我一问才知道,原来为了医生明确诊断,在询问既往病史时,王阿姨就把自己详细情况都说了:我之前有高血压,最近有些头疼。但是完全没说清楚是因为踩到果皮导致的意外。
于是,医生就在病历上写“有高血压病史,怀疑因高血压头晕导致摔伤”。
这一下尴尬了,保险公司认为高血压是摔伤的直接原因,这是疾病导致,不是意外,所以直接拒赔了。
王阿姨当然不愿意啦,但是保险公司和医院踢皮球,迟迟没有结果。
这事的核心,就是【病历】。
千万别小看平时的病历记录,差了几个字,理赔结果就可能完全不一样。
一、
师姐经常唠叨,买保险前一定要好好做健康告知,并且要以已知的体检或医疗记录为准。
因为保险公司的理赔调查时重点查的资料,就是——
医保卡就医记录(病历、检查等)、医保卡购药记录、以及相关的体检记录等。
如果说早些年,每人拿个手写本去医院看门诊,医生的诊断可能还不会有太大影响,保险公司查也查不到什么。
但是现在,很多医院都已经用电子病历来替代手写病历。
也就是说,你的每一句话,医生如果都记录下来,那未来都可能会像王阿姨一样成为“呈堂证供”。
如果当初王阿姨的医生在病历上这么写:“患者因意外跌倒,导致摔伤。”
理赔就会顺畅很多。
所以,跟医生交流也要讲究分寸,最安全的做法是医生问啥答啥,不要自由发挥,回答主要和本次疾病相关的病史。
千万别自己给自己下诊断,误导医生的判断。
之前有个朋友因为头疼失眠去看医生,向医生描述了自己症状时,除了头疼失眠,还多次用了“心情焦虑压力大”、“会不会得抑郁症了”、“长期无法入睡”这样的字眼。
医生边听边做病历记录,给他写上了“抑郁?”的记录。
这两个字,让他在后面投保的时候多了不少麻烦,必须要证明自己没有“精神类疾病”。。。
二、
可能有朋友会问,那我一开始讲病情讲错,导致报销出问题,可以去找医生改下病历吗?
改病历,还是挺麻烦的。
一般在结束问诊后,病历就会进行归档,如果需要申请修改,还需要医务部门批准才行,而且还会留下修改的痕迹。
病历不仅是病情的记录,也是一种重要的法律文书。
无论是保险理赔,还是处理医疗纠纷,都属于重要的证据,所以一般是不能随意修改的哦。
三、
那有什么方法能避免,因写错病历导致无法理赔的尴尬情况呢?
很简单:看病之前告诉医生,我是有商业保险的人。
这样,有经验的医生在开药和写病历的时候,都会注意分寸。
特别是买了意外险,又出险意外事故的情况下,一定要求医生把【意外原因】写进病历,不然理赔起来就很麻烦了。
另外,医生给的资料,都要谨慎填写和保存,这些都是以后理赔的重要依据。
其实大家也不用过于担心,只要我们在购买保险的时候,如实告知、正规投保,哪怕病历真的出现了些不严重的小错误,保险公司调查清楚了,也是可以理赔的。
只是纠纷时大多数人只想拿到应得的理赔金,而不是跟保险公司打官司怄气。
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医疗险藏着“几百万的坑”!不熟悉就是拿保费打水漂
很多朋友因为医疗险便宜,一年只要几百块钱,但却有几百万的保额,闭着眼睛就买了。殊不知小小的医疗险中,藏着诸多大家对它的误解,以致于到了理赔的时候,产生了很多纠纷,几百万的保额,打了水漂!
今天,小编就给大家扒一扒,医疗险最常见的“坑”!
一、保额越高越好?
既是“百万医疗险”,那么基本保额一般都是一百万起的,有的甚至去到了两百万 、三百万的基本保额。
但,我们真的需要这么多吗?
别忘了,医疗险是报销制的,即花了多少,报销多少。报销的费用,是不会多于我们的医疗总开销的。
根据数据显示,现在罹患了重疾,一般是几十万的花销,即使是患上了大面积重度烧伤、白血病这些严重情况,才花一百万左右。
所以,买医疗险,并不是300万保额的一定比100万的好,够用就行了,再高都是噱头了。
大家不需要太执着于保额的高低,只要够用就行,应该更多地关注保障内容。
二、0免赔更好?
就像医保有个起付线一样,医疗险也有免赔额,一般是1万元免赔额。
我们全部的医疗费用,先让医保报销,再减去免赔额,剩下的医疗险才会全报。
很多朋友就觉得:当然是没有免赔额,直接全赔的最好呀!那样自己连1万块都不用承担了!
真的是这样吗?错了!
