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健康险出台新规:长险费率可调整,健康管理空间大

2020-03-04
健康管理与保险规划 健康保险知识 财险保险规划

备受市场关注的健康险管理办法修订有了新进展。继2017年原保监会公开征求意见后,近期,银保监会再次下发《健康保险管理办法(征求意见稿)》,在业内二度开征意见。“本轮征求意见稿的下发,对于健康险行业意义重大。”一位保险公司负责人表示,与现行规定相比,征求意见稿在长险费率、健康管理成本等六方面做了重大修订,相应的健康险产品开发设计将随之调整,行业将进入全新的健康险发展时代。业内人士表示,近年来,健康险行业所面临的外部环境和内部特征,都发生了深刻变化,现行规定已经不能满足当前行业发展的需求。经过多轮修订后,征求意见稿将构建与行业未来发展相适应的管理体系,有利于推动行业健康发展。

长期健康险费率可调整

最受业内关注的是,征求意见稿对长期健康险费率固定的规定进行了修订。征求意见稿指出,保险公司可以在保险产品中约定对长期健康保险产品进行费率调整,并明确注明费率调整的触发条件。

中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠表示,修订后,长期健康险定价将更多考虑患病率、医疗服务价格变动、药品范围和质量、护理成本等因素的变动趋势,平均费率或许会因保险公司自发调整及监管要求而上涨。

对于作出这一调整的原因,王向楠表示,长期健康险的影响因素复杂,当前市场竞争压力大,在现行规定下,保险公司往往只重视短期利益而轻视长期风险,给行业埋下偿付能力隐患,最终可能会损害消费者权益。

上证报从业内获悉,今年9月,监管部门曾在下发《普通型人身保险精算规定(征求意见稿)》时明确,含有保证续保条款及保证费率的产品,在提取未到期责任准备金外,还需要计提保证责任的额外责任准备金。

据知情人士透露,长期健康险正是当前行业最主要的保证续保产品。从两次征求意见稿来看,监管部门已经看到了长期健康险的相关风险隐患,在完善人身险产品监管制度时,使出组合拳,从产品开发和责任准备金两方面,增加保险公司的风险应对能力。

当然,保险公司也不能随意调整费率。征求意见稿明确,长期健康保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则,触发条件应当客观且能普遍适用,并重新报送审批或者备案。

健康管理费上限提至20%

对于经营健康险业务的保险公司来说,征求意见稿给出的最大“礼包”是:将健康管理服务成本从现行规定的不超过保费的12%提高至不超过20%。

在一位寿险公司高管看来,未来健康险行业的竞争,不再仅仅是健康险产品本身,还包括背后健康管理服务的比拼。现行规定下,保险公司仅能将12%的保费收入用在健康管理服务上,大大限制了保险公司在这方面的施展空间。未来,如果这一比例能提高至20%,意味着将给保险公司的健康管理服务释放更大的发展空间。

在此基础上,征求意见稿还鼓励保险公司在充分保障客户隐私和数据安全的前提下,依据服务范围和服务对象,与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享。

普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾表示,保险公司需要通过“产品+服务”来提高自身价值和提升客户体验,以实现差异化竞争。这项修订,一方面鼓励保险行业通过合作开放来提升自身的竞争力,另一方面对于规范保险公司与TPA等第三方机构合作也是很有必要的。

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11月12日,银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》,从下个月1日起开始执行。

旧的《健康保险管理办法》是2006年6月12日通过、2006年9月1日起施行的。经过13年,保险行业、中国居民健康状况、以及医药环境都有了很大的变化,升级改版是迟早的事。

新规定相对旧版有哪些变化?对健康险行业会有什么影响?最最重要的是,对我们投保人来说会有哪些实惠?

今天我就来说说普通人需要知道的一些变化。

变化一:增加医疗意外险

首先我们先了解一下,健康险家族在这次新规中有些什么变化?

