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异地就医,德阳医保局优化20项医保经办措施 市民就医更方便
近日,记者在德阳市医保局获悉,为进一步方便办事群众,市医保局从减少办事环节、简化办事程序、缩短办理时限、精简申请条件、实现服务下沉5个方面优化20项医保经办措施。
减少办事环节。特殊疾病认定申请需单位或社区盖章规定取消;个人申报结算的产前检查费和生育医疗费,由以往先拨付给单位再发给本人改为直接划入本人银行卡;对外伤人员住院,经医疗监管人员调查受伤原因后,属于医疗保险支付范围的纳入医院联网结算,参保人员不再申请和垫付医疗费用。
简化办事程序。对补办医疗保险卡的,由以往须到参保地办理,简化为可在居住地医疗保险局办理,实现了全市“无障碍”加磁补卡;对个人申报异地就医费用,不再要求单位申报,可由个人将有关资料直接寄送审核科室,审核完成后将报销费用划入本人银行卡。
缩短办理时限。特殊疾病门诊补助乙丙类认定时间由一个季度认定一次,改为每月进行认定,从认定次月起享受待遇,参保患者可及时享受待遇;个人申报异地就医医疗费,由10个工作日缩减至5个工作日审核完成;定点医院申报医疗费,由20个工作日缩减至15个工作日审核完成;个人门诊账户死亡退费由20个工作日缩减至5个工作日审核完成。
精简申请要件。对代办医保卡的,不再提供丢卡人的委托书;个人异地就医报销城镇职工补充医疗保险,取消提供复印件;定点医院申报补充医疗保险赔付,取消提供发票、出院证。
实现服务下沉。积极利用“金保工程”开发联网结算管理系统,在已实现基本医疗保险、补充医疗保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助和门诊特殊疾病前端结算的基础上,开发生育保险、工伤保险联网结算软件,实现生育医疗费、工伤医疗费的医院前端结算,对甲类门诊特殊疾病认定也将下放至医院,从而减少参保人员垫资压力和报账麻烦。
此次医保局的5个方面优化20项医保经办措施,从市民的基本医疗保险、社保补助申请的基本服务出发,精简了申请材料,大大方便了德阳市民。
异地就医,《河北省医疗保险异地就医直接结算经办规程(试行)》 在省内异地就医实现即时结算
7月6日从河北省人力资源和社会保障厅获悉,《河北省医疗保险异地就医直接结算经办规程(试行)》7月1日起开始实施。
结算项目范围按就医地政策执行
异地就医参保人员医疗费直接结算项目范围(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录包括耗材,以下简称三个目录),暂按就医地医疗项目执行,待全省三个目录统一后,按省统一目录执行;自付比例按参保地医疗保险政策执行。
在跨省异地就医直接结算政策实行之前,跨统筹区到外省异地定点医疗机构门诊就医、住院治疗、异地定点药店购药,扔按各地原政策规定执行。
应办理异地就医登记备案手续
参加城镇职工医疗、生育保险人员、参加城镇居民医疗保险人员、实行医疗费实报实销或医疗费统筹的离休人员、实行医疗费实报实销的6级及以上伤残军人,均属于异地就医直接结算的范围。
但河北省先启动医疗保险异地就医直接结算政策,待条件成熟后,再逐步将生育保险、实行医疗费实报实销或医疗费统筹的离休人员、实行医疗费实报实销的6级及以上伤残军人纳入异地就医直接结算范围,并按本规程的相关规定执行。
需要异地就医的参保人员,分长期和临时两种情况。长期异地就医参保人员,是指异地安置、长期异地居住一年及以上的参保人员;因工作需要,长期异地工作一年及以上的在职人员,在省内跨市级统筹区就医、购药的参保人员;临时异地就医参保人员,是指因参保地医疗条件所限,按照逐级转诊制度,需转往上级医疗机构诊治的(以下简称转诊转院)参保人员;因出差、学习、培训或探亲期间,在异地突发疾病(急诊抢救病种),需临时在省内跨统筹区紧急诊治的(以下简称急诊)参保人员。
参保人员在省内跨统筹区异地就医的,应事前到参保地医疗保险经办机构(以下简称经办机构)办理异地就医登记备案手续。参保人员已办理长期异地就医登记备案手续的,需变更或终止异地就医时,也应该按照参保地有关政策规定,到参保地经办机构办理终止异地就医备案手续。
省内跨统筹区就医、购药及医疗费如何结算
异地门诊(购药):参保人员在临时外出期间,在省内跨统筹区使用个人账户门诊就医和购药的,不需要办理异地就医登记备案手续;参保人员在省内跨统筹区门诊就医、购药,使用社保卡在任何一家就医地的异地定点医疗机构都可以直接挂号就医,在就医地定点药店购药,发生报销范围内的医疗费使用个人账户直接结算;个人账户用完后,就医结算按参保地医保政策规定执行。
异地住院
1、办理长期异地就医登记备案的参保人员异地住院。须到本人居住地选择的定点医疗机构住院治疗(选择定点医疗机构时,应首选确定的异地定点医疗机构),本人在居住地选择的医疗机构,为确定的异地定点医疗机构,住院发生的医疗费,使用社保卡按参保地政策待遇标准直接结算;本人在居住地选择的医疗机构,为非确定的异地定点医疗机构,住院发生的医疗费,使用社保卡现金结算,回参保地按规定审核报销。
2、急诊异地住院。参保人员因患急诊抢救病种,按急诊办理异地住院的,所住医疗机构为省内确定的异地定点医疗机构,且参保地经办机构在规定的时间内为其办理临时异地就医登记备案的,住院发生的医疗费,使用社保卡按参保地政策待遇标准直接结算。所住医疗机构为非确定的异地定点医疗机构,住院发生的医疗费,使用社保卡现金结算,回参保地按规定审核报销。
3、转诊转院异地住院。须到本人所转定点医疗机构住院治疗,所转医疗机构为省内确定的异地定点医疗机构,住院发生的医疗费,使用社保卡按参保地政策待遇标准直接结算;所转医疗机构为非确定的异地定点医疗机构,住院发生的医疗费,使用社保卡现金结算,回参保地按规定审核报销。医保异地结算:建立异地就医结算机制,探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法,解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。
异地就医,参保市民如何异地就医
异地就医重点解决的对象应该是哪些?