保险是为了防范那些发生概率低,但是一旦发生,就会对我们财务造成重大影响的风险。如果医疗险没有了免赔额这个门槛,什么都赔,那保险公司的负担肯定就大了。
那怎么办呢?羊毛出在羊身上,所以保险公司会直接把产品的保费提高。
更严重点的,因为赔付率太高、理赔过多,玩不下去了,第二年就直接停售了。
所以,0免赔的医疗险,实际上保费会更贵,产品也更不稳定。
其实,1万块的免赔额对很多家庭来说都不是大问题。这些不会造成重大负担,我们自己能承受的风险,建议“风险自留”,自己承担起来。如此一来,保险公司也能良性经营下去,为我们提供更长久、更稳固的保障。
三、保证续保?
现在市面上的医疗险,大多都是一年期的短险,即交一年、保一年的,第二年要续保,或者重新投保。
但咱们知道,医疗险是四大险种中,对健康要求最严格的一种,很多人都担心自己今年如果生病发生了理赔,第二年会不会被保险公司拒保/加费?
因此,医疗险的续保条件,就很重要了。
很多医疗险产品,会在宣传页面上写:最高可续保到100岁。
但实际上,可续保至100岁≠保证续保至100岁。
目前市面上并没有哪款医疗险能保证终身续保,因为随着我们年龄的增长,发生医疗费用的概率和金额都会大大提高,没有哪家保险公司能撑得起“保证终身续保”这个承诺。
即使“最高可续保至100岁”,但如果以后产品费率上涨了,甚至是停售了,都会影响我们续保。
现在续保条款最好的医疗险,是能够保证接下来的5/6年内,都【保证续保】——在这五六年保证续保期内,无论我们健康状况如何变化、无论我们是否发生理赔,甚至无论产品是否停售,都不影响我们的续保,并且保费不会上涨。
看重续保条件的朋友,可以首选这种保证续保的医疗险产品。目前市面上只有少数几款,比如平安e生保(保证续保版)(6年)、好医保长期医疗险(6年)、定心丸(乐享一生)(5年期产品)。
如果做不到保证续保,那么大家可以退而求其次,起码要确认续保条款中有这样一句话:“不会因为被保险人的健康状况变化或者使用保险的情况单独调整被保险人的保险费。”
如此一来,保证续保和非保证续保产品的区别,可以总结为:
保证续保:保证续保期间内,一定可以续保,且保费不变,即使产品停售也不受影响;
非保证续保:第二年想续保时,可能被拒保,可能产品涨价了,甚至可能会停售;
所以,当然是首选保证续保的医疗险产品啦~
四、随便去一家医院,也能报销?
前段时间看到网上流传着某代理人抨击现在热销的百万医疗险,说的就是百万医疗险对医院的限制。
没错,医疗险报销医疗费用之前,对就医的医院是有要求的,去了不合规的医院,是不会理赔的。
一般要求是:二级及以上的公立医院(不包括医院的特需门诊/病房和国际医疗部)。因此,那些疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心等是不可以报销的。
因为很多私立医院等用药、治疗都不规范,甚至出现过很多联合骗医保的新闻,所以现在国家医保也会对就医医院有限制,如此看来,商业医疗险对就医医院有限制,也无可厚非,况且“二级及以上的公立医院”这一要求并不苛刻。
五、普通门诊也能报销才好?
大部分的医疗险,是不报销门诊费用的。
因为门诊发生的概率太高了!如果大家去医院看个感冒、咳嗽这样的小病也找保险公司理赔,那保险公司的理赔成本和运营成本大大上升,医疗险就做不到每年几百块这么便宜了。
因此,我们可以看到市面上有门诊责任的医疗险,保费很高,保额却不高,性价比非常低。
这其实也跟上面免赔额的问题是一样的,不要要求一款保险产品什么都保,因为那样的话它一定很贵,或者很快就撑不住停售了。
六、只要是在医院的花销,啥都能报?
这其实跟上面提到的门诊报销问题是一样的,很多人以为只要是在医院里看病、住院、用药等开销,百万医疗险全部都会报销。
但其实有两种情况,医疗险是不保的:
1、既往症不报销
既往症,意思就是以前的旧疾(这里指投保之前)。保险条款中对“既往症”也有明确的解释:
投保前已经罹患的疾病,并且未治愈的;
投保前未根治的疾病,一直复发的;
虽然还没严重到要就医或者治疗,但是已经出现了症状,可能随时需要治疗的
这其实是合理地防范“带病投保”这一道德风险问题,如果有的人刚做完检查,明知自己打算半年后要进行结石手术,还买了医疗险想要理赔,保险公司当然不会理赔。
不过,如果是以前患的病,经过治疗被诊断为痊愈的,只要能通过健康告知,后续再患病,也是可以理赔的。
2、非“必需且合理”的费用,不报销
几乎在所有的医疗险条款中,你都可以看到这样一条理赔的前提:必需且合理的费用,才可以报销。
这是什么意思?
