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异地医保该如何解决报销问题?

2021-05-03
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购买了医疗保险如果在异地看病该怎么处理?很多人咨询这样的问题,我国异地医保问题急需解决。我国针对于异地医保有什么政策呢?

日前,有媒体报道称厦漳泉三地医保参保人员到其他两地就医、购药,将陆续实现实时刷卡结算。对此,有不少市民向本报咨询是不是以后去其他两个城市看病可以不用报备直接刷卡消费呢?具体情况如何呢?一起随记者去了解一下。

住院前突击“刷卡”,未必就划算

“有人说,在住院前最好把医保卡里的钱花掉,这样做是好还是不好呢?”对此,市医保中心有关工作人员解释,这是市民对医保卡认识的误区。

记者了解到,目前,有不少参保人员以为住院时是将个人账户里的余额先扣掉,再使用统筹基金报销,于是在住院前突击消费,将卡里的余额全部用完。而市医保中心相关工作人员指出,参保人员的住院费用应由统筹基金支付的,由统筹基金按规定比例支付,剩余部分由个人账户支付或现金支付。举个例子:如某人住院发生医保范围内的医疗费用10000元,统筹基金承担6000元,应由个人负担的起付标准、自负比例部分为4000元。而如果医保卡内的个人账户有余额5000元,出院结算时个人账户将支付4000元,个人账户余额应为1000元。由此可见,个人账户积累的资金越多,住院时需要个人现金支付的就越少。

陈大伯年轻时在杭州工作,在杭州参加了医保,但退休后,他“叶落归根”,长期在老家衢州居住;张小姐是杭州某广告公司职员,医保交在杭州,但最近几年她都被派驻在金华分公司工作……

现在城市之间人员流动频繁,异地工作生活的现象非常普遍。但由于医保实行统筹地区管理,各地医疗保障政策、管理经办方法等,还不尽相同。

在还没有实现省、市一卡通通刷的地方,像他们这样医保在杭州、本人长期居住在外地的,怎么报销医疗费最方便?

杭州市医保局说,目前需要回杭州报销的主要人群有杭州参保的异地安置退休人员、长期驻外的在职人员、少年儿童等。此外,还有一些临时外出(如出差、旅游等)急诊就医的杭州参保人员等。

杭州医保“异地就医报销”,目前有5种报销方式。

一种是本人到医保服务大厅现场报销。这种方式需要自己先垫钱看病,再跑到杭州来报销医疗费,不太方便。

第二、第三种方式是集体委托报销和协议医院代报销。

前者就是我们通常说的“到单位报销”,就是由单位负责集体申报并做好前期审核,让员工少跑路。

后者是杭州市医保局和部分杭州驻外就医人数较多的、或较偏远的外地医保定点医院,达成合作协议,让持杭州医保卡的人员实现“通刷通用”——实际上是医院先为病人垫付医保报销的费用,杭州医保局再每月和医院进行结算。

第四种报销办法是远程网络报销,2004年刚推出时属于全国首创的便民服务方式,曾轰动一时。那就是在驻外人员较多的地区设立“远程报销点”,医保单位派出员工定期上门服务,通过网络进行实时结算。最多的时候,杭州曾设立过13个远程报销点,现在由于省、市医保一卡通都在大力推行医保异地联网就医,远程报销点缩减为两个,分别在诸暨和嘉兴。通过这种方式报销医疗费的人员这几年也大大减少。

最后一种方式叫做“信件邮寄报销”。

采用这种方式报销的人群也不多,主要是居住得比较偏远或行动不便的老人、残疾人等特定人群。他们可以向医保部门提出申请,符合条件的,只要按规定办理相关手续,提供个人银行账号,就可以享受信件邮寄报销待遇。只要把各种报销单据用挂号信寄到医保单位,医保单位审核报销后,会把结算好的钱汇到他们的账户。

5种报销方式哪种最适合?大家可以参照着考虑一下。具体问题可以咨询市劳动保障咨询服务专线12333。

未来发展,五种情况可跨省转养老关系

虽然医保省内联网结算仍有困难,但记者从市人社局获悉,养老保险的转移却要简单很多。即使是省外参保人,只要符合以下五种条件之一,都可以申请将基本养老关系转入本市,在本市领养老金。

