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医疗救助,唐山医保医疗救助年度限额比例提高至70%

2020-05-07
保险年度规划结尾 家庭保险规划比例 保险公年度规划

日前,唐山市出台《关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》(以下简称《实施意见》),进一步健全了困难群众医疗救助体系,使城乡困难群众医疗救助工作更加科学、规范、有效。

扩大医疗救助对象范围。此前,困难群众医疗救助对象主要是低保家庭成员、五保户等重点救助对象,《实施意见》则在重点救助对象之外增加了低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者等救助对象。具体为重点救助对象:最低生活保障家庭成员和特困供养人员;低收入救助对象:低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难人员;因病致贫家庭重病患者;县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

实现医疗救助方式多样化。医疗救助方式包括资助困难群众参加基本医疗保险、住院救助和门诊救助的救助方式;其中对困难群众参加基本医疗保险的个人缴费部分进行补贴,重点救助对象(最低生活保障家庭成员和特困供养人员)给予全额资助,确保其获得基本医疗保险服务。

进一步提高医疗救助标准。依据《实施意见》,该市医疗救助对象在经各类医疗保险报销后的政策范围内住院个人自负费用给予救助,重点救助对象在定点医疗机构就医的,年度限额救助比例由60%提高到70%。

明确医疗救助的结算程序。《实施意见》对医疗救助“一站式”即时结算服务做了更加明确规定。重点救助对象在开展医疗救助“一站式”即时结算的定点医疗机构就医,经各项医疗保险报销后的合规医疗费用,可先由定点医疗机构垫付医疗救助资金,救助对象只支付自负费用。定点医疗机构垫付部分,由民政部门与定点医疗机构定期即时结算,这极大方便了困难群众及时享受医疗救助服务。

全面开展重特大疾病医疗救助。《实施意见》规定,要按照《唐山市重特大疾病贫困患者医疗救助实施办法》对重特大疾病困难群众实施按病种(22种大病)救助,救助最高限额由5万元提高到8万元,更大程度减轻患病困难群众负担,保障其基本生活。

据了解,新的医疗救助政策出台后,该市还将全面建立起城乡统筹协调、相关政策配套、管理运行规范、救助程序便捷的医疗救助制度,更加有效地发挥解民困、救民急、暖民心的重要作用。

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东莞医保门诊报销比例提高至70%


东莞社会基本医保参保人(即社保“银卡”持有人)连续缴费满3年以上,最高可享受15万元的年度报销限额。参保人在社区门诊就医,报销比例从原来的60%提高至70%。

缴费满3年每年最高可报销15万

东莞医保待遇水平已整体进行过两度上调。东莞市社保局发布通知称,从2010年元旦起,东莞社会基本医疗保险参保人(即社保“银卡”持有人)连续参保缴费满3年以上,可享受最高15万元的年度报销限额。这一报销上限,较此前提高了5万元,与现有的综合基本医保参保人(即社保“金卡”持有人)的待遇标准基本持平。

社保部门相关负责人介绍说,按照不同的参保年限,参保人可分阶段地享受不同年度限额的待遇水平。具体是,参保不足6个月,年度限额为1万元;满6个月不足1年的年度限额为2万元;满1年不足2年的,限额为5万元;满2年不足3年的限额为10万元;满3年以上的限额为15万元。

而不同的报销额度,报销比例也会有所不同。其中,0-5万元段,社保支付比例为95%(按月领取养老金人员为100%);5万-10万元段,社保支付比例为75%(按月领取养老金人员为80%);10万-15元万段,社保支付比例为55%(按月领取养老金人员为60%)。

门诊报销比提高10%

从2008年起,东莞社会基本医疗保险新增了社区门诊保障。所有在镇属单位办理参保的人员(包括农民工)、参保的城乡居民和在市属用人单位办理参保的职工子女,在社保指定的社区卫生服务机构就诊,其门诊费用均可享受60%的报销,且上不封顶。

东莞市社保局称,这一维持了14个月的报销比例,将提高至70%。此举将大幅提高现有社区门诊医疗保障水平。据统计,截至11月底,东莞全市社会基本医疗保险参保人数已达541.43万,社保定点社区卫生服务机构有328个。

