此前，我们曾报道过城乡居民大病医保有望在十一问世的新闻。如今，大病医保两款示范产品新鲜出炉，对保险责任、保险理赔服务时限、赔付率等做出了具体说明，也让大家再次感受到大病医保的过人之处。
看点1
保险责任灵活可选
两款产品的投保流程完全一致，不过在保险责任方面却各有不同。A款产品并非真正意义上为大病保障而生，而是为了补偿高额医疗费而设计的一款产品，如果意外事故导致治疗费超过了被保险居民的承受能力也将获得保险公司的补偿。与此相比，B款产品的补偿范围较小，限定为保险公司对特定疾病所做出的赔付。至于市场普遍关注的何为特定疾病，B条款表述是指保险公司与当地基本医保主管部门协商后认可的并在保险单上载明的疾病，这具有一定的灵活性。
具体而言，A款产品的保险责任包括住院责任、特定门诊责任、普通门诊责任，后两项为可选项目，依据政府部门与保险公司协议而定；B款产品的保险责任则包括住院责任、特定门诊责任，特定责任也为灵活可选项目。
二者对住院的赔付方式均为对被保险人实际发生支出的住院医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分。保险公司扣除住院起付金额后，按大病保险合同约定的住院给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以大病保险合同约定的该被保险人的住院保险金额为上限。
值得注意的是，除了违法违规情况下医疗费用不能报销外，被保险人在港澳台地区，其他境外国家或地区的诊疗也被列为这两款产品的除外责任。
看点2
动态管理被保险人
为了方便费率制定，大病保险条款要求投保人(政府部门)应向保险公司提供投保群体医疗保险经验数据，同时为了对被保险人信息管理以及后续赔付，要求提供被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别和号码等，并对被保险人实施动态管理。
当政府部门需要增加被保险人时，需要书面通知保险公司审核，并按所增加的被保险人当年度基本医保起期和届满日来计算收取保费、承担保险责任。相比之下，减少被保险人的做法较为复杂一些。如对于未发生保险金给付的，保险公司向投保人退还该被保险人保险责任终止之日对应的未满期净保费；但已发生任何保险金给付或已发生大病保险合同约定的保险事故但还没有赔付的，保险公司不再退还未满期净保费。
此外，示范产品条款标明，一旦当地基本医保有关政策调整，对大病保险产生影响的，政府部门可与保险公司订立书面补充协议，对本年度因基本医保政策调整造成的额外赔款支出进行补偿。但是，在保险合同有效期内，保险公司不得解除合同，政府部门提出解除合同的，须征得保险公司同意并承担因此造成的保险公司已发生的相关费用。
看点3
提供一站式服务
尽管大病保险为政策性保险制度，也将遵循商业保险的理赔原则。示范条款明确了理赔时限，保险公司收到保险金申请人的给付申请书及相关证明资料后，将10日内做出核定；情形复杂的30日内做出核定；核定后确定属于保险责任的，保险公司在与保险金申请人达成给付协议后10日内履行给付义务；不属于保险责任的，保险公司将自做出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
在理赔方面，保监会要求保险公司积极提供“一站式”即时结算服务，对于尚未建立“一站式”即时结算服务的，保险公司应通过多种方式明确告知保险金申请人理赔所需资料，并在收到理赔申请后的协议规定时效内完成理赔结算。保险公司应当利用机构网络优势，积极探索为被保险人提供异地就医结算服务。
看点4
设定净赔付率上限90%
大病保险新政出台就确定了“保本微利、收支平衡”的原则，示范产品条款明确了风险调节机制，在承保理赔过程中设立风险调节基金来平衡年度盈亏。
大病保险示范条款明确设定净赔付率指标为85%，这将成为保险公司定价和调整定价的依据，保险公司可以对赔付率进行动态管理。
如净赔付率低于80%(含)，将保险费×(80%-净赔付率)的金额计入风险调节基金；如净赔付率超过90%(含)，对超过90%的部分由风险调节基金支付，基金不足以支付的部分，差额由当地政府部门补偿。这意味着保险公司净赔付率上限为90%，高于发达国家的相关标准。
同时，保险公司管理费用、有效人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传等支出及盈利将控制在一个区间内，上下限额为保费的5%。
对于风险调节基金，将由保险公司负责管理并定期向政府部门报告。大病保险示范产品也对基金进行了限制，仅用于超赔部分的补偿，不得挪做他用。合同期满后，基金剩余部分将转入政府指定账户。
大额医疗保险赔付