五个条件为:参保人员在本市办理参保时,非本市户籍且男不满50周岁、女不满40周岁的;参保人员未达到国家规定退休年龄,户籍为本市转回本市参保的;参保人员系经各区市党委组织部门、人力资源和社会保障行政部门批准调动,且与调入单位建立劳动关系并缴纳基本养老保险费的;参保人员达到国家规定退休年龄时,非本市户籍,但在本市累计缴费年限满10年的,且本市为该参保人员最后一个累计缴费年限满10年的;参保人员达到国家规定退休年龄时,本市户籍,且参保人员每个参保缴费地的累计缴费年限均不满10年的。

参保人员跨省就业,需将养老保险转入本市的,在离开原参保地时,应到原参保所在的社保经办机构开具参保缴费凭证。到本市就业并参保缴费后,本人可以直接或通过工作单位向在本市参保所在的区(市)社保经办机构提出转移接续养老保险关系的申请,并提交参保缴费凭证,本市社保经办机构审核后,确认符合转移接续条件的,即与原参保地社保经办机构进行联系沟通,按规定办理参保人员相关信息传递和基金转移手续,参保人员本人不用往返奔波。

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昨日,王忠民在“中国财富管理50人论坛年会”上表示,中国在享受人口红利35年间,劳动者从农村流入城市,大多没有上交或没有带走个人名下的养老社会保障。而今天这些劳动者已经或即将步入老龄化,却没有得到相应的养老红利或社保红利。

王忠民认为,养老面临着昨天的欠缴、今天的结存、今天的补贴及明天来势凶猛的养老需求之间的重组。现在新农保对养老年支付额的保障不足100元,如果将几亿农村人口的养老问题提到议事日程上,那么每年约达几千块。现在每年财政补贴养老2000亿,而年累计额结余是2万亿。目前一万亿的社保基金还太小,没有十万亿不足以满足未来年补贴额的需求。

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相关“金融制度影响经济转型”

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广州社保查询系统上查询遇到问题如何解决


广州社保网上可以查询,进入广州社保查询系统可以找到“便民服务”栏目,在此栏目下可以进行相关业务查询。可以查询到单位、个人基本信息和缴费信息查询、个人账户信息情况等。以下为大家介绍如何在广州社保查询系统查询广州市社保信息流程。

广州社保查询系统上怎么查询?密码是什么? 广州社保查询系统升级密码变了怎么办?我在广州市劳动保障信息网上第一次登录可以查询到,但是为什么再登录时就提示密码错误?第一次就是用的社保卡的密码,可以登录,但是没有改密码。第二次就再也上不去了,总是提示密码错误,我有同事也是这样。请各路大侠指点一二,这是为何啊?

你可以刷新一下页面,或者是重新开启页面,有时候广州社保查询系统比较忙就会那样,前两天就是那样,因为新政策的实施所以才那样。通过广州市劳动保障局社会保险基金管理中心网站网上查询自己的缴费情况和个人账户余额,一直是一件很轻松的事情。可连续两日来,很多市民凭借原密码登陆时,却发现难以查询到自己想要的资料。记者昨日从广州市劳动和社会保障局获悉,因广州市社保网系统升级,原密码规则已发生变更。

广州社保查询系统升级密码变了怎么办?据广州市基金中心有关负责人透露,此次密码规则变更,对于个人用户而言,那些已修改过原初始密码8888的,只需在原密码前加88即可照常登陆。而那些从未修改则初始密码为个人社保编号(8位,不足8位在前面用0补足)。而对于单位用户而言,他们可通过拨打12333热线或咨询各社保经办机构业务前台工作人员获取新密码。基金中心同时强调,无论个人用户还是单位用户,登陆之后都应立即更改初始密码,如因没有及时修改初始密码的用户(单位或个人),所造成信息泄漏,后果将由用户自行承担。

广州社保查询系统上个人登录密码忘记了怎么办

1、对于修改过原初始密码的,请在原密码前加88;若未修改则初始密码为个人社保编号(八位,不足八位在前面用0补足),登陆后请修改密码。

2、如果忘记个人密码,请带齐证件到各社保经办机构业务前台进行密码初始化办理,地址为小北路华宇大厦。

3、详情可咨询12333。

如何在广州社保查询系统查询住房公积金

广州社保与住房公积金在网上如何查询?公司给我们买了几年了,先是社保卡与公积金卡,后来是市民卡,请问各位如何在广州社保查询系统上查询啊,查询网址是?