东莞已实现城乡居民、职工、外来打工者医保统一缴费标准、待遇水平、信息管理

东莞的医保已经实现城乡居民、城镇职工享受同样医保待遇,外来工也享受东莞市民的医保待遇。目前东莞城乡居民、职工、外来打工者这三类人被统一到同一个医保体系中:统一的缴费标准、统一的待遇水平、统一的信息管理。该市初步实现了“人人有医保”。

东莞的先进做法正在全省推广,目前广东正大力推进城乡居民、职工享受同样的医保待遇,此前割裂的职工基本医疗保险(简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(简称居民医保)和新型农村合作医疗(简称新农合)制度,将整合为一个统一的医保制度。

医疗救助


近日,经市政府研究同意,宜春市出台并实施《宜春市城乡医疗救助实施办法》(以下简称《办法》),以进一步加强和完善医疗救助制度,保障全市城乡困难群众基本医疗权益。

《办法》规定,医疗救助对象为本地户籍的以下人员:特困供养人员;最低生活保障对象(以上为医疗救助重点对象);残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员(简称“六类对象”);尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵(简称“两类人员”);支出型贫困低收入家庭大病患者;因病致贫家庭重病患者;各县(市、区)人民政府规定应当救助的其他特殊困难人员。医疗救助费用范围为:重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分;门诊及住院发生的救助政策范围内的自负合规医疗费用,指经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险等报销、补偿后,合规医疗费用个人自负部分。

《办法》针对门诊医疗救助、住院医疗救助和专项救助作了具体规定。

门诊医疗救助方面。日常门诊救助:最低生活保障对象中的常补对象按50%的比例给予救助,全年累计救助不超过1000元;根据特困供养人员中的农村五保对象在敬老院供养人数,按照每人每年200元的标准筹集敬老院医务室日常医疗费用。重大疾病门诊救助:最低生活保障对象中的常补对象按60%的比例给予救助,全年累计救助不超过1万元。特殊重大(慢性)病种门诊购药救助:最低生活保障对象和“六类对象”按60%比例给予救助,全年累计救助不超过2万元。上述三类救助特困供养人员均按100%给予救助。当年门诊救助金额已经超出年封顶线,个人负担仍然较重的,可将门诊和住院救助封顶线合并计算给予救助,但当年累计救助金额不得超过门诊加常规住院救助封顶线之和。

住院医疗救助方面。单次救助政策范围内的自负合规医疗费用在2万元及以下的按常规住院标准给予救助,医疗费用在2万元以上的按重大疾病住院标准给予救助。在一个参保年度内,城乡低保对象、“六类”对象、“两类”人员年度累计自负合规医疗费用高于5万元的部分,可继续按重大疾病住院救助标准给予救助。常规住院救助标准为:最低生活保障对象按70%的比例救助,全年累计救助封顶线3万元;“六类对象”“两类人员”按50%的比例救助,全年累计救助封顶线2万元。重大疾病住院救助标准为:最低生活保障对象、“六类对象”“两类人员”按70%的比例救助,全年累计救助封顶线3万元;14周岁以下贫困家庭(主要指低保家庭、低收入家庭)儿童重大疾病患者按80%的比例救助,全年累计救助封顶线5万元;支出型贫困低收入家庭大病患者救助政策范围内的自负合规医疗费用在2万元及以上的,扣除家庭财产后,按50%的比例给予医疗救助,年累计救助封顶线2万元;因病致贫家庭重病患者救助政策范围内的自负合规医疗费用在5万元(含5万元)以上的,扣除家庭财产后,按40%的比例给予医疗救助,年累计救助封顶线2万元。上述两类救助特困供养人员均按100%给予救助。

专项医疗救助所涉及的救助对象、救助标准、救助程序以及救治费用按照每个项目的具体实施方案执行。

医疗救助,太原困难群众医疗救助办法正式实施


今日,《太原市困难群众医疗救助办法》开始正式实施。今后,低保户、五保户、三无人员等城乡困难群众中的病患,他们的医疗费将按照一定标准给予补助,以缓解其因病致贫而造成的家庭生活困难。

