张女士因工作过于劳累一直脸色不好，一日在公司终于腹痛难忍，并不停呕吐，随即被公司同事紧急送往医院治疗。后被诊断为急性胆囊炎。经内科保守治疗后，张女士半个月后出院，共花费了8500多元。
因为张女士的公司给员工都投保了团体住院医疗险，于是张女士很顺利的以相关理赔单据在这家保险公司理赔报销了近6000元。
张女士突然想起年前因为一个同学做保险，曾因此投保过一份其他保险公司的住院医疗保险。张女士想这次不但能够全部报销掉花费，还能多出一部分出来，岂不太好啊！
张女士随即以相关的理赔材料再去理赔时，可是出乎张女士意料的是，保险公司只理赔赔偿了1千多元，保险公司解释说按照条款赔偿内容和比例，本可以理赔7千多元，但是考虑到你已经从其他保险公司获得理赔6000元，所以这部分6000元不能再赔偿。
张女士非常气愤和不解，认为：“我在其他保险公司理赔，那是因为我买保险享有的权利，在你这里我也应该同样享受同等的权利，应该按原额7千多元赔偿给我”。
事实上，像张女士这样的消费者非常多，拥有多种医疗费用报销渠道，如基本的社会医疗保险的报销、企业单位的福利报销、企业投保的团体医疗险理赔报销、其他个人自己购买的一家或多家保险公司医疗险的理赔报销。
首先保险公司这样的做法对吗？其次，像张女士这种有多种医疗费用报销渠道的情况，我们该如何进行合理的医疗理赔？
根据理赔性质，医疗险分为：补偿型、给付型
补偿型，险种名称上一般含有的表述：“报销”、“补偿”
给付型，险种名称上一般含有的表述：“津贴”、“给付”
简单解释，补偿型，即是要根据实际医疗花费的票据为限制标准进行报销理赔；给付型，是和实际医疗花费没有关系，只以相关诊断结论或实际住院时间证明进行直接给付。
下面列举了这两支类型医疗险的常见条款，可以比较一下：
“被保险人因疾病住院，本公司将按实际住院天数减3天乘以住院津贴日额，给付疾病住院津贴保险金，最高以90天为限。”——给付型
“本公司将按其在医院实际发生的合理必要的费用支出，在扣除其他从政府，社会福利机构或医疗保险所得给付后余额的百分之八十给付保险金。”——补偿型
常见的给付型医疗险有：重大疾病保险、手术津贴保险、住院每日补贴医疗保险。
重大疾病保险，一般都是给付型的，就是特别提示，这种方式仅针对小额费用医疗情况，一旦涉及到社会统筹部分的，切不可如此操作。
情况二、企业单位或其他社会福利报销
我们知道，保险公司医疗费用理赔时，判断有没有从政府，社会福利机构或医疗保险所得给付的依据，就是在医疗费用单据上。如果你有单位或其他渠道的报销，尽量不要直接提供费用发票的原件，如果可能用复印件替代，后再以原件到保险公司进行理赔。
如果你可以通过企业或其他渠道来报销，有些企业是不管你的费用发票上是否有保险公司的理赔记录的。在这种情况下，我们是自然是先到保险公司理赔了（费用发票盖章注明后是退还给本人的），然后再以此发票到企业或其他渠道报销。
情况三、涉及多家保险公司理赔报销
主要是确定理赔次序，各家保险公司的理赔比例和规定是不同的，看怎样的次序而能够获得最大的理赔额度。
比如说案例中的张女士有8500元属于合理的医疗费用可以理赔。投保有两家保险公司的医疗险，主要责任条款如下：
1、 A公司将按其在医院实际发生的合理必要的费用支出，在扣除其他从政府，社会福利机构或医疗保险所得给付后余额的百分之八十给付保险金。
2、 B公司将按其在医院实际发生的合理必要的费用支出，在扣除其他从政府，社会福利机构或医疗保险所得给付后余额的百分之九十给付保险金。
理赔顺序1－2，第一次：8500×80％＝6800元，第二次：（8500－6800）×90％＝1530，合计所得理赔为：8330元；
理赔顺序2－1，第一次：8500×90％＝7650元，第二次：（8500－7650）×80％＝680，合计所得理赔为：8530元。
结果可见所得是不同的。还有的条款更有出入，结果差别可能更大，你不妨按照不同顺序测算一下。
最后特别声名的是，上述处理问题的方式均以常见情况为基础，切不可完全照搬，一定要认清保单条款，这才是维护自己权利利益的真正武器。