公积金需要到当地公积金管理中心或网站申请查询即可。对于社保的查询,在参保地社保处才可以的。除登陆当地社保网查询(有时功能并非完善和稳定)外,你还可以通过以下方式查询:(一)当地社保局;(二)拨打社保局服务电话12333切记:查询需要本人身份证或社保号。建议你到当地社保局申请查询,可以得到满意的结果。

异地社保转入情况可以在广州社保查询系统上实时查询

不出家门,即可网上查询异地社保资金转入情况。记者从广州市人社局获悉,广州市的社会保险异地转入人员,自本月1日起,可登录“广州市人社局网上服务大厅”查询异地转入资金到账情况。

据介绍,网上异地查询系统将与广州社保查询系统到账信息同步,社会保险异地转入广州人员无需注册登录,进入“广州市人社局网上服务大厅”,在查询类业务中检索“异地转入网上查询”,选择“网上查询”并输入姓名及转入金额两个必录项,即能查询转入资金的到账信息;若出现同名同金额的情况,可以选择录入转出地信息加以区分。人社局同时提醒,异地转入人员在确定异地转入金额到账后,即可到社保业务前台办理确认手续。

异地生育社保该如何报销 能报销多少


一般来说,异地生育社保基金的支付范围包括:生育津贴、生育医疗费用和计划生育手术医疗费用。参加本市生育保险的职工,因生育或计划生育享受产假的,产假期间可享受生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位月缴费平均工资除以30天再乘以产假天数计发。按照规定,女职工正常生育的产假为98天;已婚妇女满24岁后初育为晚育,产假可增加30天,并可额外申请晚育津贴。生育津贴就是产假工资,生育津贴高于本人产假工资标准的,用人单位不得克扣;生育津贴低于本人产假工资标准的,差额部分由用人单位补足。生育医疗费用一般包括产前检查费用以及生产费用。本地职工和非京籍职工享受同等待遇。

生产前,参保职工应办理生育住院,同时申请办理生育险。本地职工(夫妻中一方为本市户口即可)应当出具《北京市生育服务证》; 异地生育社保职工需提供《北京市外地来京人员生育服务联系单》(生育保险专用)(以下简称《专用联系单》)。办理《专用联系单》时,需持本市社保卡或《医疗保险手册》、户籍所在地街道(乡镇)以上计划生育行政部门出具的生育证明、夫妻双方单位出具的婚姻生育情况证明(有效期为一年)等材料。分娩当次产生的医疗费用,实时结算。

生产后,参保职工可报销产前检查费用(限额报销1400元)、申请领取生育津贴。此时,需要提供《生育服务证》或《专用联系单》、社保卡、北京市定点医疗机构出具的婴儿《出生证明》以及医院所有原始收费凭证、医疗明细单、处方等。申请晚育津贴,需额外提供《结婚证》以及就诊医院《诊断证明书》等。详细情况可以咨询所在单位人事部门。

异地生育保险该如何享受呢?

一般缴纳了规定生育险的,异地生育是一样可以享受正常的生育险的。

需要先去当地社保局领取《异地生育申请表》,经核准后按申请表的内容准备所有的材料证件。小孩出生后三个月内申报。必须的几样证件:准生证,出生证、身份证、结婚证、医疗证明、住院期间的发票。

生育保险是国家通过社会保险立法,对生育职工给予经济、物质等方面帮助的一项社会政策。

其宗旨在于通过向生育女职工提供生育津贴、产假以及医疗服务等方面的待遇,保障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保健,帮助生育女职工恢复劳动能力,重返工作岗位,从而体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护。

其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假,帮助他们恢复劳动能力,重返工作岗位。

我国生育保险待遇主要包括两项。一是生育津贴,用于保障女职工产假期间的基本生活需要;二是生育医疗待遇,用于保障女职工怀孕、分娩期间以及职工实施节育手术时的基本医疗保健需要。

异地生育社保能报销多少?