健康险,顾名思义是以健康为保障范畴的险种。

保险分为财产保险和人身保险两大类。

过去,没有独立的健康保险公司时,健康险一般属于人身险的范畴。

后来,健康险才逐渐从人身险中分离出来,成为独立险种。2005年,全国首家健康险公司成立——人保健康。目前,中国市场上有7家专业健康险公司,当然寿险公司和养老险公司也可以经营健康险业务。

经过十几年的发展,目前健康险已经达到5000多亿的规模(占人身险的22%),有人预测,到明年健康险可能会达到万亿规模。

健康险究竟包括什么险种呢?

旧版管理办法中健康险基本分成4种类型:医疗险、疾病险、收入保障险、长期护理险

1、医疗险

就是保障医疗费用的保险。有人常常把医疗险跟健康险混淆在一起讲,实际上医疗险只是健康保险的其中一项,不过是最主要的一项。医疗险保障的医疗费用,不仅包括医生的医疗费和手术费用,还包括住院、护理、医院设备等的费用。

2、疾病险

是指以疾病为给付保险金条件的保险。跟医疗险的区别是,疾病险是以罹患疾病为赔付条件的,只要确诊病情就可以一次性赔付,跟治疗不治疗的没有必然联系;而医疗险则是必须去治疗,报销治疗过程产生的费用。品种包括普通疾病保险与重疾险、防癌险等。

3、收入保障险

投保这种险,是为了保障在发生意外伤害或者生病时,丧失劳动力或者不能工作导致收入中断或收入减少的风险。比如住院补贴就属于这种类型,它跟产生的医疗费用不相关,而是只要住院就可以领取。

4、长期护理险

这种保险针对的是因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人,为他们提供护理服务费用补偿。保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级,但早期的长期护理保险产品不包括家中看护。

在这四种类型的健康险中,保费规模最大,又最受消费者青睐的当然是疾病险中的长期重疾险;而最网红的则是医疗险中的“百万医疗”保险。

在这次修订中,健康险家族新增了一个种类——医疗意外险。

什么是医疗意外?

就是指被保险人因医疗情况导致了损害,而这些损害既不是因为护理人员操作失误造成的,也不是因为医生的诊疗失误造成的。

医疗意外保险就是承担这些不能归责于医疗机构、医护人员的责任的保险。

这是此次新版规定的一个创新,或许有可能缓和医患纠纷。但是由于规定刚上,具体产品还没有在市场上售卖,也很难有什么定论。

变化二:清晰界定“长期健康险”

除了对医疗健康险的种类进行了增加,这次新规还对长期健康险和短期健康险有了更清晰的界定,明确了两点:

保险公司在满足一定条件下,可以对长期健康保险产品费率进行调整;

长期健康险,是指保险期间超过一年,或者保险期间不超过一年,但含有保证续保条款的健康保险。​

这两点,对健康险的健康发展有很重大的意义,目前的网红产品——百万医疗险争议颇多,其中一个争议就是不能保证续保。

新规明确了,长期健康险可以进行费率调整(之前没有明确),这就为“官宣”百万医疗险保证续保提供了可能性。

要解释这个问题,我们需要稍微回溯一下医疗险的发展历程。

中国内地保险市场刚刚起步时,商业医疗险基本都是由寿险公司开发的。

医疗险全都是作为长期寿险的附加险进行推广,多为一年期的短期保险,对于是否保证续保没有明确规定,一般会含含糊糊地说一句“如果主约一直续保,副约就可以一直续保”。

监管机构对于这个领域的管理也一直都没有重视起来。

2016年开始,出现了“百万医疗险”这样的产品。在前期推广中,保险公司为了提高销售,一方面的确有承诺保证续保,号称“跟国际接轨”;另一方面又不断压低保险费率,使得未来偿付能力的“风险”凸显——因为保证续保就意味着续保中的逆选择可能增加,从而加大保险公司赔付的风险。

后来,这种“盲目承诺”,被银保监会严令禁止了。

(注:健康险中的续保“逆选择”就是,健康风险越高的人/身体越不健康的人,越愿意投保,而越是健康的人越不愿意投保。)

