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社会保险的健康保险

2021-02-18
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健康保险

在世界范围内,仅次于退休收入的最重要的社会保险计划当属医疗护理给付。我们将在第22章对其加以讨论。大多数发达国家通过社会保险机制,提供医疗护理给付。采用社会保险计划来提供医疗护理给付的原因主要有以下四个方面:

逆向选择。

道德风险。

外部效应。

规模经济。

私营健康保险市场特别容易受到逆向选择的冲击。与保险公司相比,个人更清楚自己的健康状况以及可能需要的医疗护理服务。而保险公司要了解个人的健康状况,必须付出高昂的代价。于是,世界各国的私营健康保险只是社会保险计划的补充,或者主要是与就业相联系的。保险公司也销售个人保单,但通常比团体保险贵得多。

道德风险从许多方面影响私营健康保险。①与未受到保障的个人相比,受保障的个人更倾向于获取医疗服务;②在健康服务提供者(代理人)和病人(本人)之间,存在着本人和代理人的关系问题。为被保障的患者诊治的医疗服务提供者往往会建议并提供(比患者无保障时)更多的医疗服务;③医疗专业人士在病情发展的状况和采取何种措施来缓解病情的问题上,会出现意见分歧。保险人要承担护理效果的不确定性风险和需要护理的风险。

提供医疗护理给付时,往往会产生外部效应。向一国大多数人提供健康护理服务的成本要低于不提供这种保障所带来的社会成本。医疗护理保障计划通过预防性治疗,能够降低一国整体的发病率。通过改善工人的健康状况,直接提高了劳动生产率,同时减少了人们花费在照料患者上的时间和精力,间接提高了劳动生产率。

有人认为,医疗护理服务的提供存在着巨大的规模经济效应。以公用事业模式来取代自由竞争市场模式,可以使社会以更低的成本提供这些服务。但是令人迷惑不解的是,大多数发达国家的医师、医院、以及其他健康护理服务提供者的数目众多,这似乎与规模经济的概念相抵触。但是医疗护理服务市场只是地区性而非全国性的(除了一些很小的国家以外)。换言之,医疗护理服务市场仅限于相对较小的地域范围。在这样狭小的范围内,医疗机构的数量尚不足以形成有效的竞争环境。

我们将在第22章中讨论有关提供医疗护理给付的社会保险计划的具体运作方式。一般来说,社会保险计划通过强制性参加,克服了逆向选择的困境,解决了上述问题。但是道德风险还是无法得到有效的解决。大多数国家对向个人提供的医疗护理服务,主要以暗示(极少采取明示)的方式加以限制。在许多国家中,政府提供大多数甚至是全部的医疗护理服务(如英国),但也有许多国家的政府在受到严格的法规监管的市场中,与私营服务提供者进行竞争。

限制道德风险的目的也是为了限制医疗护理费用的上涨。但是这些措施并没有获得全面的成功。大多数国家医疗护理费用的增长速度快于国民收入。于是许多国家开始寻找出路,对医疗护理服务的资金筹集和服务的提供体制进行改造。

伤残收入保障

从保险的角度,可以将非职业性伤残划分为两大类:即短期伤残和长期伤残。短期伤残保险是对因暂时性非职业疾病或意外事故而造成的收入损失予以补偿。长期伤残保险是为永久性伤残的个人提供替代性收入。

这两类伤残的风险特征使其成为私营保险市场理想的业务品种,而且在美国和其他一些国家,短期伤残保险也的确是由私营保险市场提供的。这两类伤残的某些风险特征(如残疾人通过消费而产生的外部效应)使其也可以通过社会保险机制加以承保。逆向选择也是个令人头疼的问题,特别是在经济萧条时期。由于短期伤残恢复阶段的确定具有很大的主观性,因此与其相关的道德风险也是个重要的问题。而有关伤残给付社会保险方案的存在,则鼓励了人们承担对社会有利的风险。

(1)承保范围

一般来说,有资格参加一国退休收入社会保险计划的人也有资格参加长期伤残收入给付计划。但在有些情况下,政府可能不提供伤残保障。短期伤残保障通常是与一国健康保险计划密切相关的。

(2)资金筹集

长期伤残收入给付的资金来源与退休收入给付计划相同。因此,在以工资为基础的方案下,来自于工人受保障的工资水平的一定百分比;而在综合性计划下,通常是从一般性财政收入中拨付有关给付资金。大多数国家(如德国和法国)的短期伤残给付资金来源于健康保险基金。

(3)获赔资格

领取伤残保障的基本要求有两点:①劳动能力的丧失,②工作或缴资时间达到规定的最低年限。通常仅向丧失2/3以上的劳动能力的工人提供全额伤残给付。但是在不同的社会保险体制下,伤残比例要求最高可达100%,最低为1/3~1/2。

伤残给付规定的期限通常要比老龄给付短得多。最通常的规定是,受保障的工作时间或缴资年限超过3年~5年即可。受领伤残给付还必须满足有关年龄的限制,最低为14岁,最高为正常的退休年龄。在有些国家,特别是建立了综合性给付方案的国家,如澳大利亚,必须对伤残给付受领人的经济状况进行调查。

(4)给付性质

在大多数伤残给付计划中,向由于非职业疾病原因造成的永久性伤残者所提供的给付额的计算方式与老龄给付相同。用于计算老龄给付金额的公式经常被用于计算完全伤残给付金额,其数额通常是以平均工资的一定百分比来表示的。完全伤残和老龄计划中,对受抚养者的附加和补充保障的规定基本相同。对于完全伤残者而言,保障计划将向对完全伤残者提供日常照料的人,提供永久照料补充给付,金额通常为基本给付的50%。对于部分伤残者而言,如果需要支付的话,将根据其平均工资水平,按比例削减给付金额。保障计划还提供康复和培训活动。有些国家对艰苦和危险的工种提供了金额更高的给付保障。

大多数短期伤残计划都规定了2天~7天的等待期,从而排除了有关短期疾病或伤害(相应的收入损失很小)的索赔,减少了管理费用和给付支出。

员工通常可以获得不超过26个星期的短期给付。但在某些情况下,员工可以领取更长时间的给付,甚至是无限期的。大多数国家对短期伤残期限的上限性规定往往就是长期伤残保障的开始。

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