1、首先要了解清楚,异地生育社保是否包含生育方面费用报销,一些地方生育费用是不在社保报销范围内的。

2、如果在报销范围内,异地生育的,需办理相关手续,经当地合管办批准后,产生的费用才可以按规定报销。报销比例,直接咨询当地社保管理中心,各地不同的。

3、参保人异地住院,如果是突发事件的,先由个人先垫付医疗费用。出院时,须带齐基本医疗保险证、本人身份证、疾病诊断证明书、出院小结、医疗费用正式发票及医疗费用明细清单、异地就医备案表到社保局(医保股)办理报销手续。

4、社保的报销是按比例进行的,一般在20--85%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况,医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了,A类药品可以享受全报,C类就需要全部自负费用,而B类报80%,自负20%的比例。

医保经办,异地就医指南 7方面解决异地就医问题


什么人可以申请异地就医?退休人员和异地工作人员5种情况均需证明本次异地居住就医联网结算主要是解决城镇职工医保参保职工中,长期异地居住的退休人员、一年以上异地工作的在职人员异地住院医疗费垫付和报销问题,其他参保人仍按照分级诊疗模式看病就医。我省异地居住人员就医结算的适应对象为试点城市参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、在职职工长期异地工作人员等异地居住人员。申请异地居住需满足下列条件之一:1.退休人员在异地定居并有当地户籍或产权住房证明。2.退休人员随配偶或子女长期在异地居住,配偶或子女在异地定居并有当地户籍或产权住房证明。3.退休人员无子女或子女均在境外、港澳台地区定居,由其亲属赡养、照顾,该亲属在异地定居,有当地的户籍或产权住房,并且同意长期赡养、照顾老人。4.退休人员随配偶或子女长期在异地居住,配偶或子女是驻当地现役军人。5.在职职工随工作单位需常驻异地工作一年以上的。异地就医怎么算账,划算吗?支付范围按居住地算报销比例按参保地算异地就医执行居住地医保支付范围,享受参保地报销比例,异地居住人员持卡就医直接结算。按照规定,异地居住人员在居住地住院治疗执行居住地的药品、诊疗以及医疗服务目录,执行居住地的住院门槛费、参保地的报销比例。居住地医保经办机构与定点医疗机构采取本地结算办法和标准结算异地居住人员就医费用。由于各地医保待遇政策有差距,因此,异地就医结算的待遇标准较原参保地政策会略有不同。假设某人参保地为沈阳,居住地为铁岭,那么就执行铁岭的医疗服务目录和住院门诊费,执行沈阳的报销比例。各地的医疗服务目录和医疗器械使用价格均不同,执行参保地不变的报销比例,就会出现同一种病在沈阳和铁岭看个人负担的金额不同。所以,异地联网结算后很难准确的说在哪里结算更为合适,更多是提供一种方便。异地就医的个人账户咋打钱?医保卡不再进账资金按年划拨到社保卡需要注意的是,目前医保异地结算不包括门诊看病检查和药房购药,门诊看病和药房购药的费用将由个人账户每年统一划拨的部分来承担。按规定,异地就医个人账户资金可由参保地医疗保险经办机构按年划转到社会保障卡中就医购药。也就是说,未办理异地结算申请前,医保卡的个人账户每月会按时进账,可用于药店购药和门诊就医。开通异地结算后,医保卡个人账户将不再进账,而是由参保地医疗保险经办机构按年划拨到已开通了金融功能的社保卡中,变为个人储蓄,用于单独的就医购药。届时医保卡能两地一起用吗?只能在居住地使用且6个月不能变更根据规定,在办理了医疗保险异地联网结算后,医保卡就只可在居住地使用,不可在参保地使用,并且6个月内不得变更居住地就医。