理赔程序：
⑴、满足申报大额医疗保险条件的，患者或亲属要在两日内填写《大额医疗保险申请表》，报送医保中心以供备案；
⑵、医疗终结后，患者(亲属)填写《报案登记表》、《理赔申请书》各一份；
⑶、复印各种有效报销单据；
⑷、患者如死亡，亲属要提供死者单位证明、委托书、受托人身份证复印件、户口注销证明等材料；⑸、患者(亲属)领取理赔金时，需带本人身份证，到医保中心和人寿保险公司办理有关手续。
申请条件参保人员本年度医药费报销超过基本医疗保险封顶线以上部分。
申报材料
1、 患者身份证；2、诊断书；3、定点医院处方；4、入、出院证明；5、医药费用收费明细清单等。
对自己的商业健康险做次“体检”
对于10亿多城乡居民而言，大病保险的推出无疑是一件好事。这样可以化解因病致贫、因病返贫的难题。
不过，政府部门在为当地居民投保这一保险时，不免会与商业保险的保障和赔付重叠。
据了解，商业重疾险多为定额给付型的，即只要被保险人患有商业保险合同约定的重大疾病，就可以依据合同规定获得保险金，并不受医疗费用开支、住院开支等的影响。而住院医疗型商业健康险则很有可能与大病保险的责任范围相交叉。也就是说，这两类保险均为费用补偿型保险，凭借实际医疗费用发票由保险公司按比例支付，大病保险和商业保险仅能选其一来获得补偿。
在这里，建议参与大病保险的城乡居民应，应该对自己的商业健康险保单做一次全面“体检”，以备不测之需。
相关知识
大病保险，7月1日起 城镇居民大病医保实现“全覆盖”
居民患大病后产生的高额医疗费，很容易造成这些家庭“因病返贫”、“因病致贫”。从7月1日开始，石家庄市城镇居民可以通过基本医保和大病保险，最大程度避免“因病返贫”现象。
从7月1日起，在石家庄市所有县(市)城镇居民基本医疗保险实现市级统筹的基础上，不仅市内6区实现了城镇居民大病保险，正定、平山、行唐等13个县(市)也正式启动实施城镇居民大病保险。
在一个结算年度内，居民大病保险赔付最高限额为18万元，加上城镇居民基本医保基金支付最高限额的12万元，城镇居民医疗保险最高支付限额将达到30万元，和此前石家庄市实施的大额补充医疗保险相比有了很大进步。
市医保中心李国伟：以前一个结算年度内最高能报销15万元，加上城镇居民基本医保基金支付最高限额的12万元，一共27万，现在实施的30万元比原来多报销了3万元。
实施大病保险后，不仅报销最高限额变高了，赔付比例也不一样了。参保居民在基本医疗保险报销的基础上，个人负担医疗费超过2.3万元以后，可以享受“大病保险”，个人自付医疗费数额在起付标准及以下的，大病保险基金不予赔付。
超过起付标准部分，按自付医疗费用额度分段确定赔付比例。起付标准以上至30000元部分赔付50%，30000元以上至60000元部分赔付53%，60000元以上至90000元部分赔付56%，90000元以上至120000元部分赔付60%，120000元以上至最高赔付限额赔付65%。
市医保中心李国伟：根据新老政策衔接过度和计算机网络情况，大病保险分3个方面：正定、栾城、藁城参保居民从今年1月1日起可享受城镇居民大病保险待遇;新乐、鹿泉、赞皇、矿区待商业大病保险协议到期后，于明年1月1日起参保居民可享受城镇居民大病保险待遇，其余平山、井陉等10个县市参保居民从市级统筹实现联网后可享受城镇居民大病保险待遇;
按照规定，大病保险由政府主导，商业保险机构承办，个人不多交钱。
市民潘先生：这项政策肯定非常好，这样大病以后政府给报销的就多了，家庭的压力就更小了，从一个方面来说，也是提高了老百姓的生活质量。
保障计划，退休患大病能否参加互助医保？
为實现上海市政府提出的多层次医疗保障体系，市总工会推出了4项面向职工的医疗保障计划，其中一项是面向退休职工的医疗保障计划。这些保障计划的原则是“个人自愿、工会组织、集体投保”，资金的筹措采用“个人交一点、单位出一点、工会帮一点”的办法，建立起全市性的、有数百万职工参加的互助互济组织。考虑到非正规劳动组织、破产企业、歇业企业及失业后退休的职工(简称“散户”)的需求，上海市职工保障互助会从2002年开始，每年4月接受“散户”参加互助保障计划。今年“散户”参续保时间为2006年4月1日至4月25日，需要参保的人员到市总工会职工保障互助会街道(镇)的工会服务点办理。参加“退休职工住院补充医疗互助保障计划”的人员，必须是享受“上海市城镇职工基本医疗保险办法”的人员，其中包括：1，破产、歇业企业的退休职工；2，到退休年龄并已领取退休证的原失业人员；3，到退休年龄并已按月领取社保局退职费的退职人员。另外，在2006年4月份以后因失业、丧劳办理退休手续(享受城保)的新退休“散户”，如需参加“退休职工住院互助保障计划”，可在办理退休手续后两个月内，持《个人养老金核定表》复印件到街道(镇)工会服务点办理参保手续。