比如小明因为胃溃疡引发了胃出血,住院治疗共计花费了3万元,可是他原本还多年有轻微高血压的问题,于是顺带叫医生开了3千块钱的高血压药。
那么这3千元的高血压药,属于既往症,不符合本次治疗“合理且必需”的治疗费用要求,所以不会理赔。
此外,营养保健品、中医治疗、康复理疗、美容减肥等医疗费,都是无法报销的。具体的,大家可以在产品条款的“免责条款”和“住院医疗费用”的释义中找到,有详细的说明。
大家也不用觉得医疗险的理赔很苛刻,只要遵循医生的治疗、用药安排,一般都不会有太大问题。
总 结
医疗险和重疾险相比,虽然看似保障责任简单,但其实里面的细节却非常多,稍不注意,落到实处就会有纠纷,这也是医疗险的健康告知最为苛刻的原因之一。
不过朋友们也不必因此觉得医疗险“这也不赔”、“那也不赔”,怀疑医疗险的作用。
每年医疗成本的上升、住院费用的高昂,相信有经历过的朋友都能体会到被一场大病拖垮的感觉。
而要把代价如此巨大的风险转移出去,每年只需要几百块钱,对大家来说不过是一顿饭钱,性价比还是非常高的。
因此我们不必过分排斥或担心,只需要树立正确的配置思路,能理性地辨别产品的好坏、实用程度,就可以了。
就因为医保卡外借,我被保险拒之门外
朋友因为医保卡被自己妈妈拿去买高血压药的,在投保健康险的时候被保险公司拒保了。朋友觉得自己的医保卡平时用不到,给老妈买药也可以省钱没想到会有这样的结果。
要知道借车、借房可以,最不能外借的是医保卡!借医保卡,就是埋了颗雷。
首先:影响投保、理赔
借给他人,只是感冒发热的,小外伤的,还没啥事;但如果借卡人看的是高血压、糖尿病、乙肝等等,那就摊上事了。
投保商业险中的健康险,是要健康告知的,要如实告知,有既往症和现病史,像高血压、糖尿病、乙肝等这样疾病,影响保险理赔。
社保系统和医院系统联网,就医记录,不管是门诊、住院、还是购药...保险公司都可以查到。
于是,别人看过的病,开过的药,就这样喜当爹,记在你的名下。
朋友的故事:医保卡被老妈拿去买高血压药,自己买保险被拒保了。
人家不接你这单生意,还不算啥。身体不好、带病投保,保险公司顶多一脸嫌弃。
最惨的是这种:秋后算账。
投保时,保险公司审核不严,给你承保了;理赔时认真起来,查询到“你的病史”,抱歉,你买过XX药,看过XX病,没有如实告知,不赔!
但凡有一点蛛丝马迹,证明你不符合健康告知,保险公司能不赔必然不赔。扯皮、纠纷、蓝瘦上演。
其次,医保卡外借等于骗保
实际上,这是很多人没弄清医保的性质。商业保险是保险,医保也是保险啊,医保基金可是广大参保人的钱呐!把医保卡借给别人买药或住院报销,性质等同于骗保。
社保参保人就医管理办法明确要求,就医时使用本人的社保卡,本人的身份证;医院的结算窗口,也会有仅限本人使用的提示!
将本人的社保卡转接他人使用、冒用他人社保卡的,社保机构是可以进行调查的。如果有人向社保部门举报,你是要受到惩罚的。如果金额巨大,情节严重,还可能承担刑事责任!
最后,如果已经外借造成影响怎么办?
如果只是买点感冒药,普通外用药,影响不大。
如果买过一些心脏病、高血压、肝炎之类的药物,这个在投保时,必须走核保+自证,能自证清白,可以按标准体承保。
买保险的时候,必须和保险公司走举证流程,澄清事实,承认错误,让医院抹去住院记录。
这个时候,不要因为一切口头承诺就松懈,到了理赔的时候,如果没有举证,保险公司会把医保卡上的记录视同你的行为,人家依据充分,当然给你拒保。
也有人问:如果没用医保卡,随便找个小医院看病,保险公司能查到吗?
没用医保卡,不管是医疗记录,还是体检记录,保险公司需要一家一家跑医院和体检机构去核查。有难度,但还是有概率查到。不建议去冒险。
大数据时代,大家的信息都在网上流窜,哪有隐私?