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到底是保险公司骗人？还是你在骗保险公司？
每天都有大量的保险理赔申请被保险公司拒绝，自然就有不少人开始到处宣扬保险都是骗人的。但事实确实，大量拒赔案例，其实都是被保险人在骗保。
今天咱们就来聊聊骗保那些事儿。本文主要内容如下：
一、常见骗保类型
1、带病投保
很多人让他买保险时总舍不得，总觉得自己不会那么倒霉发生大病。等真生病了，又开始后悔没有早买，可是这时由于健康告知的存在，正常买保险已经不可能了。那怎么办呢？于是他们灵机一动，想到了骗保。
比如有些人体检查出了三高或者其他慢性病。怕以后引发重大疾病，于是想到了购买保险。但正常投保已经无法通过健康告知，怎么办呢？
有的人是在体检中心或者小医院查到的疾病，以为投保时故意隐瞒病史以后申请理赔保险公司也不会发现。
有的人则是在个别不懂装懂或者利益熏心的销售人员忽悠下，了解到了一个“2年不可抗辩”条款。以为只要拖到2年后再申请理赔，买保险之前隐瞒了什么病情保险公司都只能无条件理赔。
比如前两年震惊保险圈的医生骗保790万大案。
无锡一家医院的医生高建业根据自己医学经验判断自己可能得了甲状腺疾病，于是通过所在医院私自拍片，发现可能是患有甲状腺乳头状癌。
而高建业妻子正好是保险从业人员，于是两人决定购买巨额重大疾病险骗取保险金。两人先后在13家保险公司购买了总保额790万元的重大疾病险。随后，高建业用“高飞”的假名到甲状腺专科医院进行确诊。
在保单等待期到期后，高建业随即进行了甲状腺乳头状癌切除术，并向13家保险公司申请理赔790余万元。
不过好在保险公司发现了端倪并报案，最终公安机关甄别了3万余条就诊信息，并请甲状腺疾病医学领域的专家进行比对，查到了患者高飞就是高建业，确定了其等待期内确诊的事实，成功告破了这件诈骗案。
类似的巨额骗保案还发生在意外险、寿险中。
2、故意伤害他人骗保
四川某男子为了付首付买房，再加上对母亲的不满，于是给母亲购买了40万的意外伤害保险，几个月后将母亲残忍杀害，并伪造成意外触电的假象。
天津某男子给妻子购买了多达11份人身保险保额高达2676万，随后在和妻子、女儿去泰国旅游时将妻子按入水中让她溺水而亡，随后假装发现妻子意外溺水进行报案。
贵州某男子与前女友有一个儿子，年仅七岁，由于孩子生活和学习问题，招致其心生厌恶，于是给孩子购买了数份保额不等的意外保险，随后在孩子睡觉时用被子捂死，并打开煤气意图伪造煤气泄露中毒死亡的假象。
以上亲人残杀而骗取高额保险金的事件只要上网一搜就能找到不少。在金钱诱惑面前，亲情、感情都能一文不值，实在令人唏嘘。
二、骗保的恶劣影响
一款保险产品在定价的时候，都会预估它未来的赔付率有多少，从而决定是卖贵一点还是便宜点。
比如百万医疗险和小额医疗险，一个几百万的保额，一个只有一两万的保额，价格却差不多。
因为百万医疗险虽然保额高，但是由于有1万免赔额的存在，实际理赔率并不高。因为有数据显示，三甲公立医院的人均医疗费，刚好不到1万元，也就是说大部分看病住院的情况，都用不到百万医疗险。
而小额医疗险虽然只有一两万保额，但由于只有几百块甚至0免赔额，赔付比例是远高于百万医疗险的。
正所谓聚沙成塔，小额医疗险虽然赔的少，但是赔的多导致实际成本跟百万医疗险差不多。
所以如果成功骗保的情况过多，会导致产品实际赔付率远超预估，保险公司发现成本上升，只有涨价甚至停售该产品。
还有大家在购买医疗险时，经常会看到投保须知中会除外一些地区的医院，很多人不知道为什么。其实就是因为这些地区出现大量医院联合病人一起骗保的行为，保险公司无奈之下把这些地区的所有医院都纳入了黑名单。例如，某条款就规定北京市平谷区、密云县、怀柔区所有医院不保。
所以为骗保行为最终埋单的是正常购买保险的消费者。好好的被无端涨价，白白付出了额外的保费，被纳入黑名单地区的消费者，看病只能舍近求远，你说他们做错了什么呢？
三、保险公司怎么防止骗保