大病保险与大病保障能带来双重保障吗？
随着中国经济的发展与医疗水平的提高，中国居民看病的费用不断提高，为此，政府不断加大大病保障范围，力求为消费者减轻经济负担。
17日，山东省人民政府办公厅印发《关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见（试行）》，提出在全省开展新农合重大疾病医疗保险工作。从2013年1月1日起，我省将提高新农合大病保险补偿标准。在新农合报销的基础上，对儿童白血病等20类重大疾病的高额合规医疗费用再给予补偿，个人最高年补偿限额为20万元。
“纳入新农合大病保障范围的大病，国家要求政策范围内报销比例不能低于70%。”省卫生厅相关负责人表示，对这些病一般不区分医院等级。
菏泽的李明友说，孩子得了较为严重的先心病，在济南大医院做手术花了5万多元，回家报销了3万多，挺好的。但是对于大病保险的政策，李明友提出了疑问。“这次纳入大病保险的20种病，和之前新农合的大病一样，那是不是两个政策都可以享受呢?我这种自己负担的2万元，是不是能再报销啊?”对此，省卫生厅相关负责人表示，对于此问题相关部门正在研究，具体处理方式还没确定。
大病保险与大病保障一样吗？大病保障是当参保人被确定是重大疾病之一时，可以得到一次性的补偿。然而，社保和商业保险对于大病的保障是不一样的。
重大疾病保险是为保障某些重大疾病给病人带来的灾难性的费用支付的风险，被保人一经确诊罹患该合同所定义的重大疾病之一，立即一次性支付保险金额，以缓解重大疾病所产生的巨额医疗费用给病人及其家庭带来的经济压力。
国家实行社会医疗保险，看病变成国家承担一部分，个人承担一部分的报销模式，社保报销目录之内的药品治疗费双方共同承担，而社保目录之外(包括进口药，器械)完全由个人承担，而对于很多家庭不能承担的重大疾病费用由于社保报销比例比较低，所以家庭只能通过商业保险来补充。
社保的大病保险属于报销型(根据钱花的多少来报)，就是说如果一个家庭有人患了大病，自己先要拿出钱来看，然后社保根据咱们的用药和治疗情况，去掉个人承担部分和进口药、器械等部分，最后剩余的钱才会到达咱们手里面，根据现在的社保额度，去掉自费部分，大病报销一般在10万左右。
商业保险的大病一般属于提前给付型，简单说就是根据保额赔，比如一个人购买了20万额度的商业大病保险，如果患了大病，无论患病的人花费多少，保险公司就根据当时购买的额度进行一次性赔付，买了20万就赔20万(不是根据钱花的多少来报)，赔付只需要医生诊断证明书和病例等资料就可以了。
什么是大病医保 什么病又属大病医保
什么病属大病医保，大病医保的保障范围应该有多大？从8种疾病扩展到12种，从12种增加到20种，似乎大病医保制度保障的就是大病，通过将更多病种列为“大病”、纳入保障范围来降低民众负担。但是，现实情况是复杂的：有些并不太“大”的疾病，由于各种原因导致治疗费用较高；有些慢病需要长期治疗，开销同样很大；有些伤残性疾病治疗费用很高，却不在20种大病之列……可以说，即使再增加几十个大病病种，可能也无法照顾到各种情况，难以完全避免农民“一人得大病，全家陷困境”。大病医保中的“大病”是指医疗费用较高的疾病，而不是仅指严重的疾病，是指费用，而不是指病种。
现就建立本市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度，提出如下实施意见：
一、什么病属大病医保之工作原则
建立城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度，应坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方面承受能力相适应的原则；坚持个人参保缴费、政府适当补助、互助共济、多方筹资的原则；坚持以收定支、确保基金合理支出的原则；坚持以大病统筹为主、保障城镇居民大病医疗需求的原则；坚持政府组织、属地管理、部门配合、齐抓共管的原则；坚持统筹安排，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展的原则。
二、什么病属大病医保之参保范围
（一）凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且年满60周岁的居民，应当参加城镇无医疗保障老年人大病医疗保险。
具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且女年满50周岁的居民，可参照本实施意见参加城镇无医疗保障老年人大病医疗保险。