根据《办法》规定,医疗救助的困难群众包括:城乡居民最低生活保障对象、城市“三无人员”、农村五保供养对象、重点优抚对象、见义勇为者、享受40%救济对象和经市、县民政部门确认的其他社会需救助对象,以及因病返贫户(因病返贫户仅享受临时医疗救助)。

城乡医疗救助对象在医院门诊、住院治疗费用,扣除享受医疗单位的减免、社会互助、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗补偿,以及各种商业保险赔付金等费用之后,按一定标准给予救助。不同的救助对象,享受的救助标准不同。

对于参加了城镇居民基本医疗保险的救助对象,需个人缴费部分,按照不低于50%给予补助。参加新型农村合作医疗保险的救助对象,需个人缴费部分,给予全额补助。

对于医疗救助对象中患慢性病需长期院外治疗或药物维持的救助对象以及特殊病种患者,可通过发放医疗救助卡、确定定点医疗机构就医或定点药店购药等形式给予定期定额救助。不同救助对象给予不等额救助。

对于城市“三无人员”、农村五保供养对象,在县级医疗救助机构指定的定点医院住院,按当年个人负担住院费的100%给予救助。

城乡低保户家庭成员在县级医疗救助机构指定的定点医院住院,扣除各项医疗保险报销金额后,按照住院票据个人承担部分不低60%给予救助。城乡低保户家庭成员在县级医疗救助机构非指定的定点医院住院,扣除各项医疗保险报销金额后,按照住院票据个人承担部分不低于50%给予救助。

其中,尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂20类大病不受定点医院的限定,可适当提高救助比例。

同时,经住院救助和门诊救助后,个人医疗费用负担仍巨大、严重影响家庭基本生活的困难家庭,可申请临时医疗救助。临时医疗救助对象个人承担费用,城市3万元以上、农村2万元以上,按类别或比例给予救助。

此外,身患恶性肿瘤、尿毒症的救助对象和身患重症肝炎等重大疾病放弃治疗的,可给予一次性的大病关怀救助,救助标准由各县(市、区)结合实际确定,原则上不超过5000元。

符合条件的人群可向其户籍所在地的村、社区居委会提出书面申请,并如实提供相关材料。在材料审核方面各个地区也应当加大审核的力度,简化不必要的繁琐的手续,在一定程度上减轻负担家庭的经济负担,并真正的做到大病支援简化,高效。

保险知识,南京升级医疗救助


南京市政府新闻发布会上了解到,根据日前出台的《南京市无固定收入重残人员生活救助暂行办法》,全市没有固定收入的重残人员每月也可拿到与城市低保金相当的生活救助金,发放时间是从今年1月开始算起。在申请时,当事人或者其委托的其他家庭成员向户籍所在地社区居(村)委会等提出书面申请,需提交户籍证明、身份证明、残疾人证等材料。经公示、调查、审核批准后即可按月发放生活救助金,救助标准参照本地城乡低保标准的全额发放生活救助金。据统计,目前南京经测算符合申领救助金条件的估计有5000人左右,该政策将惠及这部分人群。

1.一类疾病:指恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植(含手术后的抗排异治疗)、白血病。

2.二类疾病:指急性心肌梗塞、脑中风、急性坏死性胰腺炎、脑外伤、主动脉手术、冠状动脉旁路手术、慢性肾功能性衰竭、急慢性重症肝炎、危及生命的良性脑瘤、重症糖尿病、消化道出血、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、血友病、重症精神病。

救助涵盖30多万人

“考虑到低保边缘人群由于没有享受到诸多的低保优惠政策,其实际困难更大,生活更为艰辛,因此,我们将边缘困难人员也纳入医疗救助范围。”南京市民政局副局长鲍意华介绍说,《救助暂行办法》规定的救助病种主要是大重病及门诊慢性病,规定的救助对象扩大到三类人群,涵盖南京30多万城乡居民:15.3万享受最低生活保障人员,15万家庭月人均收入高于当地最低生活保障标准但低于当地最低生活保障标准2倍以内(如城市低保330元×2=660元以内)的居民,并且1.1万农村五保对象等特殊困难人员也首次被纳入医疗救助范围。