异地就医问题的矛盾焦点主要是回原籍居住和随子女异地居住的退休人员,主要问题是医药费需个人先行垫付、办理手续复杂、报销需来回跑腿等。建议将解决的重点定位在异地安置的退休人员群体上。治本之道在于转移其医保关系,纳入居住地管理。
农民工作为流动性最强的群体,解决其医保关系转移接续是重中之重。建议将农民工纳入务工地或居住地的参保范围,实现刷卡就医,减轻其负担。同时,既要防止其在流动就业中“断保”,又要防止在户籍所在地和务工所在地重复参保。
如何平衡优质资源需大于供的矛盾?
解决异地就医问题关系到优质医疗资源的配置。目前优质医疗资源主要集中在省会城市和京沪等大城市。这些城市的大医院,就医人满为患,恰恰又是异地就医人员的选择目标。如何积极平衡这一矛盾,亟待探讨。笔者之见,在现有优质医疗资源严重紧缺的情况下,要本着有所为有所不为的原则,重点解决异地居住退休人员医疗费用的联网结算问题。
异地就医应由参保地还是就医地监管?
应以参保人员就医地实施监管为主,参保地承担协同责任,以节省管理成本,省时高效。但优质资源比较集中的大中城市将承担大量的监管任务。建议在异地就医比较集中的省会城市和上海、北京等市设立省级统一领导的异地就医专属管理机构,解决异地就医监管的组织缺失问题。实施顶层设计,对参保地、就医地应承担的责任、经费来源等作出明确规定,解决事权与支撑条件的匹配问题。多年来的实践证明,没有经费来源和激励机制支持的委托协作,只能在医疗费用报销上有所作用,监管难有作为。
如何实现政策标准统一,信息共享?
在没有实现省级统筹的情况下,实现省辖市内的医保政策、支付标准、信息标准、流程规范的统一。逐步建立跨险种、跨地域(省、市、县三级)的统一数据中心,积极促进联网协同,实现设备资源、数据信息、技术资源的统一管理,从而合理配置资源,真正实现全省联网结算。
研究制定全省统一的医疗保险管理信息标准,建立覆盖城乡全体居民的基本医疗保险数据库。以电子方式记录和传递信息,实现信息电子记录和传递的标准化,规范指标体系和相关的信息记录、传递、共享,推进医保的智能化建设,逐步实现“智能医保”。
如何完善经办管理体制,实现经办职能统一?