（二）凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校（以下统称各类学校）就读的在册学生，以及非在校少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童），应当参加学生儿童大病医疗保险。
三、什么病属大病医保之缴费标准和基金管理
（一）城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金由财政补助资金、个人缴纳医疗保险费和社会捐助及其他渠道筹集的资金组成。
城镇无医疗保障老年人大病医疗保险筹资标准为每人每年1400元，其中个人缴纳300元、财政补助1100元。
（二）学生儿童大病医疗保险基金由财政补助资金、个人缴纳医疗保险费和社会捐助及其他渠道筹集的资金组成。
学生儿童大病医疗保险筹资标准为每人每年（按学年）100元，其中个人缴纳50元、财政补助50元。
（三）享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇无医疗保障老年人、学生儿童，以及参照《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》享受医疗待遇的退养人员和退离居委会老积极分子，个人缴费由所在区县财政给予全额补助。
（四）城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险财政补助资金列入财政预算，由财政按实际参保缴费人数拨付，补助资金由市和区县财政各负担50%。
什么病属大病医保？农村居民重大疾病的医疗保障从2010年6月开始启动，先是以农村儿童的先心病和急性白血病这两个病开始。不久前，卫生部副部长刘谦在新闻发布会上表示，将继续推进儿童先心病、白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染等8类重大疾病保障工作，并开展血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12类重大疾病的医疗保障工作。农村大病医保扩大至20种重大疾病，符合救助标准的贫困人群，患病报销比例将达90%。
新农合20种重大疾病保障，属于基本医疗保障范畴，是针对诊疗规范、医疗费用高、预后较好的病种，直接提高新农合对这些病种的报销水平。但是这20种重大疾病所需的治疗费用都非常巨大，轻则几万重则几十万。而且，在使用药物和医疗设备上还有诸多限制。所以，在经济能力许可的情况下购买一些商业保险作为补充，也是为自己与家庭的健康投资。
用商业险作为社保的补充并不需要投入太多，而且20种重大疾病的保障也基本包含在内。像平安少儿综合险专为30天-18岁儿童设计的综合保障计划，涵盖人身意外、意外医疗、疾病身故和15种儿童常见重大疾病，同时提供意外医疗救援和垫付、意外住院津贴等服务，全年保障最低仅需170元。
大病医保给力升级 哪些病可大病医保
医改以来，国家在推行新农合的同时，也在逐渐把保障的重点向大病转移，向家庭贫困的农民倾斜。除了提高报销标准，肺癌、胃癌、终末期肾病等20种疾病全部纳入大病保障范畴之内，困难农民还将额外得到15％的民政医疗救助基金，这样加起来报销比例不会低于90％。
1、哪些病可大病医保？哪些人可以参加大病医疗互助保险？成都范围内参加了基本医疗保险的城镇职工和城乡居民；在大病医疗互助补充保险实施前参加《成都市补充医疗三》且连续不断缴费的人员。
2、哪些人可以不交费直接享受大病医疗互助补充保险待遇？不缴纳基本医疗保险费且继续享受基本医疗保险待遇的退休人员。
3、哪些病可大病医保如何参加？有单位的职工由单位缴费参加保，没有单位的由个人交费参保；单位和个人到医疗关系所在地的医保经办机构办理；城乡居民可在筹资期有街道，村统一组织办理参保，也可到医保机构办理。
4、大病互助补充医疗保险的封顶线是多少？一个自然年度内大病互助补充医疗保险金为 个人支付的医疗费累计不超过40万元。
5、哪些病可大病医保如何报销？参保人员发生符合报销的费用在定点医院直接办理结算。
6、参保人员异地发生的住院费用，大病医疗互助补充保险如何报销？办理了异地安置手续或因急，抢救住院发生的费用，由本人先垫付，出院后３个月内，带上相关资料到参保地办理；有基本医疗保险的先报销基本医疗保险在报销互助补充医疗。
7、门诊特殊疾病还能互助补充医疗保险报销吗？城镇职工和城乡居民发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊特殊疾病费用在享受节本医疗保险待遇的基础上 还能享受大病互助补充医疗。
