市医保局医保科科长李佑生介绍，为了进一步提高我市医疗保险待遇水平，完善基本医疗保险政策，我市对基本医疗保险政策做了调整。
一是建立了恶性肿瘤等部分疾病门诊医疗费用限额支付制度。过去，此类疾病参保人员只有办理住院才能享受医保报销；目前，参加基本医疗保险人员在参保地定点医疗机构门诊进行泌尿系结石体外振波碎石术及恶性肿瘤化疗、放疗或复查发生的医疗费用，均纳入统筹金支付范围。对经批准在门诊部进行检查或治疗的，其符合规定的在限额标准以内的医疗费用，医疗保险统筹基金统一按90%比例支付。
二是新增了九类疾病或治疗方式实行按病种分担结算，包括外周动脉硬化闭塞症，重症早产儿，新生儿肺透明膜病，川崎病，重症手足口病，慢性阻塞性肺病，白血病，实施核素内照射治疗、经肝动脉栓塞治疗、肝叶切除术、心脏疾病三维射频消融术、经皮椎间盘消融术及玻璃体切除术以及小儿烧伤。
基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。
我国现阶段建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。其中，城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。
延伸阅读
基本医疗保险，基本医疗保险保什么？
中国目前正在积极进行医疗保险改革，那么，医改后哪些诊疗费用患者要全部自付或只支付部分呢？劳动保障部、卫生部、国家计委等权威部门最近对此作出详细规定。
按照规定，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目共五类。
第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费，病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。
第三类是诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
第五类是其他类：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
此外，基本医疗保险不予支付的费用还有：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务费用。
医改后患者就医发生上述各类项目费用要自付。而如果进行的是下面的治疗项目，就可以由基本医疗保险支付部分费用。
第一类：应用X－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（伽马刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。体外震波碎石与高压氧治疗。心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
第二类：血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
此外，住院床位费及门（急）诊留观床位费、各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料也可由医疗保险支付部分费用。
基本医疗保险，如何完善昆明市基本医疗保险监管制度
自昆明市基本医疗保险制度实施以来，十分重视对基本医疗保险的监管，成立专门的基本医疗保险监管机构，成立社会保障监督委员会，基本医疗保险监管的政策法规日趋完善，加强基本医疗保险监管队伍建设，建立医疗保险有奖举报实施办法，加强对定点医疗机构监管，加强对医保基金的监管，使基本医疗保险制度在满足广大人民群众基本医疗需求、提升人们的幸福指数，促进人民身体健康、维护社会和谐稳定、推动全市经济社会的可持续发展方面发挥了积极的作用。
一、昆明市基本医疗保险监管存在的突出问题
(一)基本医疗保险监管相关职责部门没有形成合力
(二)监管机构的监管制度没有落实到位
(三)医保监管的法律法规不健全
(四)社会监督机制没有有效发挥作用
(五)医保监管人员不足和监管技术手段落后
(六)医保定点医院的信誉评价体系和考核机制亟待完善
二、进一步完善昆明市基本医疗保险监管的对策建议
(一)进一步完善昆明市基本医疗保险监管的思路、原则和目标
(二)加强多部门联合执法联动机制，推进社会监督机制的建设