为了防范续保中的“逆选择”,国际通行做法是浮动调节费率:一种情况,整个产品加费,以应付医疗费用的通胀;另一种情况是,在续保时,针对过去的理赔记录,对有理赔的老客户加费,或对没有理赔的客户打折。

现在明文规定,长期健康险费率可以调整,未来就可能真的可以“与国际接轨”,实现真正的保证续保。

这两点对百万医疗险推广过程中存在的风险进行了及时补漏,加强了对百万医疗险这个产品运作的风险防范机制,是非常有意义的。

变化三:专章写入健康管理服务

这次新规中我个人认为最大的亮点是突出了未来对健康管理服务的关注。

值得注意的是,《管理办法》首次将健康管理以专章写入,对健康管理的主要内容、与健康保险的关系定位、费用列支等方面予以明确。

保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失。

第五十七条 健康保险产品提供健康管理服务,其分摊的成本不得超过净保险费的20%。

第五十九条 保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用,降低不合理的医疗费用支出。

之前为了防止在销售保险产品时,用各种方式来给客户折让返还保费,所以规定在保险产品的定价中,服务成本占比不能超过12%。过去,你购买一个重疾险,最多只能赠送价值比较低的服务,比如洗牙。未来可能就不一样了。

随着这条规定的放宽,势必出现两个趋势:

趋势一:保险公司可以采购更多医疗服务回馈给客户,如第三方医疗咨询、健康体检服务等

趋势二:与保险结合的医疗管理服务提供商将会大量涌现。

“大健康”的概念可能会因此形成。

这两个变化恰恰反映了监管部门的良苦用心。

我相信监管机构通过这几年的观察和思考已经认识到,与其让保险公司不断地打费率价格战,不如鼓励他们打服务战,将产品和健康管理服务结合起来,从而进行后端风险的管控。

健康险是对未来的出险率最不可控的一类产品,人的寿命越长,病就会越来越多,医疗成本会越来越多;另一方面,由于有了健康险,人们更有意愿去看病,健康险的成本也会因此而提高。

通过健康管理,可以有效控制健康险的成本。国外大量预防医学的数据表明,健康管理上花1元钱,可以节约8、59元的药费。

从被保险人的角度考虑,可以把“买保险就是要占便宜去看病”的心态,扭转成“买保险可以占便宜防病”;从保险公司角度,将保费中更多的部分用来购买健康管理服务,返还给被保险人,让他们坚持健康管理,从而也参与到风控中来,最终达成降低出险率的目标。

无论对被保险人还是保险公司,都是共赢。

重疾险基本不受影响

在此次新规变化中,大家最关心的重疾险基本没有受到什么影响。

对长期重疾险真正影响大的有可能是未来新的保险精算规定。

有消息称,最近有十几家保险公司总经理被召集开了闭门会议,可能讨论了是否要调整长期险的定价假设,现在某些网红的长期重疾险,据闻已经被点名批评,未来升价的可能性提高。

当然这些都只是传闻,等到尘埃落定时,我再给大家科普。​​​​

昆仑健康别样“健康险” 开创盲人就业新渠道


昆仑健康保险经营范围包括:各种人民币和外币健康保险、意外伤害保险业务;与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务;与健康保险有关的咨询服务、代理、再保险业务以及资金运用等其他业务主要。2012年7月,一批盲人通过保险代理人资格考试,成为全国首批通过该认证的盲人代理人,昆仑健康别样“健康险,开创盲人就业新渠道。

据悉,我国目前约有视障残疾人1233万,由于身体局限,就业率尚不足30%,可供选择的职业范围也非常狭窄。昆仑健康保险在追求价值增长的同时,勇于承担社会责任,通过开展专场招聘和定向辅导班,协助有意向的盲人成为保险电销人员,解决其就业问题,也从一定程度上改善了其生活质量。盲人电销团队的成功组建,是昆仑健康保险解决社会问题、承担社会责任的重要体现。