8、原来的补充保险还能用吗？在保险有效期内可继续享受，报销次序为：基本医疗保险，大病医疗互助补充保险，原补充医疗保险。但是报销之和不能超过一次性住院费用之和。
“一人得病，全家返贫”。自往年８月底，国家公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，我国将建立大病补充医保报销制度后，这种说法以后可能将不存在。半年多过往了，这项惠民政策到底该怎么执行？得了大病的市民该怎么办？
目前，哪些病可大病医保？ 记者从北京市社保局咨询热线12333了解到，患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗及肾移植术后需长期服用抗排异药治疗的参保职员，可提出“特殊病种”申请。 具体如何申请呢？在北京市，参保职员发生的医疗用度在大病医疗统筹基金支付报销范围内的，须由企业将职工的相关材料交由社保经办机构办理支付报销手续，或者由居民直接提交社保经办机构。参保职员要持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证实”，到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医保办公室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”，按要求填写后携带《北京市医疗保险手册》，到参保区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批。经批准后，个人保存一份“审批单”，另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。 补充后哪些病可大病医保？包括儿童白血病、尿毒症、儿童先天性心脏病等8类大病保障，在1、3左右的统筹地区，也将肺癌等12类大病纳进保障和救助试点。 补充后的大病医保现在能享受吗？重庆市人力社保局医保处副处长郑文杰说，目前全国各地特别是直辖市，都在紧锣密鼓的政策出台过程中，预计最迟今年上半年，大部分地区会有文件出台。 有了补充大病医保之后，大病能报销多少呢？《意见》规定，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50％。郑文杰表示，因地区不同，参保方式不同，缴费档位不同，报销额度会有差异。拿重庆市来说，采取的是门路性报销，比如在基本医保报销完的基础上，自负金额在5000--10000元的给予50％的报销，10000--15000元给予55％的报销，总之是自负金额越高，报销额度也越高。这些年来，重庆市的报销上限，从3.2万逐年上升到了53.2万元。
大病医保，保监会下发《办法》 规定大病医保市场准入退出条件
自从去年8月30日六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，“大病医保”逐渐为世人所熟知。
《意见》对城乡居民大病保险如此定义：在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。
实施一年
“由于中央政府比较重视，自从去年六部委联合下发《意见》后，各地方在大病医保的推进力度上还是很大的。”南开大学经济学院保险学系教授朱铭来如此评价大病保险近一年来的成果。
据了解，大病保险自启动以来，已经在全国21个省的84个地区试点，截至今年6月底，覆盖人数超过2亿人。未来大病医保覆盖的人数可能超过10亿人。从保障程度来看，尽管各地对大病医保制定的报销比例不一，但都高于国家限定的50%，部分地区超过90%，不少地区甚至没有设定报销额度上限。
各地纳入大病医保的疾病范围也在不断拓宽，达到20种甚至更多。从统筹层次来看，青海、山东等省份率先实现全省范围内统筹，内蒙古、广东、福建、浙江等地则先在部分市(县)试点。
在商业保险公司的参与方面，保监会下发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，从偿付能力、资产(本)规模、专业条件等多方面规定了大病医保的市场准入退出条件，目前共有34家保险公司获得经营资质，其中人身险公司和财产险公司各占一半。
