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追问医保相关知识 专家一一解答

2021-04-17
保险相关知识 保险大病相关知识 保险经纪相关知识

对参保人的违规行为如何处理?答:市社保机构应当追回少儿医疗保险基金已支付的医疗费用。问:社会医疗保险的参保人第一次出院与第二次住院期如相隔不到10天的,其医疗卡无法使用,要到参保所属区的医保科开通才可以正常使用。少儿医疗保险是否也存在这种情况?答:少儿医疗保险不存在这种情况,两次住院之间无间隔期限制,少儿医保卡可正常使用。

问:若参保人于2007年9月1日前住院,9月1日后出院的,其住院费用如何报销?答:如果参保人所住医院是市社保局的定点医院,其在9月1日以后发生的住院费用由医院进行记帐;如果9月1日前是在非定点医院住院的,其9月1日以后的住院费用先行现金自付,待出院后按属地就近到市社保分局审核报销。

问:已办理参保手续,在IC卡制作期间,参保人如何看病和报销?答:鉴于少儿医保IC卡集中制作需要较长时间,如果参保人9月份看病时尚未领到医保IC卡,即可凭社保征收部门开具的参保发票或参保回执看病,大病门诊或住院费用先行自付,待出院时到居住辖区的社保分局审核报销。如果参保人9月1日及以后看病时其参保资料尚未录入电脑,则参保人可走“绿色通道”优先办理参保手续,保证参保人及时入院治疗。

问:参保后新生儿的费用都可以报销吗?答:参保后的新生儿只有因病住院或大病门诊治疗的费用才能报销,其它的如护理费等费用不能报销。参加生育医疗保险的,属于生育医疗保险支付范围的费用,向市社保局医疗保险处、各分局医疗保险区科申请报销。

问:少儿参加医保后,普通门诊是否能报销?答:众所周知,对于大部分家庭而言,少儿的门(急)诊费用还是在家庭经济可承受范围之内的,怕的是少儿生大病、重病,医疗费动辄几万元、十几万元甚至几十万元,对大多数家庭而言,都可能导致“因病致贫”或者“因贫废医”。

鉴于部分少儿经常会看门诊,但其家庭一年的医保缴费仅75元,势必要提高缴费标准,这就会增加家庭的经济负担。今后将根据少儿医疗保险的实施情况,进一步完善制度,逐步解决少儿普通门诊的费用问题。

什么大病门诊未将地中海贫血症纳入?答:地中海贫血症是广东地区的高发病,据市红十字会属下的义工组织“地中海贫血服务队”人员介绍,深圳目前登记在册的地中海贫血儿童有80多人。去年在调研、确定门诊大病病种时,曾提出是否将地中海贫血症纳入门诊大病,但深圳医学专家的意见是因其费用较高(一般病情的孩子每月需要近4000元),暂缓纳入。

目前少儿医保办法里的门诊大病与北京、上海等城市的少儿医保门诊大病病种完全一致。鉴于地中海贫血症的门诊费用较高,在少儿医保办法试行一段时间,少儿医保基金有节余的时候,再研究是否将其纳入门诊大病的病种。

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