加强管理截留“跑冒滴漏”
保险公司作为承办单位，得算清账
自2003年开始参与新农合经办、2012年启动大病保险工作以来，经过多年发展，江苏在政策性医疗保险管理和服务方面积累了一些可供全国其余地方可复制、借鉴的经验。
从运作模式上，是政府公开招标商业保险公司承办。按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。
如果商业保险机构盈利率超过合同约定，需向基本医保基金返还资金。同样，如果因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构来分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
因此，保险公司作为承办单位，得算清账。
自2004年起经办宜兴市新农合以来,中国人寿宜兴支公司经办该业务已有11年,该公司总经理陈波向记者道出心里话：“这11年是中国人寿配合政府有关部门为宜兴市民提供居民医保服务的11年，也是配合政府有关部门不断加强医保监管、维护基金安全的11年。”
仅以外伤案件为例，按照城乡居民合作医疗保险规定，机动车交通事故应当由第三人支付住院医疗费用；因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故、违反法律法规所发生的医疗费用，不在补偿范围之内。但事实上，这些看似不寻常的费用，数量巨大，成为啃食基金安全的一大蛀虫。原本不属于医保住院结报补偿范围的外伤，被隐藏真相后进入医保结报的申请流程，件数越来越多，造假的水平也越来越高。
对此,中国人寿宜兴支公司在2008年双管齐下，治理不符合规定的外伤案件。一方面,从源头把关，充分发挥该公司在定点医院设置驻院代表的作用，了解事故原因，对不符合结报范围的外伤赔案实时拒赔。另一方面，成立外伤调查团队，了解事故真相，做好调查取证工作。虽然仅有3名专管员，但却挽回了巨大的经济损失。
仅2014年，在共计发生的5527件外伤案件中，外伤调查2781件，不予结报366件，涉及金额729.5万元；驻院代表查处不合理赔案506件，涉及金额479万元；两项合计不予结报872件，涉及医疗费用总金额达1208.5万元。若按当年得益率50%计算，节约医保基金604.25万元。有效防范了非补偿范围内城乡居民医保基金的不合理支出，保障了医保基金的使用效率，维护了医保基金的运行安全。
调查显示，中国人寿江苏分公司积极参与政府经办机构的巡查稽核工作，在政府主管部门指导和带领下，采取定期和突击检查相结合的工作模式开展对定点医疗机构和零售药店的巡查稽核、病案审核、异地调查等风险管控工作，发现大量空挂床、分解住院等一系列违规诊疗行为，在违规医疗行为监控稽核、外伤调查等方面，发挥着积极作用。
与此同时，还积极提升监控稽核技术实力，研发了中国人寿医保智能审核系统，已在全国部分地区成功应用。在江苏省内，已参与无锡市区的智能审核工作，派驻社保中心监控平台人员通过系统核实，有效监测违规医疗行为。
商业健康保险发展潜力大
保险公司可以拿出自己的精算水准，提供多元化的接地气的健康产品，让有购买能力的百姓买到适宜的保险产品
在江苏溧阳市丽景家具城的一家木门店里，老板王国兵对记者说：“新农合好！”
今年2月，王国兵因为胃出血在溧阳市人民医院就诊并被诊断为胃癌，手术治疗、术后化疗总计费用高达15.64万元。“开始很烦,谁赚钱都不容易，上哪借钱?”王国兵向记者讲述了刚开始得病时的困难，不过，经城乡居民合作医保补偿9.05万元、大病保险再补偿1.22万元后,王国兵在出院时最终支付了5.37万元。
意外之喜是，王国兵不仅仅是基本医疗累计补偿的10.27万元，2008年10月，在中国人寿购买的重大疾病商业保险又为他补偿了10万元。且从提交材料到拿到赔款，王国兵仅用了两天时间，他一个劲对记者说：“这份保险买少了。”
无论基本医保还是大病保险，都是政府出大头百姓出小头。随着中国经济进入新常态，“三期叠加”压力使得经济增速放缓，政府财政收入增长步伐也同步放慢。加上医疗成本刚需上涨，生活水平不断提升，也让百姓对于医疗条件和医疗水平的要求越来越高，如果继续让政府每年都增加财政投入，很难具有可持续性。
记者拿到一份宜兴居民基本医疗保险2015年的筹资标准资料。显示：2015年的筹资标准为总额580元/人·年，其中市级财政补贴240元/人·年，镇（园区、街道）财政补贴160元/人·年，个人自负180元/人·年，筹集基金2.6亿元。2015群众参保积极性高，共有45.6万人参加城乡居民医保，参保率继续保持100%，其中有14572名城乡困难群众享受到免费参保的优惠政策。而2016年的筹资标准为总额680元/人·年，其中市级财政补贴275元/人·年，镇（园区、街道）财政补贴185元/人·年，个人自负220元/人·年。
回顾这几年，宜兴市的居民基本医保基金补偿（支出）总额的增长势头很快。2013年同比增长11.22%，2014年同比增长达到22.56%。2015年1至9月同比增长10.99%，如果四季度的支出与去年持平，全年大概增长10%左右。
宜兴市政府相关部门负责人介绍说，看起来比2014年同比增长了22.56%的情况要好，但实际上这是高位突破，也就是说2015年比2013年同比增长了30%以上，加上2013年比2012年增长的11.22%，即2015年与2012年相比，仅三年时间居民基本医保基金的支出至少会增长40%。
因此，商业健康保险作为多层次保障水平中的一个重要环节，发挥其应有的作用已经时不我待。保险公司可以拿出自己的精算水准，提供多元化的接地气的健康产品，让有购买能力的百姓买到适宜的保险产品。
据中国人寿江苏省分公司副总经理俞德本介绍，目前公司已经形成“基本医疗经办+大病保险承办+商业补充保险+健康管理服务”四位一体模式，这一模式在溧阳市同样奏效。
中国人寿溧阳支公司自2004年起经办新农合，2007年起经办城乡居民基本医疗，两项基本医疗保障于2013年合并统一为溧阳市城乡居民合作医疗保险，2014年起承担城乡居民合作医疗大病保险项目。自新农合走入溧阳，十余年的保险保障使56万当地民众深深感受到有份保险的好处。
在当地人心中，保险已经成为生活的必备品。记者在采访期间，正赶上2016年城乡居民医保个人缴费，尽管大多数参保人并不知道各级政府替每位参保人承担了费用，但却清楚知道什么时间缴费、上哪里缴费、最近几年交了多少钱。
保险产品是保障手段，更是一种消费习惯。随着消费水平整体提高，中国人的保险消费习惯逐步养成，商业健康保险正走进寻常百姓家。