推进异地就医联网结算不仅是个技术问题,还涉及到政策制定、经办指导、资源配置、标准统一等,应以医保行政部门牵头,经办机构配合,协调规划财务、信息中心等部门,切实加强对异地就医联网结算工作的领导和指导,实现医保行政、经办的职能统一,以有效提高运行效能,打造效能政府。逐步实现医保经办和管理职能的整合,推进五险统一管理运营,通过“五险整合”,真正实现“五险统一”,有效解决异地就医过程中不同险种、地域之间的差别待遇问题。
异地就医,朔州、临汾:职工医保实现省内异地就医直接结算
(通讯员林毅保)市人力资源和社会保障局把异地就医即时结算作为落实国家医疗保险政策的一项重点工作,放在发挥医保效能的重要位置来抓。今年1月起,实现了全市所有参保人员持社会保障卡在省城、部分地市之间转诊就医,划卡就可即时结算的畅通惠民新模式。截至目前,已有1200余人次在省定点医院进行直接结算。
“异地就医即时结算”一直是困扰医保职能有效发挥的瓶颈,也是全市广大参保人员的迫切愿望和期盼。本着“政府得民心、群众得实惠”的原则,市人社局加强组织领导,精心安排部署市医保中心先行先试、积极探索方法途径,经过半年的联网测试运行,于今年1月起,实现了全市所有参保人员持社会保障卡在省城、部分地市之间转诊就医,划卡就可即时结算的畅通惠民新模式。这项利民工程的顺利开展和实施,从根本上彻底解决了过去参保职工异地就医,先行垫付,出院后回参保地手工报销医疗费用的一系列繁杂程序。
在建立异地就医即时结算工作中,市医保中心以畅通医保运行机制为目标,建立全省范围内的异地就医结算平台;制定社保“一卡通”就医结算办法,实现了医保患者不再为医疗费用结算而跑远路、费身心;对异地结算管理岗位人员进行了业务流程的学习和培训,并实行限时办结和责任追究制,确保医保惠民政策好事办好,好事办实。
据了解,由于退休返乡、驻外工作、或因病需要转诊到省城就医的患者,可持社会保障卡在所属参保地的医保中心办理转诊就医备案后,即可享受异地就医结算便民政策了。现与我市实现异地就医结算的省城定点医院有山西省人民医院、山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、山西省肿瘤医院(山西省第三人民医院)、山西中医院、太原市中心医院、山西省心血管疾病医院(心研所)、山西省妇幼保健院(妇产科部分)、山西省眼科医院、山西省第二人民医院、太原市第三人民医院(传染病)、中国人民武装警察部队山西部队医院、中国人民解放军264医院等25所和部分地市定点医院30所。
12月23日上午,朔州市职工医疗保险转往太原、大同就医的参保职工分别在太原市山西医科大第二附属医院、大同市第五人民医院住院费用直接结算数据上传测试成功,这意味着朔州市参加城镇职工基本医疗保险的人员在省内异地就医时,持社会保障卡将实现医疗费联网结算。
省内异地就医联网结算启动后,朔州市参保人员到省内其他地市定点医疗机构就医、或其他地市到朔州市定点医疗机构就医时,发生的医疗费用除自付部分外,其余费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店直接结算。异地就医联网结算,有效地解决了参保人员异地就医时费用垫付多、负担重、报销不方便等问题。目前朔州市首批确定的四家定点医院为:人民医院、第一人民医院、中心医院、第三人民医院。
今年以来,市医保中心以全省“社保服务提升年”活动为契机,在市人社局党组的领导下,把为老百姓办实事、简化办事程序、提高工作效率作为工作出发点,在实现市内定点医院住院直接结算的基础上,又实现了省内异地就医直接结算。为了推动这项工作,市医保中心早安排、早部署,于10月份启用了全省“三个目录”统一编码,并成功接入省级异地就医结算信息系统,定点医疗机构、定点零售药店与经办机构实时联网,并对县区的经办人员进行了操作培训,为一下步全市正式启用医疗保险异地就医直接结算打下了基础。
异地就医,异地就医可即时结算 医保信息系统已对接
据悉,随着近日鹰潭、萍乡两市医疗保险信息系统与省内异地就医平台的对接,我省11个设区市全面实现到昌省内异地就医即时结算。其中,赣州、九江、吉安、景德镇、上饶5个设区市实现与南昌双向异地就医即时结算。
截止到今年11月底,我省已发放省内异地就医卡25309张,其中发放异地就医实名卡6304张。今年以来,已有32589人次实现了省内异地就医刷卡即时结算,发生医疗费用18593.45万元。目前,全省每天异地就医住院患者达500余人。
记者还了解到,在昌异地就医人员可以在南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、江西省人民医院、江西省中医院、江西省肿瘤医院、江西省妇幼保健院、江西省胸科医院、南昌大学第四附属医院、解放军第九四医院、南昌市第一医院、南昌市第二医院、南昌市第三医院等12家医疗机构及黄庆仁栈华氏大药房、开心人大药房、益丰大药房等3家连锁药店的100多个门店实现持卡就医购药即时结算。
今后,江西将进一步完善省内异地就医平台,加快推进省内医疗保险“一卡通”,在实现省内异地就医即时结算的基础上,与全国异地就医平台对接,推动跨省异地就医即时结算,为广大参保人员提供更优质、更便捷、更周到的服务。
异地就医,山西:省内异地就医将可直接结算
我省医保""三个目录""实现省内统一编码管理,实现""一药一码"",即在全省范围内,对《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》《山西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》这""三个目录""统一编码。按规定,参保人员发生的""三个目录""范围以外的就医费用,不纳入统筹报销。省直管单位首先启用统一编码,各市分步实施。
随着医疗保险参保人员跨统筹地区就医人数的不断增加,异地就医报销与监管逐渐成为困扰参保者及医保经办部门的一大难题。目前,在全省及全国的医保系统中,尚未有""三个目录""统一的编码,各统筹地区自成体系,相互之间无法兼容,造成全省跨统筹地区间不能及时结算,阻碍了""一卡通""和医疗保险的发展。
统一""三个目录""编码,将进一步规范医疗保险管理领域的信息采集、处理和交换,实现省内异地就医费用直接结算,从而解决参保人员异地就医费用垫付多、报销难、负担重及医保经办机构监管不到位等问题。