保险知识汇总,医保姓氏写错 医保费用险些打水漂
昨日,在我市一工地干活的老杨给本报热线打来电话,反映自己的工友因伤住院时,护士匆忙间把病人的姓氏写错了,自己帮工友办理出院手续时才发现,这使得病人在老家申请医保时出现麻烦。
8月26日晚,在某建筑工地干活的60岁工人老占突然发生事故,手指被切断一根,工友急忙把他送往附近的医院。据老杨称,由于伤势严重,老占转了两家医院,才得到救治。9月7日,老杨拿着老占身份证帮其办出院手续时,才发现出院单据上将老占的姓氏“占”写成了“詹”。原来,在第一家医院进行急救时,由于入院匆忙,老占没有带身份证,工友就口头告诉医护人员老占的姓名。老占是湖北人,有口音,护士也没问清具体怎么写,就填写了这个“詹”。“他的名字比较特殊,我们只顾反复确认他的名字了,谁想能把他姓氏搞错了。”老杨表示,住院期间,医院所开的病历、收据等上面均写着错误的姓,工友们和老占都没有注意到。
发现这一情况后急坏了老占,因医保得回老家湖北申请,可申请医疗保险需出示的病历、收据等单据上的姓氏都写错了,无法申请了。他的手术医药费总共花掉4万多元,没了医保就得自己承担。昨日下午,老杨找到老占住院的医院。听了老杨反映的事情,又核实了具体情况,医院领导及时做了修正。
记者随后从老占住院的医院方面了解到,因为第一家医院将老占的姓氏写错了,导致其转院后姓氏一直出错,但目前老占住院的医院已对此进行了修正。记者又联系到了老占,据他说申请老家医保的问题已经得到了解决。
女子患乳腺癌,30万重疾险拒赔!理由居然因为这个?
买保险,最担心的就是保险不赔。特别是重疾险,条款复杂,还要交二三十年的钱,万一不幸生了大病,到时候保险公司却不赔怎么办?
今天,我们就通过一个真实案例来分析,为什么会发现拒赔这样的事情?同时,我也教大家一些保险拒赔的知识,希望能帮到大家!
1、真实案例
2017年3月,28岁河南胡女士经人推荐买了一份组合保险,主险终身寿险+重疾+轻症(按照20%保额赔),保额30万。胡女士因为经常加班,其实也就是买个安心,没想到几年后不幸发生了。
2019年初,胡女士在医院体检时被检查出乳腺癌,不过恶性肿瘤幸好还属于早期,经过手术有比较大希望可以治愈。胡女士想起自己之前买的保险,于是向保险公司体检了理赔申请和住院的各种材料,但过了一周后保险公司却拒赔处理了。理由是:胡女士有高血压但在投保是未如实告知。
那么,有高血压又和乳腺癌拒赔有什么关系呢?
2、案例分析
为什么乳腺癌明明属于重疾险理赔范围,保险公司却不赔呢?
原来,胡女士曾经拿自己的医保卡帮家人买过高血压的药,于是医疗记录就记在了她的医保卡上,而投保时又完全没有想起这回事。结果,保险公司理赔时一查就查出了高血压的医疗记录,而且没有如实告知,于是保险公司就拒绝理赔了。
那么,有高血压又和乳腺癌拒赔有什么关系呢?
实际上,这就要说说保险“健康告知”的核保流程了,一般保险员会根据“健康告知表”来询问表的疾病和情况是否存在,如果有的话要说明具体情况和严重程度,然后保险公司审核是否承保,如果风险不符合这份保险,是买不了的。
所以,未如实告知疾病,保险公司往往就解除合同,退还保费了,这也是重疾险最常见的拒赔原因之一。
3、知识科普,避免被坑
事实上,我发现很多人的合同意识都不强,不说保险合同,平常工作的劳动合同可能也没几个人认真去看就签字了。最后发现和自己想象不一样,感觉吃了亏。
那么,有没有什么办法避免买保险被坑呢?
当然是有的,从上文的案例出发,我们就可以学到宝贵的经验教训,大家一定要注意:
1、不要外借医保卡
不少人会把医保卡借给家人用,特别是职工医保比城乡医保报销的更多,所以这样的事情很多。但事实上,这相当于别人把自己的医疗就诊记录,不管好坏都留在了你的医保卡里。
而保险理赔,最主要看的证据就是医疗记录,这是影响非常大的。
胡女士就是因为不了解情况借了医保卡,导致了这次拒赔的产生,所以大家一定要注意!