假设某人在铁岭参保,在沈阳长期居住,办理了医保异地联网结算后,住院时医保卡就可在沈阳进行直接结算,铁岭就不可以使用了。多少城市加入异地结算?沈阳铁岭盘锦已联网抚顺单向结算锦州8月联网截至目前,省级异地就医结算平台已经搭建,沈阳、铁岭、盘锦三个试点市,医保网络已实现与省平台联网对接。抚顺市因受本地信息化建设制约,暂时只能实现抚顺参保人在其他试点城市就医联网结算,锦州市正在加紧实施信息系统改造,预计8月份可实现联网结算。由于各地经济发展水平不同、医保待遇政策存在差距等原因,部分城市暂时还无法实现,下一步,我省将启动省内其他城市异地就医联网结算推进工作,尽快实现全省联网结算。异地就医有定点医院吗?首批29家异地结算定点医院其他医院暂时不能三个试点市首批异地就医结算定点医院共29家,均已通过测试验收。包括沈阳市军区总医院、沈阳市第一人民医院、沈阳市第四人民医院、盘锦市中心医院、盘锦市辽河油田中心医院、盘锦市中医医院、盘锦市辽河油田二院、盘锦市新生监狱医院、盘锦市金禾医院、盘锦市大洼县医院、盘锦市盘山县医院、盘锦市辽滨盛京医院等。相关部门表示,定点医院数量将逐渐增加,将不止这现在的29家。【举例】五步实现异地就医住院报销不用再垫钱为了让政策变得更为通俗易懂,现以一位符合申请条件的退休人员老张为例,老张在沈阳参保,随子女前往盘锦养老。此前,老张在盘锦发生的住院费用,均需回到沈阳进行报销,来回两地奔波。有了异地联网结算后,老张就可免去垫付和奔波的麻烦,在盘锦看病住院时报销部分直接由统筹基金支付,无需再垫付。那么,老张该如何享受医保异地直接结算呢?老张需要先提出申请,经沈阳医疗保险经办机构审批,由盘锦医疗保险经办机构审核确认并开通本地医疗保险服务。申请时老张需填写《异地居住就医审批备案表》(所需要件以参保地医保规定为准)。由沈阳医保经办机构审核批准,上传个人身份信息和参保信息。在沈阳审批的一个月内,老张需持有效身份证件、社会保障卡、近期一寸免冠照片1张、《审批备案表》(一式两份)到盘锦医保经办机构进行备案。经盘锦医保经办机构确认后,发放盘锦就医手册,告知异地就医定点医院以及其他注意事项。办理审批备案后,持社会保障卡和居住地医保手册,到盘锦定点医疗机构即可办理住院登记,实现联网直接结算。老张生病了,他可持社会保障卡和居住地医保手册,在盘锦异地结算定点医疗机构住院治疗,只需支付个人应承担的部分,统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。届时,老张在盘锦住院治疗执行盘锦的药品、诊疗以及医疗服务目录,执行盘锦的住院门槛费、沈阳的报销比例。由于各地医保待遇政策有差距,因此,老张在盘锦的异地就医结算的待遇标准较沈阳的政策会略有不同。但如果老张在盘锦以外的非定点医疗机构及非居住地医疗机构就诊,按照沈阳的有关规定办理,由沈阳医保经办机构负责审批、管理及费用结算。申请异地结算流程图参保人向参保地医保经办机构提出办理申请,填写《异地居住就医审批备案表》→由参保地医保经办机构审核批准,上传个人身份信息和参保信息→异地居住人员需在参保地审批一个月内,持有效身份证件、社会保障卡、近期一寸免冠照片1张、《审批备案表》(一式两份)到居住地医保经办机构进行备案→经居住地医保经办机构确认后,发放居住地就医手册→已经办理审批备案的异地居住人员到居住地定点医疗机构即可办理住院登记,实现联网直接结算异地就医的稽核方式也需注意。规定参保人员在异地入院后三日内向医保经办机构电话申报住院医院名称、地址、科室、床号、联系电话、病情,不按规定申报的,医保经办机构不予报销。医保经办机构在接到申报后根据该参保人员的此次住院病种、病情、病史等情况确定稽核方式。稽核方式有医保经办机构直接稽核、委托异地医保经办机构稽核、委托异地定点医院稽核。