昆仑健康推出别样健康险

为让保险真正融入大众生活,去年10月26日,倡导”治未病“理念的昆仑健康保险公司(以下简称”昆仑健康“)正式开启2012年度客户服务节活动。本届客户服务节以”健康是一种习惯“为主题,覆盖北京、上海、广东、浙江、山东五家分公司所在地,通过请上门和走入社区、企事业单位等途径,举办健康讲座、教授八段锦、开展中医特色健康体检和健康指导等活动,服务于客户和社会。

据了解,昆仑健康遵循”管理风险、固本治本、提升状态、祛病健人“的服务理念,创建了中医特色健康保障-服务模式(即KY3H模式),为客户提供融健康文化、健康管理、健康保险为一体的健康保障服务。成立六年来,昆仑健康已先后为20余万人次提供健康服务。

昆仑健康保险开创盲人就业新领域 具有固定的工作场所、作业流程,没有过多的变动性内容,盲人伙伴仅需在专业知识上进行培训,即可上岗完成工作、实现自身价值这便是保险电话销售员(TSR)成为适合盲人工作的另一新兴职业的原因所在。2011年初,在光明天使基金会等单位协助下,中国首批专业健康保险之一的昆仑健康保险设立了盲人电话销售员职位,公司特别为盲人伙伴定制了电脑系统,指定专人为他们进行技术专业辅导。

2012年7月初,来自昆仑健康保险电话销售中心的盲人伙伴在北京保险行业协会考试中心参加了国内首例盲人保险代理人资格电子化考试,这场特殊的考试得到了中国保监会领导及相关部门的高度重视。据悉,盲人保险代理人资格电子化考试经北京保监局批准,由北京保险行业协会考试中心完成盲文读屏软件与考试系统的对接,盲人伙伴可以通过语音系统顺利完成考试。盲人伙伴参加代理人资格考试,严格按照保监会相关规定标准,考试时间、考题难度系数与正常人考试一致。

为了吸纳培养更多的盲人保险精英,更大程度上解决盲人的就业问题,日前,昆仑健康保险赴北京市盲人学校举办慰问活动,随之启动”光明健康计划“,与盲校、盲人机构合作,以目前盲人保险代理人成功案例为范本,进行盲人坐席专场招聘等活动,展开盲人电话行销人员定向辅导班,协助他们通过保险代理人资格考试,并帮助有意向的盲人群体成功就业。健康保险是一项光明事业,这句话并非空洞的口号。从事于保险电话销售的盲人伙伴不免身体缺憾,却在以自己的专业服务提供客户的未来健康保障,也通过自身的努力收获更深层次的心灵健康与光明。昆仑健康保险致力于推动盲人群体从业于保险行业,开创了盲人就业的新领域,也由此成为践行”勇于承担社会责任“的新典范!

社保目录保障空缺 健康险企仍有有增长空间


专业健康险公司从最初5家到现在只剩4家,即人保健康、昆仑健康、和谐健康和平安健康。在寿险公司和产险公司健康险业务的直面冲击下,有的专业健康险公司放弃“健康”,而坚守健康主业的专业健康险公司正在寻找发展的突围之路。平安健康险董事长陆敏在接受记者专访时表示,“平安健康险今年将力争实现保费大幅增长。”

未来健康险公司是否还有增长空间

陆敏:健康险市场确实很难开拓,困难也很多。不过最近几年,健康险公司市场已经发生了变化,实际上医保基本目录以外还有很大的保障空缺,而这正是我们的机会。

以平安健康险业务为例,从2009年到2010年平安健康险的客户几乎全是境外人士,中国消费者基本没有;2011年仍以外籍人士为多;但2012年参保人员主要是中国消费者。这说明,中国人对社保目录外的保障的理解和需求被慢慢激发出来了,目前平安健康险公司的保费收入基本每月都在增长。

新一轮医疗卫生体制改革系统地规划了社会医疗保障体系,赋予商业健康险更加明确的使命。监管部门也逐步转变对于商业健康险发展成效的评价方式,鼓励健康险公司产品创新,同时为商业健康保险的发展创造了更多的优惠条件,也给予更多的发展空间。

面临同业竞争,受到中德安联等人寿险业务冲击,平安健康的优势在哪里?