新增日常医疗救助300元

考虑到《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》规定,门诊待遇起付标准为300元。为实现政策对接,民政部门在《救助暂行办法》中规定:“对低保人员中的未成年人及70岁以上老人,门诊按照个人实际负担给予救助,本年度日常医疗救助累计不超过300元。”

南京市民政局低保处副处长张顺翔解释说,目前城镇居民医保是有300元门诊门槛的,当居民看病超过300元以上部分,医保才会报销。300元以内的费用,由个人承担。下个月起,低保人员中的未成年人及70岁以上老人就可以不花钱看门诊了,300元的门槛费由民政部门买单。

还有一项利好是,如果低保人员没有钱看病,可以凭医保定点医院诊治证明或住院通知单打申请“借钱”,即本年度可申请享受一次性1000元医前救助,与医后救助共同计入年度医疗救助总额。

医疗救助标准最高报8000元

《暂行办法》一方面提高救助比例,对个人实际负担部分从原先救助30%提高到救助50%;另一方面提高救助的封顶标准,对已参加医保的困难居民,根据病种本年度的医疗救助从原先的3000元、2000元、1000元提高到8000元、4000元、2000元(见上表)。

算账:以一名接受尿毒症透析住院的低保人员为例,今年他花了1万元医药费(这里忽略属于个人自费的药品和诊疗项目),按照劳动部门的居民医保政策,他是低保人员,每年450元的居民医保缴费由财政全额补助。今年他在三级医院首次住院,除去1000元门槛费用后,9000元部分居民医保先报销55%,即9000×55%=4950元。享受了这项报销后,他还可以再申请重大病救助二次分担报销,即个人自付的45%部分加上之前自付的1000元门槛费,再享受50%的救助,即还可报销(9000×45%+1000)×50%=2525元,最终两次报销7475元,这就大幅减轻了他的医疗负担。

医疗保险,北京社会救助启动“先保险、后救助”模式


近日,北京市政府下发《关于进一步加强和改进社会救助工作的意见》(以下简称《意见》),要求社会救助与其他社会保障制度有效衔接。“献爱心”式的单纯救助将停止,而是按照“先保险、后救助”的原则,改为与社会保险结合有针对性地进行救助。

政府可出资帮低保家庭参保

《意见》提出,要做好社会救助与养老、医疗等社会保险制度的衔接。针对不同救助需求,研究分别设定准入条件的专项救助新模式,完善城乡一体的医疗、教育、住房、法律援助等专项救助制度。

市民政局社会救助处处长吕海燕介绍,目前北京市的社会救助模式已与养老、医疗等社会保险制度进行了衔接。以医疗保险为例,对于一些没有工作丧失劳动能力的低保家庭,政府将先出资金支持其参加医疗保险,一旦低保家庭发生疾病产生费用的时候,将先由医疗保险进行报销,再进行社会救助。而对于有工作的低保人,单位会为员工上保险,政府就无需出资支持其参加保险。这也是对低保家庭进行分门别类救助的一种方式。

市民政局副局长李红兵说,以前社会救助是有困难就救助,类似献爱心,现在救助是放到社会保障的大框架里,和保险、福利等衔接,不是有困难就救助,而是由医疗、养老先救助,然后再进行有针对性的救助。

收入不定家庭可每月核查

《意见》还提出,要定期跟踪救助对象家庭变化情况。要求建立社会救助对象家庭人口、收入定期报告制度,并根据报告情况分类、定期开展核查。其中,对于家庭成员有劳动能力、收入来源不固定或不易确定的家庭,原则上每月审核一次,必要时随时进行核实。

此外,要加大对骗取社会救助待遇人员的查处力度。采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取享受社会救助待遇的;享受城乡社会救助待遇期间,收入增加等家庭经济状况发生变化,不按规定告知村(居)委员会或乡镇人民政府(街道办事处)的;对无理取闹、采用威胁手段强行索要社会救助待遇的;享受社会救助待遇期间,不履行应尽公益义务的都将予以批评教育并取消救助待遇。