如何解决车险理赔难


随着国内汽车市场快速发展,机动车保有量猛增,车险理赔难已成为社会普遍关注的热点。但随着保险行业的发展各种弊端逐渐显露出来,理赔难问题已经成为制约保险行业发展的一大因素。不少人认为保险理赔难,车险理赔更难。2011年上海消保委接到的汽车业务投诉中,有四分之一与车险理赔难有关。车险理赔难集中表现为“理赔手续多,理赔周期长,给投保人造成了极大不便。”

网友郑先生说,一次他的车被追尾,经鉴定,肇事者负全责。后来保险公司定损为7500元,而4S店报价为12000元。中间差价主要是源于部分零件保险公司认为维修即可,而4S店则认为这些零部件需要更换。“投保时候要足额保,旧车也要按新车价,但出险赔付却不足额赔,明显不公平。而且问了一下,很多车主、4S店都有类似的经历。”郑先生说。

以上所述只是说明了车险理赔难一个方面的问题,而客户在车险理赔中遇到的其他问题是很多的。从保险相关行业来看,有两个因素影响着保险理赔工作的顺利进行。一是汽车修理行业商品鱼目混珠,价格混乱,保险公司为了准确赔付,寻找质量好价格低的商品非常耽误时间,这种由于商品质量和价格的差异所带来的不便,客户往往表示不理解,产生扯皮现象。二是由于对代理索赔行业没有明确的代理佣金规定,造成代理索赔行为的不规范,他们不是按照正常代理或经纪提取佣金,而是直接克扣保险公司的正常赔款,导致客户对保险公司的理赔产生误解。车险理赔难的问题不仅损害了被保险人的合法利益,而且破坏了整个行业的信誉和形象。那么,车险理赔难的问题究竟该如何解决呢?

首先,保险公司应高度重视加强和改进理赔服务质量,着力解决同社会公众关系最紧密、感受最直接、利益最明显的车险理赔难问题,通过必要的手段和机制保证理赔服务承诺落到实处。一是保险公司应建立完整统一的车险理赔组织管理、赔案管理、运行保障等制度,加强理赔运行管理、流程管控、服务标准及服务体系建设。二是保险公司应制定覆盖车险理赔全流程的管理制度和操作规范。按照精简高效的原则,简化理赔手续,对接报案、调度、查勘、立案、定损、赔付等各环节的工作流程和操作办法进行统一规范,实现理赔管理和客户服务规范化、标准化。三是保险公司公司应建立统一的理赔流程,明确理赔时效和理赔服务标准,在营业场所进行公布,并通过网络等多种形式,向社会公开承诺理赔时效、理赔服务质量和标准,让被保险人看得懂、听得明,便捷享受服务,增强理赔服务的透明度和公信力。四是保险公司应加强对理赔管理和客户服务的监督管理,加强对理赔案件处理的监督考核,严防人为操控导致的拖赔惜赔、无理拒赔,切实保护被保险人的利益。五是保险公司应根据理赔管理、客户服务和业务发展需要,制定理赔服务方案,创新服务模式。六是保险公司应建立客户回访制度、信访投诉处理机制及争议调处机制,向社会公布理赔投诉电话,主动接受社会监督。

其次,保险监管部门和行业协会对保险公司的理赔管理和服务体系建设进行必要的规范和约束,督促保险公司认真贯彻执行关于理赔管理和客户服务的监管政策和要求。保监会不断采取监管措施,以及“代位求偿”机制的进一步实施,为有效解决车险理赔难提供了制度和政策保障,如果保险公司能够切实有效执行,前面所谈在车险理赔中无责方理赔难的问题就迎刃而解了。保险公司应认真贯彻执行保险监管部门和保险行业协会的各项规定,这样既方便了被保险人索赔,又切实维护了被保险人利益,同时也提升了自身的信誉。