2、巧用体检证明
一定有人和你说过,想买保险一定不要去体检。
这个说法没错,但是要看情况。实际上,如果你的医疗记录很好,平时也没生过什么大病确实不去体检比较好。
但是,如果你以前查过一些身体异常,或者生过大病,那么你需要用体检来证明你现在投保时的身体是健康的,提高核保的通过率。或者你在后期理赔时,如果保险公司拿之前的疾病说事,你可以用最新的体检当作证据。
28岁女子患乳腺癌,30万重疾保险拒赔!理由竟是因为这个
买保险,最担心的就是保险不赔。特别是重疾险,条款复杂,还要交二三十年的钱,万一不幸生了大病,到时候保险公司却不赔怎么办?
今天,我们就通过一个真实案例来分析,为什么会发现拒赔这样的事情?同时,我也教大家一些保险拒赔的知识,希望能帮到大家!
1、真实案例
2017年3月,28岁河南胡女士经人推荐买了一份组合保险,主险终身寿险+重疾+轻症(按照20%保额赔),保额30万。胡女士因为经常加班,其实也就是买个安心,没想到几年后不幸发生了。
2019年初,胡女士在医院体检时被检查出乳腺癌,不过恶性肿瘤幸好还属于早期,经过手术有比较大希望可以治愈。胡女士想起自己之前买的保险,于是向保险公司体检了理赔申请和住院的各种材料,但过了一周后保险公司却拒赔处理了。理由是:胡女士有高血压但在投保是未如实告知。
那么,有高血压又和乳腺癌拒赔有什么关系呢?
2、案例分析
为什么乳腺癌明明属于重疾险理赔范围,保险公司却不赔呢?
原来,胡女士曾经拿自己的医保卡帮家人买过高血压的药,于是医疗记录就记在了她的医保卡上,而投保时又完全没有想起这回事。结果,保险公司理赔时一查就查出了高血压的医疗记录,而且没有如实告知,于是保险公司就拒绝理赔了。
那么,有高血压又和乳腺癌拒赔有什么关系呢?
实际上,这就要说说保险“健康告知”的核保流程了,一般保险员会根据“健康告知表”来询问表的疾病和情况是否存在,如果有的话要说明具体情况和严重程度,然后保险公司审核是否承保,如果风险不符合这份保险,是买不了的。
所以,未如实告知疾病,保险公司往往就解除合同,退还保费了,这也是重疾险最常见的拒赔原因之一。
3、知识科普,避免被坑
事实上,我发现很多人的合同意识都不强,不说保险合同,平常工作的劳动合同可能也没几个人认真去看就签字了。最后发现和自己想象不一样,感觉吃了亏。
那么,有没有什么办法避免买保险被坑呢?
当然是有的,从上文的案例出发,我们就可以学到宝贵的经验教训,大家一定要注意:
1、不要外借医保卡
不少人会把医保卡借给家人用,特别是职工医保比城乡医保报销的更多,所以这样的事情很多。但事实上,这相当于别人把自己的医疗就诊记录,不管好坏都留在了你的医保卡里。
而保险理赔,最主要看的证据就是医疗记录,这是影响非常大的。
胡女士就是因为不了解情况借了医保卡,导致了这次拒赔的产生,所以大家一定要注意!
2、巧用体检证明
一定有人和你说过,想买保险一定不要去体检。
这个说法没错,但是要看情况。实际上,如果你的医疗记录很好,平时也没生过什么大病确实不去体检比较好。
但是,如果你以前查过一些身体异常,或者生过大病,那么你需要用体检来证明你现在投保时的身体是健康的,提高核保的通过率。或者你在后期理赔时,如果保险公司拿之前的疾病说事,你可以用最新的体检当作证据。
务必重视起来这些,“既往症”这三个字是拒赔利器!
我们都知道百万医疗险有免责条款,就是规定了哪些情况下“不赔”。这部分很重要,但多数人都是一扫而过。像犯罪、自杀、战争等问题,我们都能理解为啥不赔,毕竟保险也不是做慈善,啥都给赔,否则没有一家保险公司撑得下去,就连平安代理人也不敢自称“大到不会倒”了。
在这十几条免责条款中,有一条比较特别,需要单拎出来说一说,
毕竟很多人在理赔过程中,就是因为这一条遭到了拒赔,便破口大骂保险公司是骗子。
其实这事儿还真不怪保险公司,毕竟白纸黑字明明白白的写在了合同上。
这一条就是“既往症不赔”。
几乎每款百万医疗险都会有关于既往症的免责
既往症,顾名思义就是“过去得过的病”,但真有这么简单吗?