医疗救助,大连大病保险以及医疗救助范围将扩大,即将建医疗救助一站式服务体系


“大连市困难群体数量约占全市总人口的5%,但这部分困难群体的社会影响面大,他们的衣食住行、生老病死,不但直接影响到父母子女及亲属家庭的生活,也给社会各方面带来很多不和谐因素。”在今年的市两会上,市政协委员邹志利对困难群众的关注,引起了很多委员的共鸣。

一些委员表示,目前,大连市的低保居民除享受最低生活保障金外,还享受物价联动补贴、临时性生活补助、医疗救助、教育救助、取暖补助、节日救助、廉租住房保障等多项救助优惠政策,最低生活保障人员的救助已经比较全面。但是,一些低保边缘家庭,因疾病或其他突发性困难,家庭生活状况甚至比低保家庭还要困难,却因为不符合低保标准而不能被纳入经常性救助范围。

在实际生活中,大连市的困难群体除了低保户外,还有老年贫困群体、残疾人贫困群体等低保边缘人员,甚至还有外来务工贫困群体。如何让困难群体公平合理地得到救助,委员们提出不少建议,这些建议有的被民政部门采纳。

A.

非低保因病致贫群体也需医疗救助

委员建议

市政协委员刘秀艳提出,很多非低保因病致贫困难群体,也非常需要医疗救助。建议,政府应牵头研究和建立未来大连市城乡一体化的医疗救助体系,将社会医疗保障、民政医疗救助、残联特殊人群救助及社团和民间救助项目进行整合,将救助范围扩大到低保制度未覆盖到的其他弱势群体、外来流动人口因病致贫的家庭等;将救助资金用途扩大到基本医疗保险的缴费及个人负担费用中。

同时刘秀艳还建议,医疗救助应改变以大病救助为主的传统思想,积极探索“大病小病都管”的综合救助模式,将“救难救急”的观念转变为“没病防病、有病治病”,推动贫困人口等弱势群体增强摆脱贫困的能力。

市民政局答复

医疗救助范围将扩大,标准将提高

《大连市大病保险办法》正在制定中,待出台后将及时修订出台《大连市城乡居民医疗救助实施办法》,该办法将扩大医疗救助范围,提高救助标准,解决城乡困难居民大病致贫的问题。同时,还将在职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险的基础上,建立全市统一的城乡困难居民普通病医疗救助制度、重特大病医疗救助制度、临时救助制度,做好各项救助政策的有效衔接,形成全覆盖、标准高、效果好的城乡一体化的医疗救助体系。

B.

缺乏统筹,救助存在重复、不平衡问题

委员建议

市政协委员徐广湘提出,目前,大连市的社会救助资源相对比较分散,工、青、妇、残、老龄、慈善、红十字等部门都掌握着一定的救助资源,但由于缺乏统筹管理规划,存在重复救助、救助不平衡等缺乏资源整合的问题。徐广湘建议,对现有的社会救助资源进行整合,使社会救助向统一、归口、综合的模式转变,形成社会救助合力。将原来分散在各个部门的救助资金纳入统一预算、统一安排,以增强救助资金使用的科学性、针对性和有效性,让有限的救助资源发挥最大的救助效益。

市民政局答复

创造条件整合社会救助资源

目前,政府多个部门根据工作职能开展扶贫帮困献爱心活动,从不同角度对城乡低保家庭给予资金和物资扶助。由于大连市未成立社会救助工作的协调管理机构,在一定程度上造成重复救助现象的发生,导致救助资源的浪费。因此,下一步,民政部门将加强工作调研,积极提出工作建议,为建立全市社会救助工作协调管理机构,充分整合社会救助资源、发挥政府救助效能,创造有利条件。

C.