再次,保险监管部门和保险行业协会通过建立车险理赔纠纷投诉和调处机制,加强对保险消费者合法权益的保护,加大对损害消费者利益行为的查处力度,严格实行工作责任追究制。把拖赔、惜赔、恶意拒赔等损害消费者利益的行为,作为重点检查内容,对保险公司推诿、敷衍、拖延办理保险消费者投诉事项,造成严重后果的,在处理直接责任人和主管人员的同时,对相关负责人进行问责,将处罚情况定期向社会公布,引导消费者理性选择保险公司。

最后,保监会把保护保险消费者利益放在更加突出的位置,在工作思路上更加突出保护保险消费者利益这个核心,在工作部署上更加突出保护保险消费者利益这个重点,进一步加大监管力度。应当相信,通过保监会、保险行业协会和保险公司的齐抓共管、群策群力,形成工作合力,重点对社会反映最强烈、消费者意见最集中、长期未能得到有效解决的车险理赔难问题进行综合治理,动真格、出重拳,车险理赔难必将成为历史,决不允许重演。

异地就医,即时结算不能轻松解决异地就医问题


作者简介:

胡大洋,江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员。

正文:

近年来,人口流动加剧,异地就医现象普遍存在。通过向不同医保统筹地区人口开放医疗资源,异地就医看似提高了百姓就医的公平性,但并不能保证就诊“方便最大化”。对长期居住在外地、参保地和就医地医疗资源集中程度类似的患者而言,异地就医确实能发挥便民作用。但对参保地和就医地医疗资源集中程度差异较大的患者来讲,前往医疗资源优质集中、人口密度高的大城市大医院就诊并不能方便就医。因为这些医院仅是承担本地患者的就医需求,就已存在医疗资源供应紧张的局面,外地患者前来就诊将增加医院服务压力、延长就诊排队时间、降低就诊质量,给本地患者和异地患者都带来不便。也就是说,异地就医能否方便百姓,要综合考虑医疗资源集中程度和人口密集程度。同时,异地就医患者异地消费医疗资源、由参保地医保基金买单,中间缺少诊疗监督环节,就诊过程中医院的诱导需求行为和患者的道德风险行为不受付费方监督,将导致参保地医保基金的流失和浪费,影响基金的可持续性。

异地就医即时结算能消除个人垫付、事后报销的弊端,减轻个人负担。但异地就医过程中出现的医疗资源紧缺、患者就医压力大的问题,并不能完全通过即时结算得以解决,相反,放开异地就医即时结算会进一步加剧京广沪及省会城市三甲医院异地就医需求的快速膨胀,造成医疗资源更加紧张,老百姓看病更加不方便,所以说,即时结算并不是解决异地就医问题的治本之道。

笔者认为,要解决异地就医诸多问题,需重点关注如何实现异地就医过程中的医疗分流,保障资源的合理优化配置,并确保参保地和就医地政策、信息和监管渠道的通畅。(详见《中国医疗保险》第七期23页)

另外,好的医疗资源往往集中在大城市,比如北上广以及一线发达城市的省会城市,这样形成了医疗资源没有合理的分布,所以对于一些二线城市以及较发达的三线城市,也应当加强重点医院的建设以及医疗资源的分配。这样在减少一线城市就诊压力较大的同时,也可以带动三线城市经济以及居民生活水准的发展。

车险理赔难在哪里?如何解决?


不少车主都会有这样的感慨:购车险易,理赔难。从当初轻松购买车险,到最后麻烦办理理赔,他们对车险服务效率从“想当然的快捷”变成“无奈的叹息”。车险理赔究竟难在哪里?“车险条款就应该通俗易懂,它是拿给车主们看的,不是给专业人员看的。众多专业术语谁能看得懂?其实许多理赔纠纷早在车主看到车险条款就直摇头已经埋下隐患了。”一位先生如是表示。

“以事故责任大小来计算相应免赔率,汽车停靠时被撞坏,或按三者险作无责理赔,或以找不到第三方事故作特定理赔,不同情况将得到不同的理赔款,这让车主难以说明白所以然。” 刘先生的观点代表许多车主的心声,即理赔时遭遇车险条款的 “专业刁难”。

