急诊报销、门诊大病和家庭病床待遇。此外,个人账户上的钱也不同:前者目前每月补足到30元;后者除了个人负担部分(缴费基数X2%)X12个月,还有统筹基金划入部分(34岁以下的,140元;35~44岁的,280元;45岁以上的在职职工,420元)。

外来从业人员,无论是交三险还是交五险,领取的都是医保卡,只不过前者由医保中心通过单位发放到个人,后者由个人去申领。社保卡针对的是本市户籍人员,目前社保卡主要当医保卡用。

在单位工作,缴纳公积金跟职工的户籍、学历无关。外来从业人员,无论是城镇户籍还是农村户籍,缴费标准与本市城镇户口职工的计算口径均一致。事实上,不少人都以为社保只有养老和医疗最有用。实则不然,失业、工伤和生育保险同样重要,一定不要忽视。

意外医疗险和社保医疗保险有什么区别


意外医疗保险,主要是保障被保险人在保险期限内因保险合同约定的意外事故导致产生合理且必要的医疗费用,保险公司将在约定的保障范围与保障金额范围内,依据保险合同约定承担相应的保险金给付责任。

意外医疗保险是指承保被保险人遭受到意外伤害所产生的治疗费用的保险。保险公司在设计此类产品时,均以此为标准将疾病、个人体质导致医疗费用做除外责任。这也是为什么很多人疑惑中暑不在意外医疗保险范围内的原因。另外保险公司在指定理赔标准时,均已医保规定医疗机构及用药范围做为理赔标准。进口药物、及在一些非社保指定医疗机构治疗都不在保险范围之内。

举例说明:如果被保险人被狗咬伤,如果注射进口疫苗,保险公司是拒绝理赔的。如果注射国产疫苗则是在理赔范围内。

对于意外医疗保险来说,它涉及到的范围还是比较广的,例如自然灾害像地震,泥石流,洪水等这些都是包括在内的,还有一些交通意外、旅行意外或者其他的意外因素导致的伤残,都是可以通过申请索赔来获得相关的补充的,在大多数的保险公司来说,对于意外保险的制定上,还会增加一些医疗保险,受害者可以凭借此保险来获得医疗费用的补偿或保险,这在一定长度上获得的利益还是非常不错的。

如何选择意外医疗保险

选择意外医疗保险时主要有这几个方面;

1.保险只负担因意外原因导致的医疗费,还是也包括因疾病原因导致的医疗费用。

2.是否全额报销,有无免赔额和免赔率。

3.在保险金额内有无分项要求。比如虽然保额同是1万元,但有的保险公司要求治疗费不能超过3000元,药费不等超过2000元等的条件限制,对消费者来讲,没有分项条件限制的当然更好。

4.有无次数限制,报销是“每次”不能超过保额,还是“每年”不能超过保额,如果没有次数限制,消费者一年可以理赔多次,对消费者会更加有利。比如,保额是1万元,如果一年中发生了3次理赔事故,那么,消费者最高可以得到3万元的赔偿,如果是按年赔付,则全年累计不能超过1万元。

5.对就诊医院有无限制。

投保意外医疗险的注意事项

另外,还要注意的是:意外医疗费用给付只包括发生保险事故180天内所发生的费用,有的意外事故的治疗期可能会超过180天,那么,对超过的部分,保险公司则不予赔偿。

还有,意外身故、残疾保险是以身故和残疾为给付条件的,和社会保险不冲突,消费者可以在多家商业保险公司同时得到理赔。

但所附加的医疗费用保险则是以实际费用支出为给付条件的,和社保不能重复报销,有社保的消费者要注意一下,这部分不要重复投保。同时,保险理赔范围也是以当地社保的报销标准为基础,社保不能报销的自费药,保险公司一般也不予赔偿。

意外医疗保险该如何选择才能够获得最佳的利益呢?像医疗费用这块,如果遇到意外伤残的话,一般在医疗治理期间是可以获得住院费用,医药费用等相关的费用报销的。

而一些有增值保险的话还可以享受到家人的住院补贴以及住院费用的补贴每日是在100元左右。我们在选择购买的时候要靠考虑到是否可以全额保险或者保险的比例,以及有没有免赔率的情况。尤其是对于一些分红型的意外保险来说,由于投入的比例比较大,所以在事故发生之后获得的补贴也是很高的,像一些投保在一年内还可以获得一万元左右的分红,但是这种是需要结合综合医保来看的。

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