需要建立一个救助信息平台

委员建议

无论是社会救助还是医疗救助,都存在救助资源分配不公的问题。市政协委员刘秀艳提出,以医疗救助体系的建立、完善为例,民政部门对困难群众的身份确认,卫生部门的医疗救治、社保部门的医疗保险结算、商业保险及社团机构的补充办法等,都各自有一套信息库,迫切需要建立一个与各种保障制度相关联的医疗救助信息平台。刘秀艳建议,医疗救助对象的确定,要建立一套完整的申请—调查—审核—审批—公示程序,医疗救助信息库既要满足对医疗救助对象的动态管理,还应与医疗保险、新农合、商业保险等信息系统相关联,整合有效资源,减少财政压力,降低管理成本,且保持对医疗救助公平、公正性的监督制约。对各种途径社会资金的救助条件和范围,通过信息平台做到不同来源资金之间和救助对象内容不重复、不遗漏。

市民政局答复

建医疗救助一站式服务体系

今后将在大连市已有的城镇职工和居民医疗保险平台的基础上,依托大连市“金保工程”平台,整合医疗救助平台,共享职工医保与城镇居民医保、新农合医疗保险信息,建立医疗救助一站式服务体系。

参加城镇居民基本医疗保险的未成年居民、大学生因病或非第三方责任造成意外亡故的,由大病保险向法定受益人一次性支付抚恤金5万元,基本医疗保险基金不再支付抚恤金。参加城镇居民基本医疗保险的老年居民,建立大病保险后,统一享受基本医疗保险和大病保险相关待遇,不再按城镇居民高额补充医疗保险规定享受待遇。原结余的高额补充医疗保险资金划入基本医疗保险统筹基金。城市困难居民在享受大病保险基础上,再按规定享受城市困难居民医疗救助。

东莞医疗救助暂行办法


东莞市最低生活保障对象基本医疗救助暂行办法

第一条 为完善我市最低生活保障体系,帮助我市低保对象解决“看病难”问题,保障低保对象的基本医疗权利,根据国家和省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于对本市户籍最低生活保障对象(以下简称低保对象)的基本医疗救助。

第三条 市民政局是本市低保对象基本医疗救助(以下简称医疗救助)工作的主管部门,负责市级医疗救助金的审核,并负责检查、指导和管理全市医疗救助工作。

镇人民政府(街道办事处)负责辖区内医疗救助的审核及管理工作。相关业务工作由镇(街道)社会事务办承担。

市社会保障、卫生、财政等部门按照各自职责协同实施本办法。

第四条 无工作单位的低保对象参加社会基本医疗保险的个人缴费从医疗救助金中支付。

第五条 低保对象的医疗救助起付标准按照我市社会基本医疗保险住院医疗费起付标准执行。

第六条 低保对象就医发生的住院医疗费用达到我市基本医疗保险住院医疗费起付标准的,其个人负担的起付金的50%由医疗救助金支付。

低保对象就医发生的住院和特定门诊医疗费用中属于个人负担的部分,扣除起付金、因违反医保规定而下调报销比例的部分和纯自费项目后,由医疗救助金支付80%。

按照国家和省、市有关规定不得享受基本医疗保险待遇的就医就诊行为,不属于本办法规定的医疗救助范围。

第七条 低保对象每人每年累计享受医疗救助的最高限额为3万元(不含支付社会基本医疗保险的个人缴费)。

第八条 基本医疗救助金按低保标准的14%和低保对象的人数安排,市、镇(街道)财政按最低生活保障金的四档分担比例分担,列入年度预算。

第九条 基本医疗救助金由市、镇(街道)财政分别设立专户管理,市、镇(街道)财政每年预算安排的基本医疗救助金应于年初划入基本医疗救助金财政专户。基本医疗救助金当年未用完的,结转下年度继续使用。

基本医疗救助金实行专账核算,确保专款专用。

基本医疗救助金接受社会捐赠,同时通过市慈善会引导社会资金投入基本医疗救助工作。

第十条 低保对象需要申请医疗救助的,向镇人民政府(街道办事处)提出申请,并填写《东莞市低保基本医疗救助金申请表》和提供相关资料。其中,就医发生的住院医疗费用,办理社保结算后,应提供社会保险医疗费用结算单和基本医疗保险个人支付项目清单;因超出基本医疗保险最高支付限额未办理社保结算的,应提供诊断证明、医疗收费收据及医疗费用清单;在定点医疗机构办理了社保结算的特定门诊费用的,应提供医疗收费收据或特定门诊卡刷卡小票;回社保部门办理社保结算的特定门诊费用的,应提供社会保险医疗费用结算单。