从保险相关行业来看,有两个因素同样影响着保险理赔工作的顺利进行。一是汽车修理行业商品鱼目混珠,价格混乱,保险公司为了准确赔付,寻找质量好价格低的商品非常耽误时间,这种由于商品质量和价格的差异所带来的不便,客户往往表示不理解,产生扯皮现象。二是由于对代理索赔行业没有明确的代理佣金规定,造成代理索赔行为的不规范,他们不是按照正常代理或经纪提取佣金,而是直接克扣保险公司的正常赔款,导致客户对保险公司的理赔产生误解。

从保险市场秩序看,由于法制的不健全以及对保险违法犯罪执法力度的不够,有的投保人在投保时故意隐瞒标的实情,出险后掩盖事实真相,骗赔行为时有发生,这些道德风险给保险定损理赔工作增加了很大的难度。于是,保险公司为了防止假案错案的发生,要求客户提供的证据时有增加,在理赔工作中也不得不谨小慎微。

那么,车险理赔难的问题究竟该如何解决?

首先,保险公司应高度重视加强和改进理赔服务质量,着力解决同社会公众关系最紧密、感受最直接、利益最明显的车险理赔难问题,通过必要的手段和机制保证理赔服务承诺落到实处。

其次,保险监管部门和行业协会对保险公司的理赔管理和服务体系建设进行必要的规范和约束,督促保险公司认真贯彻执行关于理赔管理和客户服务的监管政策和要求。

再次,保险监管部门和保险行业协会通过建立车险理赔纠纷投诉和调处机制,加强对保险消费者合法权益的保护,加大对损害消费者利益行为的查处力度,严格实行工作责任追究制。把拖赔、惜赔、恶意拒赔等损害消费者利益的行为,作为重点检查内容,对保险公司推诿、敷衍、拖延办理保险消费者投诉事项,造成严重后果的,在处理直接责任人和主管人员的同时,对相关负责人进行问责,将处罚情况定期向社会公布,引导消费者理性选择保险公司。

最后,保监会把保护保险消费者利益放在更加突出的位置,在工作思路上更加突出保护保险消费者利益这个核心,在工作部署上更加突出保护保险消费者利益这个重点,进一步加大监管力度。应当相信,通过保监会、保险行业协会和保险公司的齐抓共管、群策群力,形成工作合力,重点对社会反映最强烈、消费者意见最集中、长期未能得到有效解决的车险理赔难问题进行综合治理,动真格、出重拳,车险理赔难必将成为历史,决不允许重演。

再就业,如何解决脱贫低保户仍长期享受低保的问题


城市低保作为一种临时性的救助制度,每过一段时间,就会有一批生活特别困难的城镇居民被纳入低保范围,而实现了重新就业或收入提高到一定标准,就要退出低保,以实现其自身的流动。

但在现实中,因低保户思想认识的滞后,脱困可能不会主动退保,加之基层监管手段的滞后,对城市低保对象缺乏科学的依据,承担城市低保工作的人员、经费、办公场所及其设备不能适应形势发展的需要等等原因,在一些地方有进多出少的现象。

目前,我国的财力还很有限,社会保障的资金缺口一直很大。这就更加需要提高低保的效率,把有限的低保资金用到最需要的居民身上。因此,建议:

首先,搭建以社区为主的社会保障平台。将低保者的家庭、人口、收入、就业等信息动态管理,从根本上解决“入保、“退保和监督工作中存在的弊病,用信息化、自动化提高工作效率,解决人少事多的问题。

其次,对被保者的经济收入、家庭生活、就业再就业情况进行公布,组织被保者定期参加社区组织的公益活动等。

然后,还应建立用人单位、劳动、工商等部门与居委会、办事处之间的招工、就业再就业信息反馈等。

此外,对法定就业年龄内具有劳动能力,申请、享受城镇低保待遇的人员,均应到户籍所在地街道劳动保障中心进行求职登记,对于无正当理由拒绝接受就业培训、推荐就业的,应取消低保资格。从而促进享受失业保险和城镇居民最低生活保障人员的就业和再就业工作,让更多下岗失业人员重新找到工作岗位。

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