1、限制保额
比如前面举了一个医生骗保案例，保额高达790万，一个丈夫杀妻案例，保额更是高达2676万。如果这个金额只有20万，他们还愿意冒这么大风险骗保吗？
因此国家为了保护未成年人不会成为骗保的对象，对保险公司的身故赔偿保额做了限制。不满10岁的不能超过20万，10-18岁的不超过50万。不管你买了多少万的保额，最高也不能超过这个限额。
为了20万、50万杀死亲生子女，如果不是想钱想疯了相信没人能做的出来。前文杀害儿子的那位父亲，显然不会聪明到去查查条款看看他骗保能拿到多少钱，毕竟他连闷死和煤气中毒的区别都不知道。
2、拉黑名单
比如前面说到的北京平谷区、密云县等地区所有医院被保险公司除外，就是因为该地区大量医院存在骗保行为。
比如有传言说只要给钱病历可以随便写，那么保险的健康告知和等待期还有什么作用呢？有病可以让医生在病历上写没病，等待期内发生的病可以让医生改到等待期后发生。
还听说当地的医院因为病床比较富余，医院联合病人薅住院津贴的羊毛，一天几百块的住院津贴，骗一天是一天。
能让保险公司直接除外一整个地区的所有医院，可见当地医院骗保有多普遍和猖狂。
3、免责条款限制
由于很多意外险、人寿险的骗保都是投保人实施的，保险的免责条款中第一条就写明投保人的故意伤害或杀害是不赔的。
4、投保规则限制
有的产品只是免责投保人故意行为，有的意外险、定期寿险则干脆限制只能自己给自己投保，从根源上直接断了投保人不告诉被保险人偷偷购买高额保险骗保的念想。
5、理赔调查
常见的骗保行为，一般保额都比较巨大，而且骗保者都急于早点拿到赔款。
由于现在保险公司都有信息共享，如果发现某位客户申请理赔的保额比较高，或者在其他公司有多份同类保单也在申请理赔，那么保险公司就要调查一下是否有骗保的可能。
另外如果等待期刚过没多久就申请理赔，这么“巧”的事情也是值得调查一番的。
四、写在最后
骗保几百上千万的事毕竟还是少，大量的骗保可能就是有病说没病，住了院说没住院，体检异常说没异常，抽烟喝酒说不抽烟不喝酒，从事高危职业而不告知等。
看似都是小问题，一般被发现也就是拒赔而已，不会承担什么法律责任。但保险是建立在诚信原则基础上的，如果失去了这个原则，保险公司给产品定价将不得不考虑加入诚信风险的成本，那对诚信购买保险的消费者又造成了极大的不公平。
所以在吐槽保险“骗人”之前，想想自己是否也有欺骗保险公司的行为呢？为了保险的健康发展，骗保行为真的要不得。并且随着大数据的应用，未来也许你自认为能把骗保做的天衣无缝，保险公司也依然能从你的历史大数据中找出蛛丝马迹识破你的伎俩。
保险公司，在购买商业医疗保险时应留意4个重要条款
消费者对商业医疗保险的需求在不断增加,但商业医疗保险的险种和产品较多,又是产生保险理赔纠纷较多的领域。为此,重庆保险专家提醒,消费者在购买商业医疗保险时应留意以下几个重要条款。
一是责任条款。消费者在购买商业医疗保险时一定要看清险种的责任范围,因为只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务。比如,保险公司对住院医疗保险规定了一个观望期,观望期一般是在合同生效日90天或180天内,在观望期内发生的医疗费支出,保险公司不负责赔付。
二是免赔条款。医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险,其中最主要的是住院医疗风险,因此消费者一般会优先投保住院医疗保险。但是,住院医疗保险属于补偿性保险,而补偿性保险是根据实际支出进行补偿,且补偿额度不能超过实际支出。为此,保险公司一般会对住院医疗保险规定一个免赔额,即如果医疗费用低于免赔额,则被保险人不能获得赔偿;如果医疗费超出免赔额,保险公司将按一定比例进行赔付。
三是投保犹豫期。购买商业医疗保险后,消费者如果后悔,保险公司可以无条件退保,但后悔有时间期限,一般为10天,这就是投保犹豫期。投保人在犹豫期内退保,保险公司除扣除不超过10元的成本费外,要退还投保人缴纳的所有保费。因此,消费者可以利用投保犹豫期,仔细研读保单,做出投保或不投保的决定。