不过，朱铭来坦言，由于实施时间并不长，所以对大病医保的“绩效”考核下结论还为时过早。然而，大病医保面临的一些问题却已经渐渐浮出水面。“去年保监会一位领导带领一个大病医保的项目团队做课题研究的时候，就担心可能存在保险公司恶性竞争，因为保险行业向来容易出现价格大战，通过对今年上半年各地方运作的观察，他们发现，在一些地方政府的招标过程中，的确出现了恶性竞争。保险公司的投标本应该是根据发病概率、医疗费用、人口规模等等综合因素做出科学测算，但是很多保险公司为了抢占市场，基本是拍脑门决定。一些长期经营健康险、资质不错的专业健康险公司反而在竞标中败下阵来。”朱铭来介绍说。尤其是在新农合医保的招标中，由于各地方的卫生主管部门之前缺乏相关的管理团队和经验，更容易出现这一现象。
“在前端定价不严谨的情况下，当大规模赔付到来时，保险公司有可能通过压低赔付比例的方法达到财务平衡，这就可能造成社会不稳定。”朱铭来提醒说。当然，也有一些保险公司担心经营前景不乐观，因此在一些地方大病医保的招标中也出现流标现象。
商保角色
今年年初，时任上海市副市长的沈晓明在接受媒体采访时表示，上海暂时不考虑在大病医保中引进商业保险。然而，根据《意见》规定，大病医保需要采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。
社会管理职能市场化运作所做的尝试其实是大势所趋。美国CAS保险精算公司合伙人、北美精算师张明认为，之所以交给商业保险公司运作，是由于商业保险公司更具有专业优势，可以提高运作效率。“国内的商业保险公司在住院医疗保险产品的设计方面也积累了不少经验，今年6月份，国内第一套人身保险业重大疾病经验发生率表通过评审，也为产品设计提供了更加科学的依据。”
上海市的态度却颇值得玩味。事实上，在大病医保试点之初，各方面关于商业保险公司在大病医保中所发挥的作用就持有不同意见。今年5月份，在中国医疗保险的一次研究会上，一位中部省份的地方社保局局长就抱怨说，早些年在试点城镇职工的大病统筹保险时，一开始他们也是交由商业保险公司承保，但是随着社保机构管理水平的逐步提高，他们发现商业保险公司的要价过高。于是再次招标的时候降低定价，但是商业保险公司就抱怨没有盈利。如今，中央要求大病保险必须交由商业保险公司承办，他们认为应该根据各地方社保系统经营管理能力，具体问题具体分析。
事实上，由于《意见》规定“遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率”，保险公司真正市场化的空间并不大。“地方政府给出覆盖人口、基金余额、报销比例，再加上封顶线等条件，保险公司在框架里设计产品，约束条件相对比较多。”朱铭来认为。
据朱铭来介绍，城镇职工大病统筹医疗试点商业保险公司承保时出现了“一年赚，两年平，三年赔”的现象。“之所以这样，是因为一开始大家对于大病统筹并不太熟悉，过一两年赔付水平就上来了。“聪明”的商业保险公司就选择在第三年终止合同，希望这种现象不会发生在大病医保上。”事实上，此次《意见》中也规定，招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，合作期限原则上不低于3年。
尽管保监会的相关文件和《意见》都要求保险公司与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接，但是在短期内能否实现也是一个问题。此前某地方城市为了提高保障程度，采取从商业保险公司购买的方式实现了全民意外险覆盖。但是不少市民抱怨报销程序繁复而且需要全额垫付。“在相关的信息系统没有实现对接的情况下外包给商业保险公司，它们的服务管理能力能否跟得上是个很大的问题。因此，在招投标过程中应该选择在技术投入跟得上、数据系统对接有经验的大公司。”朱铭来认为。
异地结算
事实上，大病保险之所以交由商业保险公司运作的另外一个政策意图是希望能够提高统筹层次。由于现行的基本医疗保险是属地管理，多以市县为统筹单位，层次较低，而商业保险公司的管理模式是总━分公司式，希望交由商业保险公司运作这种模式可以打破基本医疗保险的地区分割。然而，由于尚未实现异地结算，这也就成了伪命题。尽管《意见》鼓励探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力，但目前绝大部分大病保险试点还是在市(地)级统筹。
根据保险的大数法则，提高资金的统筹层次可以更好地降低风险，另外，随着城镇化加快，大批农民工进城，尤其是一些劳务输出大省(市)出现基金结余，而劳务输入城市的医疗需求增加，因此近年来关于医疗保障异地结算的呼声也越来越高，一些试点城市也已经开始尝试。今年7月份，《黑龙江保监局关于规范发展黑龙江保险业的意见》发布，根据要求，大病医保将实现“一站式”服务和异地结算服务。同时，新农合全国医保平台也在一些省份开始试点。