在实际工作中应提高执法层级，必要时由主管副市长任昆明市社会保障监督委员会主任，联合医保监管职能部门、公安、卫生、药监等行政部门，通过采取联合执法等形式，通过采取定期和不定期联合执法形式，落实有关法律法规，形成对医保违规违法行为的有力震慑。
(三)加强基本医保监管队伍和作风建设，全面提高监管技能
强化市医保监督检查的执法力量。按照医保覆盖人群、医保监管对象范围，合理确定市医保监督检查队人员编制配置，充实人员队伍，必要时按区域设置相应分支机构。进一步完善区县医保监管部门设置，加强区县医保监管部门管理体制，保证必需的医保监管专职人员数量。健全定点医药机构内部医保管理部门及人员配置，要求具有较大规模的定点医疗机构必须设置医保管理部门，其他定点医药机构必须配备专职或兼职医保管理人员。健全和完善激励考核机制，对医保监督检查人员进行绩、效、能全方位考察、评估和激励。
(四)健全基本医疗保险监管的法律法规体系
制定实施《昆明市基本医疗保险监督管理办法》，通过立法加强对各类医保基金监督管理。制定医保监督检查操作规范，对医保监管的有关内容作进一步细化规定，重点在医保监督检查程序、医保违规行为的界定、监管处罚的裁量等方面作具体规定。完善关于医疗服务行为的规范性文件，针对医保监管中发现的超限量配药、分解住院、自费医疗费用过高等损害参保人利益的行为，制定相应的管理规范。
(五)完善基本医疗保险信息化体系建设，提高医保监督效能
建立三网合一的参保信息化平台。结合新政策出台和城乡医疗保险发展的需要，研究开发新型农村合作医疗业务系统软件，推进城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三网合并，组织开展参合人员基础信息的采集工作，推进新型农村合作医疗参保登记、保费核定、费用征缴、医疗费用审核结算等业务信息化管理，建立和完善城乡医保参保人权益记录，探索利用短信平台寄送个人权益记录单。
建设全市统一的医保网络监管平台。建立基本医疗保险执业医师信息库。建立诊疗项目库。完善药品代码库建设。
(六)加大对“两定”机构和医保服务医师(药师)的监管力度
加强对定点医疗机构和定点药店的监管。建立和完善医保定点医院和定点药店的信誉评价体系和考核机制，确立“两定”机构的准入和退出机制。实施医保服务医师(药师)名录管理。建立医保服务医师(药师)动态管理数据库和监控指标，实施网络监控。探索引入“医疗第三方”对定点医院的医疗行为进行事前监督。
(七)加强对参保人员的监管和教育
在医保结算系统中，加大对参保人群身份的识别(职工医保还是居民医保)，完善系统对居民医保人群个人承担部分比例的动态信息，在年底进行跨年结算再次开通系统时，对这部分人群的医保卡实行锁定制，避免在医院无法对这部分患者实行动态监管的情况下，导致来年再度参保、再度享受参保待遇，以防止增加医院负担及医保基金的流失。并对在职公务员实行限额刷卡办法。
政府要进一步完善昆明市基本医疗保险监管的思路、原则和目标。要以维护广大基本医疗保险参保人员的合法权益为目标，综合运用法律、行政、社会监管的方法和手段，建立规范的、公众知晓认可的监督检查制度，形成统一规范的基本医疗保险监督管理方法，实施内外监管相结合，切实规范医疗行为、控制医疗费用、维护基金安全，保障基本医疗保险制度良性平稳运行和可持续发展，为建设公平、共享、均等化的城乡医疗保障体系提供坚实的保障。
医疗机构，南宁市城镇居民基本医疗保险近日正式启动
新华网南宁市城镇居民基本医疗保险于10月12日正式启动。记者昨日从劳动保障部门了解到，经有关部门的考核及评定，60家社区卫生服务机构，被确认为定点医疗机构承担着首诊服务工作（部分定点社区卫生服务机构名单详见下表）。
南宁市城镇居民基本医疗保险就医服务，实行首诊制和双向转诊制，参保居民以居住地的社区卫生服务机构作为本人定点医疗机构。参保居民应到对应的定点服务机构首诊，发生符合南宁市城镇居民基本医疗保险药品目录和诊疗项目门诊医疗费用的，在其家庭账户资金开支和结算；家庭账户资金用完后，由个人全额现金支付。
参保居民因病情需要转诊（住院）治疗的，由定点社区卫生服务机构负责办理转诊手续。因突发急病在本市非本人的定点医疗机构住院，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。参保居民每次在定点医疗机构住院治疗，由个人先按所住医疗机构的等级，自付统筹基金起付额。成年居民年度内第一次住院起付额为：社区卫生服务机构100元，经批准转院的，一级医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元；第二次及以上住院的，社区卫生服务机构50元，经批准转院的，一级医疗机构100元，二级医疗机构150元，三级医疗机构300元。未成年居民住院不分所住医疗机构等级，每次住院起付额为100元。