四是如实陈述。被保险人在签订商业医疗保险合同时一定要将自己的身体健康状况及既往病史如实向保险公司陈述,以便保险公司作出是否接受投保或以什么条件接受投保的决定。如果投保人故意隐瞒疾病事实,不履行忠实告知义务,保险事故发生后,保险公司将不承担赔付责任,也不退还保费。
保险公司，买保险时不查，理赔时才查，这不赔，那不赔，保险公司在坑人吧？
最近，有朋友问小编：为什么保险公司在我买保险时候，保险公司什么也不查，也不问的，问他们什么都说赔的；一到理赔的时候就各种查，就是为了不理赔我吧，这也太坑人了吧。
关于这个问题，确实有点冤枉保险公司了！
保险公司确实有查，但根据中国的现状，保险公司保单在投保时便形成了宽进严出！
到底是什么现状呢？首先，中国庞大的人口基数，意味着也有庞大的投保人数，且当下处在互联网保险的时代，把东西南北的投保人全部核查一遍，人力成本、时间成本、交通食宿成本、数据管理成本……显然不现实，同时投保人的购买体验也会差很多！
再者说，不管投保人的购买体验，全部都要查，那么这些人力成本、时间成本、交通食宿成本、数据管理成本等费用，谁来承担呢？回答：一定是所有投保人来承担了！毕竟商业保险也是盈利组织。
这么说吧，如果保险公司真的实施了大量投保调查，保险公司必然把这些费用成本全部算在投保人的保费中，那么你有可能3000多能买的保险产品因为投保调查就需要5000才能买。所谓羊毛出在羊身上，这对很多健康且一定能买的人来说，是很不公平的。
最后，其实，保险公司也并未一点调查都不做！
1.有健康问卷以某款重疾险的健康告知为例：
除此之外，《保险法》对投保人的如实告知义务有明确规定：根据《保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
要求都放在这了，大家不遵守，保险公司也无可奈何。
保险本身就是合同，具有法律效益，当你不遵守时，保险公司有权拒赔！
2.设置了免体检额对于免体检额，在一些重大疾病保险和寿险上有很好的体现。而且每家保险公司的免体检额是不同的，产品不同免体检额也是不同的。
比如：
如果在45周岁的时候，投保了100万的重疾险，那么保险公司就会要求他体检了。
当然，免体检额除了年龄，还有收入水平、居住地区经济水平等因素综合考虑而设置的。同时，除了免体检额之外，保险公司还会被保险人进行抽检。
3.风险保额系数每家保险公司的类型产品都有其风险保额系数，如果在一家保险公司投保同类型产品，保险公司会根据风险保额系数，分配保额比例。只要超过了这个额度，保险公司就不会给你投保，除非你换家保险公司投保。
比如：你在某保险公司看中了2款不同的重疾险，想要购买100万。那么这家保险公司对40岁的人群的风险额度系数只有80万，所以，你只能投保80万，投保不了100万。
4.大量分散购买不同家保险公司的同类型产品这种操作，有不少人在尝试。比如：【神秘夫妻在国内26家保险公司频繁投保意外险，保额超1亿！】看着很隐蔽，但出险理赔时很容易就被发现了，而且保险行业也是一个小圈子，虽然信息共享做的很差，但是同一时间、同一被保险人出险，多家保险公司的多张保单，保险公司能不怀疑吗？能不查吗？这样的做法，很容易被查出来。
所以，这也就是为什么保险公司是有一些操作调查的，但还是会有人会钻空子。这种做法不但错误，甚至违法，属于骗保行为，严重者将承担法律责任。
小编要奉劝各位：钻空子是要付出代价的，退保是小事，骗保那便是犯罪。诚实投保很重要呀！
今天就说到这里，还有几句话想告诉大家：
关于健康险，尤其是重大疾病保险，大家在购买过程中会有很多问题。
比如：这款产品好不好？适不适合我？这个疾病保不保？我能不能买？有什么限制吗？等问题。
关于身故保障，尤其是寿险，大家在购买过程中也会出现很多问题。
比如：该给谁买？不该给谁买？买多少？最高限额是多少？什么产品最适合？等问题。
大家对保险有任何问题和疑惑的地方，都可以联系小编，小编立马回给予解答哦。