不过，实现异地结算，提高统筹层次最主要的困难不是在技术层面，而是在医疗资源分布的不合理上。“优质医疗资源集中在大城市，一些不发达省份的城镇居民和新农合医疗基金结余较高，真实状况并不是其管理水平有多高，而是当地医疗资源较差，很多病人宁愿选择自费去京沪这样的城市看病。所以，一旦实现异地结算，一些具有优势医疗资源和劳动力输入城市的基金消耗可能会加速。”朱铭来认为。经济发展水平较高的城市，城乡居民基本医疗保障并轨，经过近年不断调整，基本医疗保障的水平已经相对较高，在此基础上再实施大病医保，基金的资金压力就比较大。
事实上，医保基金的捉襟见肘已经从优质医疗资源丰富、基金管理水平高因而结余较少的地区体现出来了。此前传闻上海医保基金统筹部分透支，不过官方予以否认。《意见》规定大病医保的资金来源是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。
城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。对于这些地区，意味着要么延迟推出大病医保试点，要么提高城镇居民医保和新农合的筹资标准。此外，为了防止出现大病医保资金不堪重负，一些地方在试点文件中规定了赔付的上限额。
儿童大病医疗保险应全覆盖
专家：政府应推动儿童大病医保全覆盖
7月10日，在中国红十字基金会与中国公益研究院等机构联合召开的"天使·守望首届中国儿童大病救助论坛"上，公益界人士对由多家民间组织发布的《中国儿童大病救助现状与慈善组织参与报告》（下称"报告"）进行解读。
《报告》称，公益组织大多选择募集医疗费用救助大病患儿，但由于投入高，见效慢，捐助人积极性不高，导致筹资难。
对此，专家建议，政府应推动儿童大病医保的全面覆盖，并在未来建立全国儿童福利服务体系，从制度上解决大病儿童的困境。
儿童大病致家庭贫困
医保报销政策和资金额度限制下，重大疾病治疗的自付部分仍然让一些贫困家庭不堪重负。
在参与"天使·守望首届中国儿童大病救助论坛"之前，中华少年儿童慈善基金会9958儿童紧急救助中心负责人王昱仍在为全国各地打热线来求助的大病患儿四处奔忙，联系救治医院并进行筹款。
王昱说，热线设立的第一年，9958总共收到救助热线21652条，当年救助1256名患儿，涉及白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤等42个大病病种。
王昱表示，95%的求助患儿来自农村贫困家庭，其中80%都有新农合，只是所患重大疾病的医保报销比例小，"有时能达到30%就很不错了"。
据中国公益研究院常务副院长高华俊介绍，按照中国对重大疾病的定义，自付费用超过上一年度产生人均可支配收入的部分，会产生灾难性医疗支出，即需要外部慈善机构的救助。
2003年和2007年，中国开始建立新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险（放心保）制度，儿童被纳入社会保障体系中。
2010年，中国开始重点关注0-14岁白血病、先天性心脏病患儿的救治问题，涉及20个重大疾病病种。其中，自付费用超过一年人均可支配收入的部分可再次报销50%。
大病医保，北京市将出台大病医保制度 旨在减轻患者负担
基层用药取消药品加成
不少市民反映到社区医院开不了适合自己的药，市医改办主任韩晓芳表示，老百姓在社区拿不到合适的药，这个问题比较突出，今年本市医改部门将解决常用药、慢病用药与社区医院的衔接问题，本市将出台基本药物目录，确保大医院看病后可在社区拿到相应药物，让老百姓就近方便取药。
今年年内，基层用药将全部取消药品的加成，实现进价销售。韩晓芳提醒患者，去社区医院就诊除药物和诊疗费便宜外，社区医院报销比例也较高。
建大病医保制度
目前本市医保实现了全人群覆盖，保障水平也逐年提升。不过仍有市民反映，得了大病之后，医保报销之后依然是沉重负担。
对此，韩晓芳谈到，按照国务院的要求，本市也要建立大病医保制度。目前有关部门已经拿出了基本方案，力争上半年能够出台北京市的大病医保制度，解决大病致困、因病返贫等问题。
医事服务费可调整
“医药分开试点实施后，非重点专科主任医师和副主任医师挂号受到较大影响。”韩晓芳表示，相关部门正在研究，如果不合适，可以调整医事服务费价格档次。
北京目前在五家试点医院试行医事服务费制度，取消药品加成和挂号费。普通号、副主任医师、主任医师、知名专家分别收取医事服务费每人次42元、60元、80元、100元。医保相应报销每人次40元。个人分别自费2元、20元、40元、60元。
有市民反映，在一些医院的非重点科室，一些主任医师没有多少病人。韩晓芳解释，医事服务费的推出是为了通过价格杠杆作用，让患者更理性地选择医生就诊。目前有关部门正在评估研究相关政策，看价格档次是否需要再调整，从而充分调动各个层级医务人员的积极性，也让患者就诊分布更合理。