陆敏:平安健康和人保健康、昆仑健康、和谐健康尽管都是专业健康险公司,但市场定位、销售内容不同,走的道路也不同。

平安健康险主要做社保目录以外的保险保障,其他业务都没有涉足,比如团体类企业补充医疗业务、银保业务,其他专业健康险公司销售这些产品,但平安健康险并不涉足这些,而是由平安集团旗下其他公司在做:平安养老公司负责销售企业补充医疗,银保业务则是平安人寿在做,平安健康险主要专注于社保目录外的保障保险。

早年保监会曾鼓励专业健康险公司走专业化发展道路,每家健康险公司探索的道路都不同。平安健康与南非Discovery健康险路径一样,不仅有保障,还有健康服务,类似于欧美市场专业健康险。通过与南非Discovery集团的合作,我们搭建了适合社保目录外风险相对较大业务的管理、销售平台。

社保目录外仍有保障空缺

中国健康险发展裹足不前的原因是什么?

陆敏:我国商业健康保险市场规模与可挖掘市场潜力相比还有很大差距,也未真正发挥其社会功能。这其中有很多原因,比如政策支持不足、竞争主体多、产品结构单一、盈利模式模糊、健康险领域专业人才匮乏等等因素,都制约了健康险的发展。

以产品为例,市场上健康险产品种类近千种,但主要分为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险,险种相似度高,缺乏竞争力。由于健康险起步相对较晚,对于健康险的盈利模式、经营思路仍不清晰,尚未建立可持续性发展的商业运营模式。

短期健康险与终身健康险的对比


根据《健康保险管理办法》中关于健康保险的定义:健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险是从人身保险分支出来的一支独立险种。

健康保险分类

疾病保险,是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。

医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

失能收入损失保险,是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

护理保险,是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,为被保险人的护理支出提供保障的保险。

所谓短期健康保险是指保险期限为一年以内(包括一年)的健康保险。

短期健康险与终身健康险的区别

目前的终身健康险,除重疾险外,都是以附加险的形式销售的,投保人不能单独购买。相较之下,传统的一年期健康险大多可以单独购买,其灵活特点非常突出。

“从医学角度讲,很少人能够‘无疾而终’,因此终身健康险产品本身的成本较高,如果设计为主险单独销售,价格也会很高,无论对保险公司还是投保人来说都很难承受。”某专业人士在谈到终身健康险产品时说到。此外,对于两全性质的保险也存在政策方面的限制。出于这两方面原因,目前的终身健康险大多与寿险等主险产品捆绑销售。

保险公司表示:“短期健康险与终身健康险适合不同人群的需要,在一定程度上是互补的。”两类健康险各有优劣,在购买时要综合考虑各种因素,作出最符合自身需求的选择。终身险和健康险的PK,并不意味着必有一方被淘汰,反而能够促使两种保险产品不断改进,朝着更符合用户需求的方向发展。

亚健康人群投保时核保医师的处理方法

1.附加除外责任承保对于疾病(如胆囊炎、椎间盘突出等疾病),一般应使用附加除外责任承保。

附加除外责任包括部位除外和疾病除外。

(1)部位除外。在××保险有效期间内,被保险人xxx(姓名)因xx(部位名称)部位所患疾病及其并发症导致的医疗费用,我公司不承担保险责任。

(2)疾病除外。将被保险人的某一疾病(现症或既往症)及其并发症作为除外责任。该病一般是局限性、诊断容易明确,如子官肌瘤、胆结石等。对全身性疾病如高血压、糖尿病等不适合疾病除外。

在××保险有效期问内,被保险人×××(姓名)因××(疾病名称)及其并发症所导致的医疗费用,保险公司不承担保险责任。

2.加费承保(1)某些对全身有影响的系统性疾病无法应用部位除外法及疾病除外法,要考虑加费承保。

(2)加费承保附加住院医疗保险的公式如下:

加费金额=(核保评点手册指引寿险评点/100)×标准保费。

3.拒保如果核保评点手册指引寿险评点超过100点,住院医疗类保险通常不予承保。

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