此外，参保居民如在异地突发急病住院，应在当地基本医疗保险定点医疗机构诊治。异地住院医疗费用符合南宁市“三基目录”（南宁市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准，简称“三基目录”），按所住医疗机构等级，个人支付提高10个百分点，统筹基金支付降低10个百分点；参保居民因病情需要经批准转院到统筹地区外住院治疗，住院医疗费用符合南宁市“三基目录”范围的，按所住医疗机构等级，个人支付提高10个百分点，统筹基金支付降低10个百分点。
按相关规定，参保居民在缴纳基本医疗保险的次月起才能享受医疗保险待遇。
城镇居民基本医疗保险，广安执行城镇居民基本医疗保险市级统筹办法
笔者11月27日从市人社局获悉，为完善我市城镇居民基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，提高医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金抗风险能力，《广安市城镇居民基本医疗保险市级统筹办法》将从12月1日起执行。
据了解，城镇居民基本医疗保险实行市级统筹以后，我市将实现城镇居民基本医疗保险在统一政策规定、统一实施方案、基金分级管理、分别核算、自求平衡的基础上，实行基金统一管理、分级征收、目标考核、风险共担的市级统收统支制度，这一变革打破了我市城镇居民基本医疗保险实施了多年的分级管理统筹格局。市级统筹后，市和县市区两级经办机构将实行统一的业务经办规程，实现全市范围内社保卡刷卡结算，同时按照全省标准实现省内异地就医即时结算服务。我市还将进一步加强基金监管,提高城镇居民医疗保障水平。我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，可惠及城镇居民基本医疗保险参保人员63万余人。
遵循社会保险“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的指导方针，着力完善制度体系，稳步提升经办服务水平，社会保障能力持续增强。
一是社保制度日趋完善。城镇居民基本医疗保险、企业职工基本养老保险统收统支市级统筹深入实施，工伤和生育保险市级统筹进一步完善。灵活就业人员参加职工基本医疗保险和城乡居民大病保险的制度屏障顺利打破，社会保险制度均等化效应明显增强。
二是社保扩面征缴卓有成效。扭住社会保险扩面征缴不放松，扎实开展“两个专项行动”，采取“政策宣传促扩面，强化稽核促征缴”相结合的方式，不断扩大社会保险覆盖范围，进一步巩固各项社会保险待遇按时足额发放成果。截至今年6月底，全市企业职工基本养老保险参保人数达24.6万人，完成年度目标任务的94.8%；城乡居民养老保险覆盖人数达128.96万人，参保缴费人数达44.12万人，分别完成年度目标任务的106.14%、88.77%；机关事业单位养老保险参保人数达9.55万人；城镇基本医疗、失业、工伤、生育保险参保人数分别达到87.92万人、9.8万人、9.5万人、5.73万人，分别完成年度目标任务的114.18%、119.56%、82.47%、101.60%；累计征缴城镇职工社会保险（含机保）基金18.67亿元，社会保险待遇按时足额发放率均达100%。
三是机保改革稳妥推进。根据中、省机保改革文件精神，市、县两级分别成立了机保改革领导小组，明确了近期机保改革工作任务，着力对全市机保原试点工作的参保单位、参保人数、个人帐户储存额及基金收支结余等情况进行了摸底调查，分类梳理了新老机保制度衔接过渡中可能出现的问题，并针对性地提出了部分对策建议，切实为推进新一轮机保改革夯实了坚实基础。
四是社保经办服务趋于便民化。加强基层劳动就业和社会保障服务平台建设，统筹利用经办服务资源，推动经办服务向下延伸，切实惠民利民。目前，社会保险“金保工程”服务网络已连接至全市各乡镇、街道及部分条件较好的社区，待信息系统应用模块升级后，即可全面推进业务经办下延工作。目前，我市医疗保险费用报销联网结算定点医院达26家，定点药店达158家；异地联网结算费用定点医院3家。