我国哪些病可大病医保
目前，哪些病可申报“特种病”，享受大病医保？
从北京市社保局咨询热线12333了解到，患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗及肾移植术后需长期服用抗排异药治疗的参保人员，可提出“特殊病种”申请。
具体如何申请呢？在北京市，参保人员（职工参保或者居民参保）发生的医疗费用在大病医疗统筹基金支付报销范围内的，须由企业将职工的相关材料交由社保经办机构办理支付报销手续，或者由居民直接提交社保经办机构。参保人员要持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”，到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医保办公室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”，按要求填写后携带《北京市医疗保险手册》，到参保区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批。经批准后，个人留存一份“审批单”，另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。
补充后的大病医保有哪些？包括儿童白血病、尿毒症、儿童先天性心脏病等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区，也将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。
补充后的大病医保现在能享受吗？重庆市人力社保局医保处副处长郑文杰说，目前全国各地特别是直辖市，都在紧锣密鼓的政策出台过程中，预计最迟今年上半年，大部分地区会有文件出台。
有了补充大病医保之后，大病能报销多少呢？《意见》规定，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。郑文杰表示，因地区不同，参保方式不同，缴费档位不同，报销额度会有差异。拿重庆市来说，采取的是阶梯性报销，比如在基本医保报销完的基础上，自负金额在5000—10000元的给予50%的报销，10000—15000元给予55%的报销，总之是自负金额越高，报销额度也越高。这些年来，重庆市的报销上限，从3.2万逐年上升到了53.2万元。
保障型产品，80后人群购买保险首选保障型产品
如今很多80后已经成为社会的中流砥柱，他们事业成功，家庭幸福，因此，他们更注重购买保险来提供保障，对此专家建议，80后人群选购保险时应优先考虑保障型产品。
80后较以往更为关注保险
时下，80后人群的生活态度大多是未来的钱现在花，觉得保险离自己很远，等以后再买也不迟。而且在以往的观念里，保险都是由父母或者供职的企业代为购买。但是，随着全社会保障意识的逐步提高，也有不少年轻人开始主动了解保险产品，对自己的人身健康防患于未然。
业内人士表示，80后客户相比以往多了2至3成。绝大多数年轻投保人的共同特点是：工作几年，能够负担保费，对保险产品的接受程度较高，以寻求健康人身上的保障。
提早投保可防患于未然
80后人群在不断满足自己物质及精神生活的同时，如何为自己的生活做好保障，已经显得尤为重要。如今，年轻人承担来自生活方式和就业方面风险的能力较强，而抵御健康及财务风险的措施相对不足。事实上，许多疾病以及新科技带来的亚健康状态已侵袭到或者潜伏在年轻人身上。因此，不能因为年轻而忽视保险，应该从现在起未雨绸缪，有计划地开始购买保险。
专家指出，80后人群正处于事业和生活刚刚起步阶段，自身抵御经济风险能力较弱，同时，这个年龄段的人多为独生子女，要开始考虑父母日渐年长，一旦自己遭遇不测，至少在经济上能够得以弥补。由此可见，保险作为一种很好的理财工具，合理地搭配险种，能够在年轻人罹患疾病或者意外而最需要钱的时候，相对减轻家庭负担。
80后投保首选保障型产品
专家建议，80后人群在选择保险产品时，应该优先考虑保障型产品。保障方案需要侧重范围广、费用低和保障高三个特点。因此在险种选择上，可优先考虑购买纯保障型产品，如意外险。另外，还可以购买重大疾病保险，以应对重大疾病高医疗费用的风险。一旦患重大疾病，保险公司将根据合同给付保险金额，被保险人可先行取得保险赔偿，以支付巨额医疗费用。大病保险通常保障期间较长，包括10年、20年乃至终身。业内人士建议，80后选择重大疾病保险金额为其年收入的2到3倍为宜。
小编表示，80后可以提早投保，来防患于未然，从而给家人和自己提供最好的保障，在保险种类上，可首选保障型产品，确保保障全面。