第十一条 低保对象个人负担的住院或特定门诊医疗费用,扣除起付金、因违反医保规定而下调报销比例的部分和纯自费项目后,单笔不满0.5万元的,由镇(街道)基本医疗救助金给予救助;单笔在0.5万元以上(含0.5万元)的,由市级基本医疗救助金给予救助。

第十二条 镇(街道)基本医疗救助金不敷使用时,当年度发生的低保对象医疗救助费用超出镇(街道)基本医疗救助金部分由市级基本医疗救助金支付。

第十三条 镇人民政府(街道办事处)受理医疗救助申请后,应先对低保对象个人负担的住院或特定门诊医疗费用进行审核。属镇(街道)医疗救助的,镇人民政府(街道办事处)自受理之日起,要在20个工作日内完成审核拨付。属市级医疗救助的,镇(街道)社会事务办要在5个工作日内加具意见后转送市民政局,市民政局在10个工作日内完成审核后转送市财政局,市财政局在10个工作日内完成资金拨付。

第十四条 基本医疗救助金应当全部用于医疗救助,任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。救助金的筹集、管理、使用等情况,应当定期向社会公布,接受社会监督。

第十五条 从事医疗救助工作的人员有下列行为之一的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)不按规定受理医疗救助申请;

(二)对符合条件的申请人故意签署不同意医疗救助意见的,或者对不符合条件的申请人故意签署同意医疗救助意见的;

(三)玩忽职守、徇私舞弊,或者挪用、扣压、拖欠救助金的。

第十六条 医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助金的,由发放单位追回其已领取的保障金,并由市民政部门依法处以违法所得一至三倍的罚款。

第十七条 本办法由市民政局会同市财政局、市社会保障局负责解释。

第十八条 本办法自2010年2月1日起施行,有效期至2012年2月1日。

合肥医疗保险年度报销比例


自7月1日起,合肥城区2013年城镇居民基本医疗保险参保工作已启动,据介绍,参加合肥市居民医保的,一个结算年度最高可报销16万元。

据合肥市人社局相关负责人介绍,2013年居民医保参保人员参保缴费后,自今年10月1日至明年9月30日期间,凭医保卡、社会保障卡、身份证(18周岁以下参保人员可凭户口簿)等有效证件可享受5项待遇,分别是住院报销待遇、特殊病门诊待遇、普通门诊待遇、生育费用补助待遇及残疾人装配辅助器具补助待遇。

其中住院报销待遇中,参保人员在合肥市三级、二级、一级定点医疗机构住院,医保范围内报销比例分别为60%、70%、80%。一类低保、重度残疾参保人员在此基础上再提高10%。特殊病门诊待遇方面,参保人员患有冠心病(心血管内科)、高血压(心胸外科 心血管内科)三期、糖尿病(内分泌科)、精神病、肝硬化(消化内科)、恶性肿瘤、肾透析、肾移植(肾内科)术后、帕金森病(神经内科)、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮(风湿科)、再生障碍性贫血(血液科)、血友病(血液科)等27个病种,经申请确认后,享受每月限额下60%至80%的报销待遇。

普通门诊待遇方面,参保居民在社区卫生服务中心门诊发生的政策范围内的医疗费,统筹基金支付50% (在其他居民定点医院发生的普通门诊不享受此待遇)。单次就医费最高报销限额为40元。一个年度内最高报销限额为160元,其中:男满60周岁和女满55周岁以上的参保居民最高报销限额为240元。

五项医保待遇

1.住院报销

三级、二级、一级定点医疗机构住院,医保范围内报销比例分别为60%、70%、80%

2.特殊病门诊

享受每月限额下60%至80%的报销待遇

3.普通门诊

单次就医费最高报销限额为40元。一个年度内最高报销限额为160元。

4.生育费用补助

顺产(含助娩产)补助600元、剖宫产补助1200元。

5.残疾人辅助器具补助

每5年对持证下肢残疾人装配的普通大腿假肢每具补助2000元;小腿假肢每具补助1000元;7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补助2400元。

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