我们看看存在于百万医疗险条款中的“既往症”是啥样
1、购买保险之前,已经确诊的疾病,并且治疗未间断;
2、购买保险之前,确诊过的疾病,症状未完全消失,有过间断服药;
3、 购买保险之前,没确诊过,但是一直有明显症状的。
总结成一句话就是,投保前已有的症状或已确诊的疾病,未完全治愈或有反复发作、用药的疾病,都是既往症。
而投保前曾患有但是已经完全被治愈的疾病,中间无用药和反复的情况,是不算既往症的。
就比如说肺炎、急性肠胃炎等,经过用药或治疗已痊愈,那么哪怕再一次罹患,医疗险也是赔的。
可能有些人又会想了:“保险就是坑人,这也不赔那也不赔”
小编倒是觉得保险公司这样做情有可原。
一是因为医疗险理赔率本身就高,住院即赔。
如果没有一些限定条件,那么保险公司一定赔穿,到时候要啥保障都没了。
二是保险防范的是未知的风险,既往症实际已经划分为已知的范畴了。
因此,要想避免“既往症”纠纷,我们需要确保的就是,完全符合健康告知。
一般保险公司都会将有可能发生的既往症,直接列在投保之前的健康告知中。
如果曾经患有以上疾病或症状,那么就不能投保或者需要进行核保,反之属于带病投保,之后也不会赔。
但如果进行过如实告知后,通过了健康告知,保险公司以标准体承保,那在后面的操作过程中,保险公司就不能以“既往症”为理由拒赔。
那么健康告知中没问询的呢?
小编的观点是,健康告知没问询的疾病,就代表可以投保,一经承保,结果同上,保险公司不应以“既往症”条款进行免责。
为什么这么说,保险法中有一条很重要的原则,“弃权和禁止反言原则”。
弃权与禁止反言是指合同一方任意放弃其在保险合同中可以主张的某种权利,将来不得再向他方主张这种权利。
根据最大诚信原则,在保险实践中弃权与禁止反言所约束的对象主要是保险人,即承保人(保险公司)。
被保人如实告知自己的身体状况,保险公司在经过核保后已经决定承保,就意味着它判断被保人是“低风险人群”,那么也就相应的放弃了“既往症免责”的权利,今后就不可以再因既往症原因进行拒赔。
事实上,无论是保险人还是投保人,如果任意弃权可以主张的某种权利,将来都不能反悔。
这对双方来说,都是互相保护,互相制约的有利原则。
举个栗子吧
有一种情况是,
之前检查出有某种疾病,投保后被诊断出另一种疾病,但是二者之间有一定的因果关系。
比如说投保前有直肠腺瘤性息肉,投保后被确诊为直肠癌,赔不赔?
五个字:看健康告知。
如果健康告知中询问了是否有息肉、囊肿等,但投保时没有如实告知,那么也算是既往症,出险不赔。
如果健康告知中没有相关问询,或者告知后通过投保,标体承保,那么就不算是既往症,保险公司无权拒赔。
讲了这么多,小编的目的就是为了告诉大家三点:
第一,医疗险设定既往症的免责无可厚非,不管在站在哪一方考虑都是合理的。
第二,不同产品对既往症的描述和定义可能有所不同。
我们在购买医疗险的过程中,一定要如实告知自己的身体状况,符合健康告知,其次认真阅读查看关于既往症的详细定义,有坑的不要选。
第三,买保险趁早买,趁着身体健康,不仅费率便宜,还能免除潜在的理赔纠纷。
否则在拖延的过程中,出现症状,是有可能在今后的投保中,被列为“既往症”的。
保险知识,10万元的理赔金变成23万
临近岁末,一份具有保额增值功能的平安人寿保单,让广东省中山市民苏先生的家属“意外”领取了超出索赔数额13万元的身故理赔金。
广东中山市民苏先生是平安人寿12年的老客户。今年10月,孙先生因慢性肺心病导致全身器官功能衰竭,治疗无效身故,其亲属按照对原有合同保障功能的理解,遂向平安人寿申请赔付10万元。
原本简单的核赔工作却因为一个别字产生了麻烦。一般来说,受益人在申请理赔时,需提供证实其真实身份的资料。苏先生的儿子作为指定的身故受益人,却由于一个错别字,导致身份证姓名和保单受益人姓名不一致。更不巧的是,苏先生儿子的出生证在两年前搬家时遗失,其户籍所在地也与苏先生的不一致。
多种直接的证明材料均无法证实受益人的真实身份。“如何尽快帮助客户核对身份,寻找理赔的理由”是摆在平安人寿理赔人员面前的一个棘手事情。为此,理赔人员对保单及投保书开展调查,并连续多日协助苏先生家属收集相关的证明材料。在家属顺利提供计生办证明和结婚证明后,平安人寿最终确认了受益人身份。
更让苏先生家属意想不到的是,当初10万元的理赔金申请,最终获赔了23万元。原来,苏先生在1997年购买的平安永福保险,基本保额10万元,保单保额具有增值功能,每年按基本保额的10%增长。苏先生已投保13年,原来10万元的保额,已增长到目前的23万元。苏先生家属在拿到23万元的赔付后,对公司严谨的核查工作和诚信的理赔服务表示了肯定。
“既往症”这三个字是拒赔利器!务必重视起来
我们都知道百万医疗险有免责条款,就是规定了哪些情况下“不赔”。这部分很重要,但多数人都是一扫而过。像犯罪、自杀、战争等问题,我们都能理解为啥不赔,毕竟保险也不是做慈善,啥都给赔,否则没有一家保险公司撑得下去,就连平安代理人也不敢自称“大到不会倒”了。
在这十几条免责条款中,有一条比较特别,需要单拎出来说一说,
毕竟很多人在理赔过程中,就是因为这一条遭到了拒赔,便破口大骂保险公司是骗子。
其实这事儿还真不怪保险公司,毕竟白纸黑字明明白白的写在了合同上。
这一条就是“既往症不赔”。
几乎每款百万医疗险都会有关于既往症的免责
既往症,顾名思义就是“过去得过的病”,但真有这么简单吗?
我们看看存在于百万医疗险条款中的“既往症”是啥样
1、购买保险之前,已经确诊的疾病,并且治疗未间断;
2、购买保险之前,确诊过的疾病,症状未完全消失,有过间断服药;
3、 购买保险之前,没确诊过,但是一直有明显症状的。
总结成一句话就是,投保前已有的症状或已确诊的疾病,未完全治愈或有反复发作、用药的疾病,都是既往症。
而投保前曾患有但是已经完全被治愈的疾病,中间无用药和反复的情况,是不算既往症的。
就比如说肺炎、急性肠胃炎等,经过用药或治疗已痊愈,那么哪怕再一次罹患,医疗险也是赔的。
可能有些人又会想了:“保险就是坑人,这也不赔那也不赔”
小编倒是觉得保险公司这样做情有可原。
一是因为医疗险理赔率本身就高,住院即赔。
如果没有一些限定条件,那么保险公司一定赔穿,到时候要啥保障都没了。
二是保险防范的是未知的风险,既往症实际已经划分为已知的范畴了。
因此,要想避免“既往症”纠纷,我们需要确保的就是,完全符合健康告知。
一般保险公司都会将有可能发生的既往症,直接列在投保之前的健康告知中。
如果曾经患有以上疾病或症状,那么就不能投保或者需要进行核保,反之属于带病投保,之后也不会赔。
但如果进行过如实告知后,通过了健康告知,保险公司以标准体承保,那在后面的操作过程中,保险公司就不能以“既往症”为理由拒赔。
那么健康告知中没问询的呢?
小编的观点是,健康告知没问询的疾病,就代表可以投保,一经承保,结果同上,保险公司不应以“既往症”条款进行免责。
为什么这么说,保险法中有一条很重要的原则,“弃权和禁止反言原则”。
弃权与禁止反言是指合同一方任意放弃其在保险合同中可以主张的某种权利,将来不得再向他方主张这种权利。
根据最大诚信原则,在保险实践中弃权与禁止反言所约束的对象主要是保险人,即承保人(保险公司)。
被保人如实告知自己的身体状况,保险公司在经过核保后已经决定承保,就意味着它判断被保人是“低风险人群”,那么也就相应的放弃了“既往症免责”的权利,今后就不可以再因既往症原因进行拒赔。
事实上,无论是保险人还是投保人,如果任意弃权可以主张的某种权利,将来都不能反悔。
这对双方来说,都是互相保护,互相制约的有利原则。
举个栗子吧
有一种情况是,
之前检查出有某种疾病,投保后被诊断出另一种疾病,但是二者之间有一定的因果关系。
比如说投保前有直肠腺瘤性息肉,投保后被确诊为直肠癌,赔不赔?
五个字:看健康告知。
如果健康告知中询问了是否有息肉、囊肿等,但投保时没有如实告知,那么也算是既往症,出险不赔。
如果健康告知中没有相关问询,或者告知后通过投保,标体承保,那么就不算是既往症,保险公司无权拒赔。
讲了这么多,小编的目的就是为了告诉大家三点:
第一,医疗险设定既往症的免责无可厚非,不管在站在哪一方考虑都是合理的。
第二,不同产品对既往症的描述和定义可能有所不同。
我们在购买医疗险的过程中,一定要如实告知自己的身体状况,符合健康告知,其次认真阅读查看关于既往症的详细定义,有坑的不要选。
第三,买保险趁早买,趁着身体健康,不仅费率便宜,还能免除潜在的理赔纠纷。
否则在拖延的过程中,出现症状,是有可能在今后的投保中,被列为“既往症”的。
花10万买的少儿保险 居然是个没用的保险
养孩子是个细致活儿,再粗心的人,做了父母以后也会变得心细如发。起风了怕孩子着凉,出太阳了怕孩子中暑;孩子多睡会儿怕他肚子饿,孩子睡少了怕他长不高……
小孩子普遍体质弱,常往医院跑,又受罪又费钱。所以现在生了孩子,家长都想给宝宝买份保险,反复对比、到处问人,然而,给孩子买保险的“暗坑”,比你想象中多得多!
比方说,代理人告诉你,现在有一个保险,既能给孩子保障,又能每年给你分红,你心动吗?想了解一下吗?
“我知道,我刚买过,不就是给孩子的“教育金”吗?”——就这样,80%的妈妈都掉进了这个保险业的头号深坑!
这种保险叫分红险,它的典型特征是:收益低、没保障。
为什么说它收益低?举个例子给大家:小明给孩子买的教育金,每年保费1万元,交10年,保费10万,15年后总共可以拿回15万,实际的年化收益率只有1.21%,它甚至比银行一年定期存款的利率(最低1.75%)还低!
为什么说它没保障?一般教育金的保障责任是“寿险责任”,意思是,只有孩子身故才能获得赔偿!万一孩子生病、父母生病,这种保险根本帮不上忙。
在陕西,一个产妇生二胎时大出血,导致全身瘫痪。没想到,在急需钱的关头,丈夫拿着30万的救命钱跑路了。
更没想到的是,产妇其实之前为自己买了个分红险。说是又能拿钱,又能保病,每年缴费1万多,瘫痪后家人发现总共才能赔1.5万……这就是轻信保险代理人销售套路的悲剧!
保险学问很深,要想给家人做好规划,真的有必要自己先了解透彻!但一个很可怕的事情是,现在绝大部分人买保险,都嫌自己看条款太烦,让代理人介绍一下完事。好了,如果你遇到的是个靠谱负责的代理人,那是好运气;如果是个只管自己佣金的,出险后你大概率要大喊保险骗人了。
总结了几个常见误区,看看你有没有掉坑?
误区一:不懂保额的重要性,浪费预算
买保险,杠杆越高越好。通俗来讲就是花最少的钱,能获得的理赔越高越好。
保额多少够呢?拿重大疾病来举例子,很多家庭一般也就买个30万,50万,超过100万的并不多,理论上,应该是30万+5倍年收入。
因为除了要考虑治疗疾病的费用,还要考虑治疗过程中因为养病,无法工作而导致的收入损失,后期康复所需要的费用,以及未来几年家庭正常的生活开支,这才是冰山下的大头。
而挑选产品时,很多宝妈听说别人家每年花1万元买保险,就认为自己家也适合这个价位。
其实,现在各家公司产品差异非常之大,同一类型的重疾险,每年的保费就相差了40%,一家三口20年算下来,可能一辆奔驰钱都没了。
保险是一个综合配置的过程,需要根据个人的基本情况综合考虑,如果预算不多,买错了退保会损失惨重,无法回头!
误区二:忽视保险本质,想靠保险理财
购买保险的主要目的是获得高额的保障,而不是为了通过购买保险进行理财。
常见的一些理财分红险,保障额度只是和所交保费差不多。也就是说,当风险来临时,这种保险赔不出钱来的。
再给大家分享一个反面教材,是我的朋友。他老婆就是某家大型保险公司的代理人,几年下来,老婆为他买了十多份保险。
去年大哥脑溢血,进了医院。他爱人虽然是代理人,但是对条款并不了解,家人住院也没心思整理保单,然后就找我来了。我一查保单,全都买的分红理财型的保险,根本没有保障性,赔不出多少钱来,而且缴费期退保损失还很大。
听我分析完之后,她都快哭了:“每年开门红的时候,就因为奖金多,我都跟着买,还推荐亲戚买,我这是又坑自己又坑别人啊!”
误区三:想用一张保单,搞定全家保险
这种误区,源于家长“什么都想给孩子最好的”。这种心态本没错。坑就坑在一些保险销售人员,抓住了父母的这个心理。
他们会疯狂推销一些打着全能的旗号的保险,比如某大公司的某某福。其实它的保障缺陷很多,价格还比类似产品贵50%以上。
保险销售人员就是靠“信息不对称”,卖给小白消费者的。等小白消费者具备基础的保险知识之后,再退保也来不及了。
可是,保险的产品属性和其他商品没什么不同,每一款都该有自己的长处。
买保险应该每个功能应该分开购买。管大病医药费的,就买住院险。弥补收入损失、后续康复治疗的,就买重疾险。管意外风险的,就买意外险。这种常识,学会了,就能多省一份钱。